Médecine « gratuite » : tiers payant à 100 %

La généralisation du tiers-payant dans le domaine de la santé est un piège politique et une impasse économique.

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Marisol Touraine (Crédits : Philippe Grangeaud-PS, CC BY-NC-ND 2.0)

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Médecine « gratuite » : tiers payant à 100 %

Publié le 23 juillet 2014
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Par Jean-Yves Naudet
Un article de l’Aleps

Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé.
Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé.

« Les Français ne paieront plus chez le médecin. »

La formule est de Marisol Touraine, ministre de la santé, dans Le Monde daté du 20 juin. Milton Friedman avait dénoncé la pseudo-gratuité des services publics : « il n’y a pas de repas gratuit ». Il faut bien que quelqu’un paie. Mais qui, sinon les Français ? Le ministre veut dire qu’elle va généraliser le tiers-payant, brisant ainsi le dernier lien informant le patient du prix de la consultation. Jusque-là, c’était payant, mais remboursé ; désormais, voici que l’on veut réellement donner toutes les apparences de la gratuité aux actes médicaux : on enfonce volontairement les Français dans l’ignorance du vrai coût de la protection sociale. Une ignorance déjà organisée avec le mythe des « cotisations patronales ».

La France championne de la gratuité

Les socialistes adorent ce qui est gratuit : c’est vendeur sur le marché politique, c’est le signe suprême de la générosité sociale. Et voici enfin les services publics accessibles à tous. L’école est gratuite, les universités aussi (les étudiants paient environ 2 à 3 % du coût réel) ; beaucoup de transports publics également ; une partie de la culture est offerte gratuitement au public ; beaucoup de services rendus par les collectivités locales également (combien de conseils généraux fournissent gratuitement des ordinateurs aux collégiens !). La liste est longue : la France est championne de la gratuité.

La santé n’échappe pas à l’apparente gratuité : l’hospitalisation est gratuite, à quelques éléments près (le forfait hospitalier), ainsi que les médicaments (au moins partiellement) avec le système du tiers-payant dans les pharmacies ; les kinés et autres auxiliaires médicaux fonctionnent également largement avec le tiers-payant. Restait la médecine de ville (consultations ou visites). Grâce à Marisol Touraine, cette injustice est réparée.

« Le tiers payant n’est pas contraignant… »

La déclaration du ministre mérite d’être connue en détail. Interrogée par Le Monde sur les freins financiers, qui interdiraient l’accès aux soins pour les personnes sans ressource, elle répond : « être de gauche, c’est s’assurer que tout le monde puisse avoir accès aux soins. Un moyen efficace ? La généralisation du tiers payant. Elle commencera dès 2015 pour les bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé. C’est le tiers payant intégral que nous instaurons, les Français ne paieront plus chez le médecin. Contrairement à ce que j’entends, le tiers payant n’est pas contraignant pour les professionnels et n’incite pas à la consommation de soins. C’est une solution pour ceux qui ne se font pas soigner parce qu’ils ne peuvent avancer les frais ». Curieusement, la ministre ajoute : « mais les soins ne sont pas gratuits », et elle annonce un relevé des dépenses adressé aux patients, même à l’hôpital : « il ne s’agit pas de culpabiliser, mais d’informer ». Cela revient à dire : vous ne payez rien, mais vous auriez dû payer beaucoup. Bizarre, et de quoi responsabiliser les patients et éliminer tous les abus.

