L’hôpital est un gouffre sans fond mais il peut encore être sauvé

Malgré un budget de plus de 70 milliards par an, les problèmes de recrutement des médecins et de tous les personnels soignants perdurent. L’hôpital absorbe près de 40 % du budget santé pour n’assumer que 25 % des soins.

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L’hôpital est un gouffre sans fond mais il peut encore être sauvé

Publié le 30 mars 2021
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Nos hôpitaux se meurent faute de personnels soignants.

Avec 50 milliards d’euros de déficit en partie cantonnés à la CADES rien ne pourra se faire avec le Ségur de la santé sans une profonde réforme. Son administration les étouffe et empêche les soignants d’exercer leur métier.

Avec 4 % de déficit structurel annuel, injecter de l’argent frais ne règlera rien. Les hôpitaux ne manquent pas de lits car ceux-ci sont fermés faute de soignants. Il y a en effet « toujours plus de barreurs à l’hôpital, les administratifs, et moins de rameurs, les soignants. » Le privé est maintenant menacéOn sait comment cela se passe dans les pays dépourvus de secteur privé : c’est l’allongement sans fin des listes d’attente à l’hôpital et des soins confiés à des officiers de santé.

La formidable réforme de 1958 avec la création des CHU a lancé l’hôpital dans le train du progrès. Depuis, ce train a ralenti car le système est resté figé ; plus grave, il s’est alourdi avec des wagons administratifs ajoutés au fil des nouvelles lois de santé. L’État détruit ce qu’il a créé à force de légiférer à tout-va et de disséminer partout son administration et sa rigidité.

Au Moyen-Âge les Hôtel-Dieu étaient installés en centre-ville. Ils causaient de graves épidémies. Beaucoup ont dû fermer, faute de ne pouvoir être modernisés. De nouveaux hôpitaux ont été construits en périphérie des villes, avec de gros budgets et un endettement souvent à taux toxique impossible à rembourser. Les anciens bâtiments ont été mal valorisés car souvent classés au patrimoine et donc difficiles à transformer.

Les personnels

Malgré un budget de plus de 70 milliards par an, les problèmes de recrutement des médecins et de tous les personnels soignants perdurent. L’hôpital absorbe près de 40 % du budget santé pour n’assumer que 25 % des soins.

Il compte 1 200 000 salariés et 100 000 médecins. 30 % de postes titulaires ne sont pas pourvus et 30 000 médecins ne sont pas diplômés en France. Ils ont pourtant sauvé l’hôpital public de la paralysie lors de la pandémie. L’hôpital dispose de 33 % de personnels technico-administratifs. Ils sont plus nombreux qu’en Allemagne qui en compte 22 %, soit la moitié en plus. Le personnel administratif coûte 5,5 % du budget santé, soit deux à trois fois plus que celui de nos voisins d’Europe du Nord.

Les personnels de direction

Le nombre d’échelons administratifs a augmenté à chaque réforme. Les strates de direction de l’hôpital s’empilent sans s’annuler. La plupart des médecins et infirmières constatent ainsi une augmentation importante de la hiérarchie administrative qui les paralyse et les détourne des soins. Avec la pandémie les médecins ont repris leur pouvoir organisationnel dans l’urgence, les directions restant cloîtrées de peur d’être contaminées.

L’exemple de lAssistante publique-Hôpitaux de Paris

Elle regroupe 39 hôpitaux avec 20 000 lits et compte plus de 100 000 salariés dont 12 500 médecins, 3000 internes et 16 500 infirmières et aides-soignants. Les difficultés de recrutement sont particulièrement marquées comme dans toute l’Île-de-France.

Les strates administratives se sont multipliées, empêchant une réelle revalorisation des salaires.

Aux ARS et aux GHT se superposent :

  • la Direction hospitalière avec parfois plus de 40 directeurs,
  • le Conseil d’administration,
  • le Conseil de surveillance,
  • le Conseil médical d’établissement,
  • la direction technico- administrative,
  • les Pôles et les Services.

