Le forfait de réorientation ne va pas désengorger les urgences

Un forfait pour permettre aux urgences de renvoyer les patients en ville ? Une incitation financière bien imprudente et inadaptée.

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Sortie by Frédéric BISSON (CC BY 2.0)

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Le forfait de réorientation ne va pas désengorger les urgences

Publié le 5 janvier 2020
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Par Phoebe Ann Moses.

L’idée proposée par Olivier Véran1 en octobre dernier vient d’être adoptée : les urgences percevront un forfait si elles réorientent vers les médecins en ville les patients ne relevant pas de l’urgence.

Comme le rapportait Le Monde en octobre dernier :

« La mesure, qui a été adoptée en commission, mercredi 17 octobre, vise à désengorger les services d’urgences, dont la fréquentation augmente de 2 % à 3 % chaque année depuis quinze ans, pour atteindre aujourd’hui les 23 millions de passages annuels.

Il faut savoir que cette mesure avait déjà été rejetée deux fois par le Sénat. Mais l’Assemblée nationale aura eu le dernier mot, et adopte le « forfait de réorientation ».

Ce forfait pose 3 problèmes.

Problème n°1 : financer le renvoi des patients

La mesure semble curieuse : elle consiste à rémunérer les services d’urgences pour réadresser le patient ne relevant pas de leur service à un médecin en ville.

En échange, le service recevra 60 euros par patient, mais selon Le Figaro, « sans impact sur le niveau de ressources global des urgences ». Est-ce à dire que l’ATU, l’une des subventions que l’État attribue à chaque hôpital assurant des urgences pour chaque passage enregistré, continuera à tomber dans l’escarcelle de l’hôpital ?

Dans certains services, le nombre de patients ne relevant pas de l’urgence devient majoritaire. Les médecins généralistes déjà au bord de la rupture peuvent-ils absorber ce flux ? Rien n’est moins sûr.

Par ailleurs, il faut à l’urgentiste le temps d’examiner le patient pour savoir si oui ou non il doit être réorienté : l’engorgement des urgences va donc rester le même.

La moindre suspicion sur une douleur thoracique ou un mal de tête nécessite un examen. Qui portera la responsabilité d’une douleur à l’oreille renvoyée par les urgences et qui finit en méningite ?

Les patients qui n’ont pas un problème grave sont actuellement déjà examinés par un urgentiste et réadressés à l’extérieur si nécessaire. Nul besoin d’avoir inventé un forfait de financement pour inciter les médecins à agir de manière rationnelle. Ce forfait va rémunérer quelque chose qui se pratique déjà.

Problème n°2 : patient renvoyé, patient mécontent

C’est bien ainsi que certains patients verront la situation : « Ah, vous êtes payé pour me renvoyer » !

Puisque beaucoup viennent pour de la bobologie ou même –ce n’est pas rare– pour un arrêt de travail, leur annoncer qu’ils doivent aller consulter ailleurs risque d’engendrer des situations d’agressivité déjà fréquentes aux urgences.

Un urgentiste n’aura-t-il pas plus vite fait d’obtempérer ? N’aura-t-il pas plus vite fait de signer un arrêt de travail plutôt que de faire un courrier pour adresser le patient « en ville » parce qu’une demande d’arrêt de travail n’est pas un motif urgent ? On peut supposer qu’il faudra une trace écrite qui justifie la ré-orientation. La paperasse administrative restera au mieux la même, au pire sera encore plus importante.

Problème n°3 : ne jamais sanctionner le patient

Et si on sanctionnait plutôt le fautif qui vient par commodité ? Mais on toucherait là au sacro-saint totem de la Sécurité sociale. Pas question de pénaliser les flemmards qui ne veulent pas décrocher leur téléphone pour prendre un rendez-vous chez un médecin généraliste, ni les impatients qui veulent être servis tout de suite.

Car ne nous leurrons pas, on ne parle pas là d’un public fragile ou vulnérable, mais de personnes qui deviennent d’autant plus facilement agressives qu’elles ne sont pas malades et viennent aux urgences « pour aller plus vite ».

La réalité des urgences est très éloignée des fauteuils moelleux de l’Assemblée nationale ou des discours portés par des médecins qui n’en ont plus que le titre et vivent de la politique : on y examine des gens agressifs, qui viennent parce que c’est pratique, et même, figurez-vous, des patients adressés par les généralistes. Et aussi, des vrais malades.