Quant aux professionnels, ils ne se sont pas trompés sur la portée de cette innovation : désormais, ils ont à charge de se faire rembourser par les Caisses et mutuelles. Ils sont intégrés malgré eux dans l’administration de la santé, alors que le paiement à l’acte est un des piliers essentiels de la médecine libérale. Les principaux syndicats médicaux ont marqué une vive opposition. Bilan résumé par Le Figaro : « les médecins dénoncent le tiers payant généralisé. Entre déresponsabilisation des patients et dévalorisation symbolique, la fin du paiement à l’acte signe l’étouffement administratif de la médecine libérale ». Avec du travail administratif en plus pour les médecins, une incertitude de paiement s’il y a changement de mutuelle, sans parler des imbroglios venus de patients qui n’ont pas les droits voulus ! Voilà donc se profiler à l’horizon le médecin fonctionnaire, c’est le dernier pas avant le salariat. L’autre argument du ministre est de permettre aux plus démunis d’accéder aux soins. Les médecins interrogés crient à l’imposture car il existe de nombreux dispositifs permettant déjà un accès gratuit aux soins. Ils se sentent même insultés car beaucoup de médecins soignent gratuitement quand une personne est en grande difficulté.

« Le tiers payant n’incite pas à consommer… »

L’argument massue du ministre est que le tiers-payant n’inciterait pas à la consommation de soins. C’est d’autant plus étrange qu’elle indique ensuite qu’au niveau de l’hôpital on va envoyer un relevé des frais d’hospitalisation pour informer ; c’est déjà reconnaître que le prix a une fonction informative. Mais ici on a mieux qu’un faux prix : un prix apparent nul. Tous les médecins savent que cela déresponsabilise le client, avec une multiplication de ceux qui prennent rendez-vous et ne viennent pas. Mais ça va beaucoup plus loin : partout où il y a gratuité apparente, la demande explose. On ne voit pas pourquoi la santé échapperait à cette règle.

On objectera qu’il y a déjà gratuité avec le paiement à l’acte, en secteur 1, puisqu’on est remboursé ; mais ce paiement donne au moins une information, même s’il y a la certitude d’être ultérieurement remboursé ; au moins un début de responsabilisation. C’est le dernier verrou qui saute. Cette question est emblématique du mal français et ce mal, c’est celui du mensonge et de l’irresponsabilité. Mentir sur le coût réel, pour rendre chacun irresponsable et donc totalement assisté et dépendant de l’État providence. La proposition de Marisol Touraine n’est que le dernier épisode de l’histoire de la socialisation de la médecine.

L’anesthésie de l’assuré : 5000 euros par an pour le smicard

« Il n’y a pas de repas gratuit ». La formule de Milton Friedman rappelle qu’il y a toujours quelqu’un qui paie. Dans le domaine caritatif, il y a des donateurs volontaires et ceux qui bénéficient des aides des Restos du cœur ou du Secours catholique savent qu’ils le doivent à la générosité des Français, à la solidarité volontaire. Avec les dépenses publiques et la solidarité sociale obligatoire, celui qui paie est le contribuable ou l’assuré social ; ce n’est pas un choix volontaire, voilà une différence radicale. La différence est sensible aussi avec les systèmes privés de protection sociale et avec l’assurance, car on n‘est pas obligé de s’assurer, chacun sait ce qu’il paie et peut choisir les modalités précises de la couverture. Même avec une assurance obligatoire on peut concevoir le libre choix de l’assureur (comme pour les automobiles).

Dans la protection sociale française gratuite, il y a donc un double effet pervers ; d’une part, on doit s’assurer à un monopole public ; d’autre part, on en ignore le coût réel. Les deux choses sont liées. Il faut que les Français ignorent le coût, afin qu’ils demeurent persuadés que le monopole public est un système idéal, « que le monde entier nous envie ».

Les Français doivent demeurer dans l’ignorance de ce que leur coûte réellement l’assurance maladie et, pour masquer le mensonge, on a prétendu séparer la part dite salariale et la part dite patronale des cotisations de santé. Or, en fait les deux parts sont retenues à la source, déduites de ce que l’on appelle le salaire complet, une réalité mise en évidence par l’ALEPS entre autres. Chaque année, un smicard paie pour sa santé (régime obligatoire) une somme d’environ 5 000 € par an (6 000 avec la CSG), soit l’équivalent de quatre mois de SMIC net. Qu’il coûte une fortune doit donc être caché ; d’où la fiction des cotisations salariales et patronales. Le tiers payant a pour but de parachever l’ignorance des Français en supprimant le dernier élément d’information. Dormez tranquilles, restez ignorants et irresponsables, l’État s’occupe de vous et a tout rendu gratuit !