Les 12 groupements hospitaliers (GH) sont ramenés à six. Il y a donc un directeur de groupement hospitalier mais il existe toujours un directeur pour chaque hôpital. La réforme conserve 75 départements médicaux universitaires. Comment les chefs de service peuvent-ils assurer leur triple mission de soins, d’enseignement et de recherche avec la surcharge administrative ? Cette situation va encore s’aggraver avec la réforme du troisième cycle qui va détruire ce qui restait de l’internat.

Les salaires des grands directeurs

L’École de Rennes a vu ses vœux exhaussés par Nicolas Sarkozy avec la Loi santé : un seul patron à l’hôpital, le directeur. L’hôpital et ses soignants ont été mis à genoux.

Dans un Centre hospitalier régional le salaire annuel des directeurs généraux peut s’élever jusqu’à 134 000 euros. Lorsqu’on ajoute les indemnités et les primes, soit une vingtaine, la donne change complètement ! Celles-ci sont en moyenne équivalentes à 85 % du traitement indiciaire. Leur salaire peut donc être doublé. Ainsi un décret de 2012 peut leur octroyer une prime annuelle pouvant atteindre chaque année 67 200 euros s’ils acceptent de rester à leur poste plus de cinq ans dans les hôpitaux en difficulté.

Ces dépenses incontrôlées expliquent la pénurie de soignants car eux sont sous-payés faute de budgets. Cette pénurie est également la conséquence de la réforme des 35 heures avec des salaires les plus bas d’Europe. Des dizaines de milliers de postes sont vacants. La situation est encore plus grave à Paris car avec un salaire moyen de 2000 euros mensuels, quelle infirmière pourrait se loger dans la capitale ou sa proche banlieue ?

Pour être rentable un séjour à l’hôpital doit être court. Mieux vaut donc renvoyer au plus vite, et parfois trop vite, le malade chez lui… quitte à le réadmettre quelques jours plus tard, en générant un nouvel acte à nouveau rentable. Les missions de service public, la nécessité de lits disponibles pour faire face à des événements exceptionnels n’ont guère de place dans un tel système, ce qui explique le drame actuel dans nos hôpitaux.

Depuis ces réformes les difficultés se sont accumulées : accroissement des tensions au niveau des urgences, allongement des temps d’attente pour les activités programmées ou non programmées, émiettement et manque de visibilité du système de soins, inégalités géographiques dans la répartition des professionnels de santé.

La Covid est en train d’achever la T2A car l’hôpital ne peut plus faire face sans que ses capacités soient augmentées.

Jean Castex est de retour en tant que Premier ministre avec Nicolas Revel comme directeur de cabinet. Ils avaient déjà été à la manœuvre pour promouvoir le système de santé actuel. Jean Castex a aussi été directeur de cabinet de Xavier Bertrand de 2006 à 2007, également très critiqué, comme la loi HSPT avec les ARS.

En 2010, il remplace Raymond Soubie au poste de conseiller aux affaires sociales puis il est nommé secrétaire général adjoint de l’Élysée. C’est bien le retour du monde d’avant.

Dans ces conditions comment serait-il capable de mener à bien une bonne réforme si près de l’échéance de l’élection présidentielle ?

Les agences de santé et les ARS

Elles sont supposées assurer la coordination de la prévention, des soins et de l’accompagnement. Elles sont loin d’être neutres ! Elles ont été incapables de mettre la main sur le nombre de masques nécessaires pour éviter le confinement et ont privé les cliniques de produits d’anesthésie, ce qui avec les réquisitions les ont paralysées.

À titre d’exemple, la plus importante et la plus obèse est devenue une véritable agence autoritaire. Il s’agit de l’ARS de Île-de-France, divisée en directions et en pôles de compétences.

Aurélien Rousseau, Directeur général de l’Agence, a été nommé en Conseil des ministres. Il est secondé par Nicolas Péju – Directeur général adjoint  – qui anime le réseau des délégations territoriales et pilote la mise en œuvre des projets prioritaires de l’Agence. Pour l’exercice de ses missions, le directeur général s’appuie sur un comité exécutif (ComEx) composé de 10 membres responsables des grandes directions de l’Agence et d’un comité de direction (CoDir), présidé par le directeur général, composé du ComEx, des délégués territoriaux et des 7 pôles métiers.