Le problème de l’engorgement des urgences est mal identifié et on va tenter de le résoudre avec un financement inutile.

Regarder la réalité depuis le terrain

Après avoir déclenché une pénurie de médecins, organisé la raréfaction voire la disparition de certaines spécialités, plafonné les honoraires, construit des maisons médicales désespérément vides, organisé un système de soins qui va de mal en pis, l’État prévoit d’ajouter encore une couche d’encadrement et de financement pour résoudre un problème qui a été créé de toutes pièces avec la gratuité. La cause de l’engorgement des urgence n’a pas été encore identifiée par l’État.

La gratuité, le zéro reste à charge ont produit les effets qu’on attend dans un marché : ils augmentent la demande. D’un côté l’État a rendu les soins gratuits et de l’autre il s’inquiète de l’afflux de patients qui viennent pour rien (Marisol Touraine, alertée à l’époque sur la surconsommation prévisible que cela allait entraîner, avait répondu qu’on n’allait « pas aux urgences par désœuvrement ». Apparemment le débordement des urgences prouve le contraire).

Avec une analyse à ce point erronée, que penser de la solution ? La situation découle directement des décisions qui ont été prises antérieurement. Il n’y a plus qu’à faire avec. Et éventuellement, faire un peu d’éducation pour minimiser le recours systématique aux urgences. Mais un forfait pour réorienter les patients ne donnera pas le résultat escompté.

Et tout cela se fait avec vos impôts…

Article publié dans une première version en octobre 2018.

  1. Né en 1980, Olivier Véran est selon sa fiche Wikipedia, neurologue de formation et député depuis 2012.
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  • « Par ailleurs, il faut à l’urgentiste le temps d’examiner le patient pour savoir si oui ou non il doit être réorienté : l’engorgement des urgences va donc rester le même. »
    pas d’accord , les gens utilisent souvent les urgences pour la bonne raison que leur accès est « gratuit »..
    si on fait payer le patient je vous fiche mon billet que l’affluence va baisser, notamment en ce qui concerne la « bobologie » ..il ne viendront pas

    • non je pense c’est la sécu qui paierait… moss suggère que le patient soit sanctionné, c’est à dire qu’il paye…et ça marcherait..
      en fait tout ce qui rapproche le système de la responsabilité l’améliorerait.

      mais bon c’est quoi un service d’urgence …??
      on peut aussi imaginer le risque pris pas un service d’urgence à faire un examen superficiel et renvoyer un patient chez un médecin..qui risque de vous le renvoyer..
      l’idiotie c’est de consulter pour renvoyer vers..une consultation…

      juste une illustration de plus de la « gratuité » ;;

      • Il y a deux jours, l’histoire d’une jeune femme de 20 ans, examinée aux Urgences d’un CHU Parisien, renvoyée chez elle avec vomissements sanglants. Repris en main par le Privé, grâce à l’initiative du taxi qui la ramenait chez elle, pour un ulcère gastrique perforé…

  • quand vous niez qu’une activité de nature économique en est une..c’est quoi les besoins de santé d’une personne?? alors ensuite on voit le grand n’importe quoi…

  • Savez vous que les urgences sont payées a l’acte..si j’en crois un relevé de la sécu ? Donc on va les payer pour ne rien faire……

  • tout est dit ! une seule solution : supprimer la gratuité ( et baisser les cotiz assurance maladie en proportion) on peut rêver…

    • Oui n’oublions pas qu’en meme temps qu’elle stérilise la concurrence, la sécurité sociale solvabilise tout le monde

      • Euh…il y a des CMU qui fument pour 3700 euros par an avec pleins de bijoux en or et le portable à l’époque où c’était cher, les ACS etc…
        Les AT pour lesquels on doit faire le tiers payant pour 23 euros de chiffre d’affaire (7 euros net de frais et d’IR)
        Et bien j’ai quand même eu un patient qui n’avait rien et qui m’a dit « Je ne paye jamais » … Refus de paiement… No comment.

        • Si un patient ne paye pas , il ne reviendra pas.. et sans la secu quelle serait la solvabilité du patient ?