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  • Excellent article comme toujours.

    Cela me fait penser aux benêts rouges bretons qui veulent leurs routes gratuites… Ne pas payer d’impôts ni taxes, et recevoir moulte subventions pour polluer puis pour dépolluer après.

    L’inconséquence des politiques et surtout l’excès de pouvoir de la haute administration ne tiendront plus très longtemps .

    Que les médecins sortent massivement du secteurs 1… Ou refusent le tiers payants…

    • La comparaison avec les routes bretonnes demande de faire le bilan de ce qui est payé pour les routes, soit environ trois fois le prix, ce qui est effectivement dépensé pour ces routes, soit souvent bien plus en pots de vin qu’en macadam, et de qui décide de comment tout cela se fait. Il y a bien une certaine analogie avec la santé, mais la principale revendication de Bretons est de décider eux-mêmes d’où doivent aller leurs impôts, et la reprise en main de ces circuits de décisions me paraît devoir être encouragée et non vilipendée.

    • Je suis concerné : j’ai prévenu mes patients. Soit j’arrête, soit je n’applique pas, soit je me déconventionne, soit j’émigre…

  • tout ça pour se faire réelire en 2017….

  • Je serai curieux de connaître la réaction des médecins quand ils apprendront qu’ils seront payés à 90 jours fin de « plus tard ».
    Et comme de plus en plus de monde quitte légalement la sécu, ce tiers payant obligatoire ne sera même pas utilisé… (pour info, c’est déjà comme ça dans depuis plusieurs années avec les travailleurs frontaliers et leur assurance santé privée).
    Comment c’est possible ? http://liberte-sociale.eu/
    Si si.

  • La consommation ne va pas augmenter, dit-elle ?

    On a déjà entendu l’argument du « mais ça n’a pas augmenté chez les pharmaciens ou les kiné quand ils ont commencé à faire le tiers-payant ».

    Et pourquoi ? Parce que médicaments comme kiné sont soumis à une PRESCRIPTION MEDICALE délivrée par… heu… ben le médecin.

    Or là, il va réellement y avoir une augmentation du nombre de consultations puisqu’il suffit de prendre RDV, pas besoin de l’aval de quelqu’un…

    Et pour ceux qui ne sont pas convaincus, je suis médecin remplaçant. Dans les cabinets qui font déjà du tiers payant, les consultations sont en général souvent moins justifiées que dans les cabinets où les patients paient… Coïncidence ?

    • Entre 1945 et 1950, les dépenses de santé ont été multipliées par quatre. Les rapports de l’époque sur le moloch communiste tiraient déjà la sonnette d’alarme. 70 ans plus, ça n’a pas changé.

  • Ma grand-mère disait : gratuit cela ne veut rien dire, gratuit cela n’existe pas; gratuit cela signifie « les autres payent pour moi ».

  • Ca n’incite pas à la consommation de soins, dit elle, et pourtant elle ajoute : C’est une solution pour ceux qui ne se font pas soigner parce qu’ils ne peuvent avancer les frais.
    Donc ça incite bien ceux qui, prétendument, ne se feraient pas soigner, à aller le faire.
    *facepalm*

  • Comptes epargne santé NOW!!!Et vouchers pour les plus modestes…

  • Par moment je me demande sincerement si le but inavoué de ce gouvernement n’est pas de  » planter » la France au plus vite .
    Et d’ailleurs pourquoi pas , on nous prête gratos en ce moment . Alors ziva mon gars , on profite ! Et que tout le monde s’amuse , ce sont les générations futures qui régalent, bon ils ne sont pas encore nés les feignants , tant pis pour eux , fallait être là !
    Finalement c’est facile la politique , il faut juste être capable de bien mentir et de s’asseoir sur sa conscience.
    Mais attention les gars , la mort vous sera rude et ne rêvez pas , la vie aussi, c’est fou comme c’est lourd à trimbaler une conscience.