Autre effet pervers de la T2A : surmortalité de 9 % pour les patients en attentes aux urgences

Faute de personnels et de places, beaucoup de patients passent des heures, voire des nuits entières sur des brancards dans les couloirs. Les lits disponibles existent dans ces monstres hospitaliers mais leur disponibilité n’est pas répertoriée ou bien ils sont fermés faute de personnels.

Au lieu de faire accélérer ces restructurations la pandémie a tout arrêté. Patrick Pelloux réclamait des moyens supplémentaires pour les urgences. À l’inverse, la nièce de Pierre Mauroy, urologue, plaidait avec raison pour des réformes d’envergure afin de  résoudre l’engorgement de ces services.

La situation préoccupante des soins en chirurgie

L’avis du chirurgien est retardé par ce système, et ce d’autant plus que de nombreux urgentistes sont mal formés au diagnostic chirurgical. Ils attendent le sacro-saint  scanner avant d’appeler le chirurgien.

Les médecins sont de plus en plus ulcérés de l’emprise toujours plus grande de l’État sur tout le système. Ce paternalisme administratif est inefficace. Plus grave, la réquisition des cliniques pour faire face à la pandémie va leur interdire pendant plusieurs mois d’opérer les malades de chirurgie lourde et des cancers faute de lits de réanimation disponibles.

Ainsi comme les gosplans soviétiques qui se sont toujours trompés, le numerus clausus et les contraintes sont à l’origine du développement des déserts médicaux et de l’engorgement des services de réanimation.

Bernard Kron est Vice-Président de l’Association des Anciens Internes des Hôpitaux de Paris. Membre de l’Académie Nationale de Chirurgie, il est l’auteur du livre Blouses Blanches colère noire, Éditions Max Milo, paru le 9 mars 2021.

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  • On pourrait commencer par le commencement…

    la santé est un marché.. ou non..? si oui ,laissez faire, si non, expliquez pourquoi on doit prendre des mesures antiéconomiques.

    ou bien où l’etat doit il agir comment et pourquoi..?

    Alors il y a les pauvres qui ne pourraient pas se payer des soins.. mais je croyais qu’on leur donnait des allocations leur permettant de vivre décemment, donc de payer une assurance santé.. non? chèque santé… et basta…

    sinon voila, on accepte la gouvernance de l’etat et on déplore la bureaucratie et les organismes, l’arbitraire..

    ça me fait penser à michel gay sur le nucleaire.. ou des gens discutant une taxe injuste ou des profs désirant un meilleur programme…

    j’en suis incapable si je n’ai pas une idée claire de la mission de service publique..

    • Avant de critiquer -ou commenter-, je conseille à tous de lire l’excellent livre de Bernard Kron. Nous savons tous ici (du moins je l’espère) que les fonctionnaires français sont socialos et incompétents pour la plupart. Mais quand on fini le livre du Dr. Kron, on a deux réactions:
      1. prendre un flingue et liquider les salopards qui ont saboté une santé qui fonctionnait bien par pure idéologie
      2. se prendre une bonne rasade d’un bon vieux Cognac (un produit que la France sait encore faire) pour se consoler de tant de stupidité criminelle (car à la fin, il y a des gens qui meurent).
      Merci Docteur pour un livre salutaire que tout français digne de ce nom devrait avoir lu.

      • non le concept de santé qui « fonctionnait bien « ne me donne pas envie de prendre un flingue mais me donne une migraine.. comprends pas… tout simplement.. admettre l’idée est la source du problème décrit pas la suite!!!

        • Vous ne comprenez pas parce que vous n’avez pas connu cette période, sans doute. La santé marchait par ce qu’on y organisait l’élitisme, avec concours de l’externat et surtout de l’internat. C’est l’idéologie socialo-marxisante des énarques qui a tout foutu par terre.

  • « L’École de Rennes a vu ses vœux exhaussés » : son directeur a-t-il été envoyé à l’auspice ?