          • @ claude henry de chasne
            Si, si il payent! Mais pour le turf ou le loto, mais pas le médecin puisqu’on leur a dit que ce serait gratuit!
            La France reste un « modèle »: les accouchements entrainent des frais pendant près de 20 ans mais l’avortement est gratuit!
            Y-a-t-il trop de Français en France?
            Ben non, puisque la natalité par femme n’est plus que de 1,88, autant dire que la population française ne se renouvelle pas à l’identique sans l’aide de l’immigration, légale ou pas!
            (Je sens que je vais encore me faire des amis franco-chauvins-« libéraux » lecteurs et commentateurs!)

    • Oui, il n’y a qu’à faire payer un forfait pour la consultation d’urgence, remboursable seulement si c’était justifié.
      Rien que le fait d’avoir quelque chose à payer de suite en decouragera plus d’un.

      • @ la petite bête
        Ben non! Le patient ne peut faire la différence entre un problème sérieux et son angoisse (surtout si il s’est renseigné sur internet!)
        Mais non! Rien n’est « gratuit » dans la vie!
        Le moindre service est à « charge de revanche ».
        Simple question de morale.
        La médecine non plus n’a pas à être gratuite.
        Elle peut être remboursée par la solidarité de la sécu, en partie, mais la part restant à charge pour le « patient » reste, elle, indispensable pour éviter la surconsommation.
        Sinon, la médecine devient un business comme un autre où seule la santé du profit comptera, ce qui est contraire à l’éthique (officielle!) de la profession!
        Soignez-vous « gratuitement* » et vous serez mal traité!
        * : rien n’est jamais vraiment gratuit: vous finirez tôt ou tard par payer bien plus!

  • l’état a rendu les soins gratuits …..ça me fait penser à la fameuse phrase de hollande : « c’est pas cher c’est l’état qui paie « …..les soins gratuits pour les uns sont payés par les autres ; le mot gratuit n’a pas sa place dans notre société , il y a toujours de l’argent pris d’un côté pour le donner de l’autre .

    • il est urgent de responsabiliser le patient d’une manière ou une autre
      le probleme c’est que çà va donc faire baisser la consommation de soins , mécaniquement.
      Et là peut etre que tout le monde ne le voit pas d’un bon oeil?

      • Le problème est sans doute moins la baisse de la consommation de soins que la baisse de la satisfaction de l’électorat envers le système socialiste.

      • @ claude henry de chasne
        Si vous croyez que ça amuse un médecin qui a étudié plus de 8 ans (à 13 ou plus) de faire des faux certificats en risquant son droit d’exercer, c’est franchement stupide!

        • @mikylux

          Bonjour !

          Je ne pense pas que le médecin le fasse pour s’amuser, comme le vous le dite. Néanmoins, il faut reconnaître que certains arrêts maladies sont faits par complaisance, comme ce collègue qui, comme par hasard, a vu ses congés non validés et est en arrêt maladie les 15 jours qui suivent (exemple aléatoire mais tristement réelle). Ou encore, dans un autre genre, ce médecin que vous consultez pour léger rhume et vous propose à la fin de la consultation un arrêt d’une semaine ou demande carrément combien vous voulez de jours d’arrêts.

          Ce type de comportement n’est pas, et heureusement, généralisé mais il existe et il n’est pas bon de faire croire que les médecins sont des purs modèles de vertus.

          • @ Eric
            Je ne l’ai ni dit ni pensé.
            Il y a de vraies urgences qui ont priorité: c’est logique, puis ce qui est moins urgent attend plus. C’est partout pareil. Un(e) soignant(e) peut d’ailleurs « trier » (Trier est le terme militaire consacré) dès l’accueil et annoncer une évaluation approximative du temps d’attente.

        • desolé IL NE DOIT PAS LE FAIRE

    • « le mot gratuit n’a pas sa place dans notre société , il y a toujours de l’argent pris d’un côté pour le donner de l’autre . »
      Très bien de le faire remarquer…

      • c’st implicite , ceci dit pour certains c’est vraiment gratuit, puis qu’ils ont la sécurité sociale sans avoir jamais cotisé

        • @claude henry de chasne
          Vous n’allez décidément pas assez loin dans la remise en cause du socialisme. Ce n’est pas gratuit, c’est une dette qui s’enregistre quelque part et qui érode petit à petit les bases de la société.