    • Mais c’est… bien sûr!
      Le socialisme se nourrit de ressentiment et, avant tout, envers tout ce qui réussit: le grand nihilisme donc.

  • L’irresponsabilité est le dieu du socialisme.
    Félicitations pour cet article.

  • bonjour,
    1. Ce que dénonce à juste les médecins c’est finalement la complexité administrative de notre système de santé. Finalement la solution serait de le simplifier en mettant en place une couverture à 100% pour tous via une unique caisse de sécurité sociale !
    2. Plusieurs rapports montrent que les plus pauvres (ceux qui bénéficient de la CMU par exemple) subissent des refus de soins de la part de certains médecins (il est vrai surtout des spécialistes et non pas des généralistes). J’ajoute qu’attendre pour soigner que le patient soit en grande difficulté n’est ni efficace médicalement ni efficace économiquement car les soins coûtent souvent plus chers.
    3. J’ai quelques doutes sur vos affirmations selon lesquelles : « Tous les médecins savent que cela déresponsabilise le client » et « partout où il y a gratuité apparente, la demande explose ». En général je me méfie de ces arguments du type « tout le monde sait », en général cela sert à dissimuler le manque de preuves. En quoi la « gratuité » déresponsabiliserait-elle le patient ? On ne va pas chez le médecin comme on va au cinéma ou au restaurant, pour le plaisir mais parce qu’on pense en avoir besoin. Il existe certaines personnes qui ont besoin d’aller voir plusieurs médecins, certes, mais cela relève davantage de la pathologie, à mon sens, ce qui ne peut se traiter par l’économie. Concernant la seconde affirmation, l’erreur vient du fait que vous considérez la santé et les soins comme un bien ou un service comme un autre. Je suis entièrement d’accord, si aller au restau était « gratuit », la demande exploserait ou si les ipad étaient « gratuits » la demande exploserait, mais c’est complètement différent lorsqu’on parle de santé ou de transport. En quoi la « gratuité » des transports ferait-elle augmenter la demande ? Bien entendu, davantage de personnes utiliserait ce mode de déplacement, c’est d’ailleurs ce pourquoi on met en place la gratuité, améliorer l’accès, mais mis de côté cela, en quoi cela engendrerait-il une demande inutile ? Pensez-vous que tout simplement par plaisir les gens prendront le tram, le bus, le métro juste pour prendre le tram, le bus, le métro ? Je suis certain que certains le feront mais de manière ultra-marginale, je mets ma main gauche à couper (jamais la droite).
    4. Rien n’est gratuit ? En fait, il est entièrement possible que cela existe. Le producteur de matière première donne (au sens du don) à celui qui va la transformer qui lui-même donne, etc, jusqu’à celui qui distribue et enfin celui qui consomme. Il aurait mieux valu dire, dans une société capitaliste, rien n’est gratuit. Là, je suis d’accord.
    5. Vous dites « on ignore le coût réel [de la protection sociale]] », c’est faux ! Chacun peut s’informer sur ce que coûte à la société la protection sociale, s’ils ne le font pas tant pis pour eux !