  • Par chez nous en limousin, l’idée assez « géniale » est de créer des équipes mobiles d’urgences qui se déplaceraient au domicile des patients et de fermer partiellement ( à 18h ) deux services d’urgence dans deux hôpitaux périphériques pour ne garder qu’un service d’urgence sur le CHU voisin…Bref réinventer un SAMU de la petite urgence…ce qui financièrement coutera un bras et va à l’encontre de l’astreinte médicale qui est souhaitable pour les médecins de « campagne » et des villes ayant eu l’intelligence de se regrouper sur un territoire donné et d’assurer ce service d’astreinte..Quant aux hôpitaux de proximités ..Ils sont déjà bien avancés par ici..Les lettres de non renouvellement de contrat arrivent en novembre pour 200 ASH , secrétaires , brancardiers , cuisiniers et j’en passe..Les titulaires sont ravis et pensent quitter assez vite la « Méduse »…Donc deux hôpitaux fantômes en approche , avec des blocs tout neufs etc etc …Vive la République et vive la France…

    • @ sigmund
      Oui, je vois qu’on ferme des institutions de soins qui existent là où un besoin était réel donc créé! Non! Tout pour les usines des CHU, à parfois plus de 50 km, pour justifier les investissements d’état! C’est la bêtise du pouvoir jacobin qui justifie ses pertes financières des CHU par la fermeture de plus petites unités locales à qui on a préalablement coupé les vivres!
      Sauf que 50 bornes, en ambulance, ça permettra à quelques bouseux de province, de crever pendant le transport, avant d’encombrer la morgue du CHU en salissant les statistiques du CHU! On renvoie les macabés à domicile!
      Mais bon! c’est le choix de la France!

  • Triste exemple de décisions prises par des énarques et des technocrates qui ne gèrent pas en temps utile mais seulement dans l’urgence – c’est le cas de le dire –
    et font n’importe quoi . Cela fait des années que se posent les problèmes liés à la désertification médicale , des années que l’on supprime des services et même des petits hôpitaux , des années donc que les gens n’ont aucune porte à laquelle frapper en cas de problème . Les mêmes qui ont pondu ces textes ne savant pas de quoi ils parlent , n’ont jamais mis les pieds dans un service d’urgence . Eux , les  » puissants  » ont toujours les bons numéros à appeler pour être servis dans l’immédiat . Plaignons les gens qui travaillent à l’accueil des services d’urgence !

    • @ Adio
      L’accueil des urgences n’est en effet, pas une sinécure, surtout le soir et la nuit. Or aucun nouveau patient ne doit payer pour le précédent mal embouché! C’est un service qui a intérêt à être bien organisé et il n’est pas délivré des taches administratives de plus en plus lourdes: la rentabilité doit y être faible et les honoraires sont rarement perçus le jour même, toujours au tarif officiel sécu, sans supplément. Le débit est évidemment intrinsèquement variable avec des coups de feu et des périodes plus calmes: la gestion est donc compliquée et irrégulière. Mais c’est une porte d’entrée importante pour l’activité hospitalière. J’y ai croisé des gens extraordinaires!

  • Au delà de cet aspect « coût » c’est tout de même très stupide : rémunérer le fait de ré-orienter…après consultation obligatoire pour des raisons médico-légales ! Ubu roi !
    Le Dr Veran n’a jamais dû travailler aux urgences.

  • Abrogation du monopole de la sécurité sociale.
    Je crois que ça suffira. Le marché fera le reste pour désengorger les urgences. Et je crains même que les gens soient mieux traités, les vertus de la concurrence.

    • oui , il est de notoriété publique que tout ce qui est géré comme un « service public » finit par ne plus fonctionner quel que soient les montants qu’on injecte dans leurs structures incapables de concevoir la moindre « adaptation » a la demande

      • il y a plusieurs problèmes..
        il est possible de dire qu’un bidule qui doit être fait relève d’une mission de service public…

        mais ensuite rien n’oblige à créer un monstre avec des agents avec un statut spécial etc…

        mais à la base ..c’est quoi la mission de la sécu en vérité …??

        l’idée véritable est que les pauvres puissent se soigner…mais en vérité…m^me là tout le monde n’est pas d’accord… qu’il puisse soigner pour les véritables coups du sort…ok…qu’il puisse se signer quand leur besoin de soin est causé par leur comportement..c’est plus discutable…

        ensuite il faut expliquer à celui qui a un salaire modeste mais paye ses soins pourquoi il se casse le cul..quand il voit une personne par exemple qui ne travaille pas avec un niveau de vie qui se rapproche beaucoup du sien… et l’attitude joue alors un grand rôle..