    • Bonjour Inel

      « 1-via une unique caisse de sécurité sociale  »
      Certes cela irait dans le sens de la simplification, mais aussi dans le sens du monopole total. Donc…
      « 2. Plusieurs rapports montrent que les plus pauvres »
      Certes, mais alors quid du secteur 2 puisque le pb est là.
      « 3. J’ai quelques doutes sur vos affirmations selon lesquelles »
      Certes, mais vous n’apportez aucune preuve contraire.
      « 4. Rien n’est gratuit ? »
      Soit on vit dans une société de liberté soit dans une société de pouvoir. Dans une société de pouvoir, on obtient les biens par la contrainte (pouvoir). Dans une société de liberté on peut donner ce dont on est propriétaire.
      « 5. Vous dites « on ignore le coût réel  »
      Admettez que tout est fait pour opacifier les coûts réels.
      « s’ils ne le font pas tant pis pour eux ! »
      No comment…

      Cordialement

      • Bonjour,
        1. Ce que dénonce à juste les médecins c’est finalement la complexité administrative de notre système de santé. Finalement la solution serait de le simplifier en mettant en place une couverture à 100% pour tous via une unique caisse de sécurité sociale !
        2. Plusieurs rapports montrent que les plus pauvres (ceux qui bénéficient de la CMU par exemple) subissent des refus de soins de la part de certains médecins (il est vrai surtout des spécialistes et non pas des généralistes). J’ajoute qu’attendre pour soigner que le patient soit en grande difficulté n’est ni efficace médicalement ni efficace économiquement car les soins coûtent souvent plus chers.
        3. J’ai quelques doutes sur vos affirmations selon lesquelles : « Tous les médecins savent que cela déresponsabilise le client » et « partout où il y a gratuité apparente, la demande explose ». En général je me méfie de ces arguments du type « tout le monde sait », en général cela sert à dissimuler le manque de preuves. En quoi la « gratuité » déresponsabiliserait-elle le patient ? On ne va pas chez le médecin comme on va au cinéma ou au restaurant, pour le plaisir mais parce qu’on pense en avoir besoin. Il existe certaines personnes qui ont besoin d’aller voir plusieurs médecins, certes, mais cela relève davantage de la pathologie, à mon sens, ce qui ne peut se traiter par l’économie. Concernant la seconde affirmation, l’erreur vient du fait que vous considérez la santé et les soins comme un bien ou un service comme un autre. Je suis entièrement d’accord, si aller au restau était « gratuit », la demande exploserait ou si les ipad étaient « gratuits » la demande exploserait, mais c’est complètement différent lorsqu’on parle de santé ou de transport. En quoi la « gratuité » des transports ferait-elle augmenter la demande ? Bien entendu, davantage de personnes utiliserait ce mode de déplacement, c’est d’ailleurs ce pourquoi on met en place la gratuité, améliorer l’accès, mais mis de côté cela, en quoi cela engendrerait-il une demande inutile ? Pensez-vous que tout simplement par plaisir les gens prendront le tram, le bus, le métro juste pour prendre le tram, le bus, le métro ? Je suis certain que certains le feront mais de manière ultra-marginale, je mets ma main gauche à couper (jamais la droite).
        4. Rien n’est gratuit ? En fait, il est entièrement possible que cela existe. Le producteur de matière première donne (au sens du don) à celui qui va la transformer qui lui-même donne, etc, jusqu’à celui qui distribue et enfin celui qui consomme. Il aurait mieux valu dire, dans une société capitaliste, rien n’est gratuit. Là, je suis d’accord.
        5. Vous dites « on ignore le coût réel [de la protection sociale]] », c’est faux ! Chacun peut s’informer sur ce que coûte à la société la protection sociale, s’ils ne le font pas tant pis pour eux !
        Cordialement