        On devrait discuter de ce genre de chose..

        • @ jacques lemiere
          Évidemment qu’il n’est pas agréable de voir son salaire amputé des cotisations sociales, tous les mois, mais il est bien réconfortant de savoir qu’en cas de pépin de santé de vous ou d’un des vôtres, la « société » partagera les frais sinon vite impayables.
          C’est le système choisi depuis 1947, en France. Je ne prends pas position: je ne suis pas Français. Des alternatives existent ailleurs. Mais il n’est jamais facile de changer les règles pendant la partie!
          Discuter, c’est bien, décider c’est mieux. Et la France n’est pas un pays libéral!

  • « D’un côté l’État a rendu les soins gratuits et de l’autre il s’inquiète de l’afflux de patients qui viennent pour rien ».
    C’est vrai mais historiquement incomplet. J’ai assisté depuis plusieurs dizaines d’années aux lentes manoeuvres sournoises de la Sécu et des différents ministres de la Santé pour rendre inconfortables, puis insupportables les prises en charge des urgences par les cabinets de ville, telles que pratiquées à l’époque : baisses de la nomenclature des « petits soins chirurgicaux » avant leur extinction, suppression des forfaits « petite chirurgie », interdiction de fait des plâtres, assèchement économique des salles de soins, pressions sur les pompiers pour évacuer les blessés à l’hôpital et lui seul, refus d’agrément des Services d’urgences dans les cliniques privées, même clefs en mains.
    Une cause unique : l’hospitalo-centrisme.
    « Dieu se rit de ceux qui déplorent les maux dont ils sont la cause ». Cet aphorisme de Bossuet décrit parfaitement la situation actuelle des urgences hospitalières.

  • Les médecins qui choisissent une autre voie moins de 15 ans après la fin de leurs études devraient rembourser leurs frais d’études.

    • -1 : Tiens, je n’aurais pas cru qu’Olivier Véran lisait Contrepoints…

    • Les médecins ont déjà largement remboursé les frais de leurs études en travaillant dans les hôpitaux publiques pendant leur externat,
      leur internat et clinicat.
      Vous me direz qu’ils s’agit de périodes de formation mais cette formation est assurée par d’autres médecins qui prennent sur leur temps de travail. Et pendant cette période, ils font des gestes médicaux et assument des fonctions de médecins sans compter leurs heures et en étant payés bcp moins que les médecins titulaires. S’il fallait remplacer tous les externes, internes et chef de clinique-assistants par des médecins titulaires, cela coûterait bcp plus cher.

      • Admettons. Mais puisqu’il y a un numerus clausus, celui qui reçoit la formation pour ne pas exercer ensuite bafoue une obligation morale. Il a éjecté du classement quelqu’un qui aurait, lui, utilisé à bon escient la formation reçue. Donc en toute logique, les externes et les internes devraient être payés à ce que vaut leur travail, qu’importe que ce soit plus cher, et ceux qui au lieu de mettre en pratique leur formation préfèrent la politique ou autre chose devraient prendre en charge la formation d’un médecin qui lui exercera. En tant que citoyen contribuable, je ne paie pas les formations pour que ceux qui les reçoivent fassent autre chose, et je ne trouve pas normal non plus que ceux qui jouent le jeu soient sous-payés au prétexte que eux-aussi devraient rembourser. C’est un échange : je paie pour avoir un médecin bien formé, en contrepartie, ce médecin exerce, au prix du marché, pendant une part significative de sa vie.

        • Leur formation n’est pas perdue. ils ont de très grands écrivains (Boulgakov, le maitre et Marguerite,…), de bons ministres (Cahuzac, meilleur ministre du budget du précédent quinquennat, spécialiste de l’évasion fiscale), de bons énarques (Morelle dans les profondeurs du classement à l’Internet, dans les 25 premiers à l’ENA).