  • 1. Ce que dénonce à juste les médecins c’est finalement la complexité administrative de notre système de santé. Finalement la solution serait de le simplifier en mettant en place une couverture à 100% pour tous via une unique caisse de sécurité sociale !
    2. Plusieurs rapports montrent que les plus pauvres (ceux qui bénéficient de la CMU par exemple) subissent des refus de soins de la part de certains médecins (il est vrai surtout des spécialistes et non pas des généralistes). J’ajoute qu’attendre pour soigner que le patient soit en grande difficulté n’est ni efficace médicalement ni efficace économiquement car les soins coûtent souvent plus chers.
    3. J’ai quelques doutes sur vos affirmations selon lesquelles : « Tous les médecins savent que cela déresponsabilise le client » et « partout où il y a gratuité apparente, la demande explose ». En général je me méfie de ces arguments du type « tout le monde sait », en général cela sert à dissimuler le manque de preuves. En quoi la « gratuité » déresponsabiliserait-elle le patient ? On ne va pas chez le médecin comme on va au cinéma ou au restaurant, pour le plaisir mais parce qu’on pense en avoir besoin. Il existe certaines personnes qui ont besoin d’aller voir plusieurs médecins, certes, mais cela relève davantage de la pathologie, à mon sens, ce qui ne peut se traiter par l’économie. Concernant la seconde affirmation, l’erreur vient du fait que vous considérez la santé et les soins comme un bien ou un service comme un autre. Je suis entièrement d’accord, si aller au restau était « gratuit », la demande exploserait ou si les ipad étaient « gratuits » la demande exploserait, mais c’est complètement différent lorsqu’on parle de santé ou de transport. En quoi la « gratuité » des transports ferait-elle augmenter la demande ? Bien entendu, davantage de personnes utiliserait ce mode de déplacement, c’est d’ailleurs ce pourquoi on met en place la gratuité, améliorer l’accès, mais mis de côté cela, en quoi cela engendrerait-il une demande inutile ? Pensez-vous que tout simplement par plaisir les gens prendront le tram, le bus, le métro juste pour prendre le tram, le bus, le métro ? Je suis certain que certains le feront mais de manière ultra-marginale, je mets ma main gauche à couper (jamais la droite).
    4. Rien n’est gratuit ? En fait, il est entièrement possible que cela existe. Le producteur de matière première donne (au sens du don) à celui qui va la transformer qui lui-même donne, etc, jusqu’à celui qui distribue et enfin celui qui consomme. Il aurait mieux valu dire, dans une société capitaliste, rien n’est gratuit. Là, je suis d’accord.
    5. Vous dites « on ignore le coût réel [de la protection sociale]] », c’est faux ! Chacun peut s’informer sur ce que coûte à la société la protection sociale, s’ils ne le font pas tant pis pour eux !
    cordialement

    • Vous radotez mon cher Inel 😀

    • @Inel :

      « rien n’est gratuit » : vous dites que c’est possible (la gratuité) si le producteur fait un don.

      Mais ce n’est pas de la gratuité : dans le cas d’un don, c’est en fait le producteur du bien qui le paye, et non le consommateur du bien !!

      « Un repas gratuit, cela n’existe pas ! »

      Robert Honlein (grand écrivain libertarien), dans « Révolte sur la Lune »

      • Non, le producteur ne paie rien puisque c’est lui qui produit ! Il ne fait pas payer son travail, il y a donc bien gratuité ! Un exemple, un éleveur de poule offre ses oeufs, ils sont bien gratuits ! Le producteur n’a rien payé, le consommateur non plus !

        • Depuis quand peut-on élever des poules gratuitement? Il faut bien les loger, les nourrir, les surveiller, les soigner… tout cela coute des sous!

          • Ne cherchez pas, la plupart des gens réagissent comme Inel, pour ceux la, s’il n’y a pas d’échange en espèces sonnantes et trébuchantes, c’est donc que c’est gratuit. Le même vient vous dire que la gratuité ne conduit pas à l’irresponsabilité, in fine il a raison, puisque la gratuité n’existe pas et que ce n’est qu’une utopie.

        • Inel
          J’ai bcp de mal à discuter avec vous, vous dites il ne fait pas payer sont travail, alors il vit de quoi?

    • « En quoi la « gratuité » déresponsabiliserait-elle le patient » Gratuit ? qu’est ce qui est gratuit ?

  • Excellent article, bien percutant comme on les aime 🙂

  • Mais que faire la presse et les médias occultent et ne relaye pas nous sommes réduit à accepter et se taire
    Bonne journée

  • Les commentaires sont fermés.

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