        • Deux points:
          -Le cout de la formation devrait être supporté par l’étudiant, des études payantes pour tous.
          -Le numerus clausus peut être vu comme une offre d’embauche avec formation comprise. Si vous ne prenez pas le job à la fin (et que vous avez payé la partie formation), est ce que votre employeur « perd un employé »? Non, il va juste augmenter le numérus clausus de 1 l’année suivante pour vous compenser. Et encore mieux, il peut prévoir à l’avance combien abandonneront et donc augmenter le nombre le « places ».
          Le numérus clausus ne correspond pas à une ressource, il peut être augmenté arbitrairement. Personnellement je le fixerais à l’infini, mais l’état veut que nous manquions de médecins et que nous soyons mal soignés (oui, il veut car ça lui fait des économies sur la sécu et la retraite).

    • @ MichelO
      Il semble bizarre de voir critiqué un acte de liberté!
      Il en irait de même pour un moindre remboursement des soins pour les buveurs ou les fûmeurs. Pragmatiquement, ces patients risquent de coûter plus cher mais moins longtemps!
      En principe, un médecin n’a pas à juger mais à traiter sur pied d’égalité.

  • Votre article montre une méconnaissance profonde du métier de médecin, généraliste notamment.
    La consultation conventionnée, permettant au médecin de bénéficier d’un complément de retraite payée par la CNAM, est actuellement fixée à 25 €, le déplacement à domicile en journée est de 10 €, ces tarifs sont ridicules, bien sûr plus élevés que ceux d’une infirmière, mais au regard d’un artisan c’est « peanuts ».
    La solution pour un médecin d’augmenter son chiffre d’affaire, et donc son bénéfice est de multiplier les actes, de jour et sans déplacement, pour cela une solution existe: renouveler les traitements de malades chroniques tous les mois, un petit examen, léger, précédé d’un rapide interrogatoire et en dix minutes l’affaire est dans le sac, 25 €, soit 150 € de l’heure brut, ce qui rapporté au tarif du garagiste est tout à fait honnête, rappelons que ce dernier vous facture 60 à 70 € de l’heure brut, et ce sans contrôle sur la durée de l’intervention, quand au déplacement pourquoi s’emmerder à faire celui ci pour 10 € alors que l’électricien va vous facturer 40 € pour la même démarche.
    Cette attitude, que l’on ne retrouve qu’en France, fait que les médecins vous disent je ne prends plus de patients et ils créent donc une pénurie, que vous qualifiez de désert médicaux alors qu’il ne s’agit que d’organisation du temps de travail: un exemple très parlant, prenez un hypertendu traité, il revient tous les mois chez son médecin pour surveiller sa tension et renouveler son traitement, in fine dans l’année ce « malade » aura été voir le médecin douze fois, c’est autant de places prise pour voir un malade aigüe, fibrillation auriculaire, angor etc…aors qu’il aurait été plus simple pour notre brave hypertendu de lui donner quelques conseils, prescrit un appareil de prise de tension, et fait une ordonnance pour un an avec renouvellement automatique tous les mois.
    Conséquence les patients devant cette attitude des médecins, valables quelque soit la spécialité, trouvant porte close se rendent aux urgences; la solution est simple chaque patient arrivant aux urgences présente sa carte de crédit et ensuite est examiné.
    Un médecin généraliste retraité ayant exercé dans de vrais désert médicaux: Niger, Sahara, Madagascar, avant de découvrir la France et ses abus.

    • Au vu de votre introduction, il semble que vous n’avez pas bien lu l’article puisque vous dénoncez la même situation dans les mêmes termes.

    • imaginons la pratique sans la sécurité sociale,avec une pleine responsabilité pour le médecin généraliste, il fixe alors le prix qu’il veut.. il n’y aura plus de déserts médicaux , et beaucoup de médecins a pole emploi

  • Chez moi, en région parisienne, quand on appelle un médecin généraliste la première question est : « est-il votre médecin traitant ? ».
    Dans la négative on vous dira de consulter un autre médecin, ou d’aller aux urgences. Un « léger » effet secondaire du tiers payant généralisé, j’imagine. Comment ça s’organiserait avec ce système ? Ping pong sans fin entre les urgences et les médecins de ville ?

  • le marché de la santé en france est a remettre a plat..
    comme les retraites , la gabegie est la meme

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