  • ENA, ENM, ENS et IUFM même formatage et même résultat. La solution traiter la cause et supprimer ces fossoyeurs car, c’est l’Etat qui tue la France. L’hôpital dont il s’agit c’est le public et son bras armé, l’ARS. Y a t’il un responsable en France ?

    • Comme l’explique très bien Nassim Nicolas Taleb dans « Fooled by Randomness » (traduit sous le titre « Le Hasard Sauvage » en français) dénonce les élites fonctionnariales et académiques. La plupart sont des ronds de cuir, qui nous sont vendus comme hautement intelligents* alors qu’en réalité, ils sont à peine bons à faire un rapport quinze ans après les faits pour nous expliquer ce qu’on aurait du faire. Le passer, le présent et le futur riment entre eux, mais se servir du passé pour prévoir le futur est une aberration sans nom.

      * ce qui est bien entendu faux, intelligence != réussir à l’école (car réussir à l’école == cesser de tout questionner == obéir en bon petit soldat)…alors bien souvent intelligence == questionnement permanent == désobéissance…ce n’est pas pour rien que Winston Churchill avait recruté des fortes têtes pour ses commandos…un fonctionnaire n’aurait jamais eu ni l’idée ni le courage de déguiser un vieux navire américain en navire allemand pour aller le planter dans les portes de la cale sèche des chantiers de St Nazaire après avoir remonté l’estuaire le plus défendu de la côte…un fonctionnaire comme n’importe quel médiocre se serait arrêté à « ça ne marchera jamais » et serait resté paralysé…

    • À l’époque, le type qui a créé l’acro yme IUFM avait touché environ 80 000 €.

  • Supprimons l’hôpital public qui est en état de mort cérébral. Le privé s’occupera des malades moitié moins chère.
    Gardons l’assurance maladie pour la solidarité, tout le monde est pris en charge. Personnellement je suis plus pour faire sauter le monopole de l’assurance.
    PS Gardons qq CHU pour la formation.

    • plus exactement les gens en auront pour leur argent, restera la question des indigentes pas assez riches pour soigner « bien »..

      • Cette question se pose malheureusement déjà…il n’y a qu’a regarder à quel taux sont remboursés les lunettes de vue, pourtant indispensables à nombre de nos concitoyens. A ce sujet, il serait bon qu’on s’inspire de nos voisins anglais chez qui il suffit de se rendre chez un opticien pour ressortir avec une paire de lunette à sa vue sans la moindre prescription…le tout pour un montant dérisoire quelque soient vos revenus ou votre couverture (et non à la tête de la mutuelle qui rembourse)…

        • Les lunettes de vue parlons-en. Il y a en maintenant plus de 10 ans, je m’étais fait faire deux paires de lunettes à Taiwan pour le prix d’une paire en France; cerise sur le gâteau, le temps a prouvé que la qualité des verres et montures à Taïwan était supérieur.

          Cela laisse à réfléchir.

        • Sans compter l’ophtalmologiste à 40 km de distance aller, et ou vous devez être accompagné, sans cela pas de fond d’oeil.
          Alors que dans d’autres pays, les l’ophtalmologistes sont équipés de scanners laser.
          En France, on est encore au moyen-âge, et on en sortira pas.

    • oui enfin « tout le monde est pris en charge » faudrait aussi faire sauter la CMU..marre de payer pour les autres

  • Karl Marx fût un visionnaire lorsqu’il expliqua que tout système sécrète les poisons qui le tuent.
    Or l’on sait bien que c’est la dose (de technocrates) qui fait le poison (gabegie des finances publiques, immobilisme… ).Il devient indispensable de curer la plaie si l’on ne veut un jour devoir la cautériser.

  • L’hôpital est le dernier maillon d’une chaîne de décideurs plus que mediocre. Si une réforme est nécessaire c’est pas dans l’hopital qu’il faut chercher une solution mais en faisant tomber de nombreuses têtes,

  • Effectifs de la fonction publique hospitalière
    1980 : 0,701 millions
    1990 : 0,801
    2000 : 0,930
    2010 : 1,110
    2018 : 1,168
    Les moyens sont là.
    Je n’arrive pas à mettre la main sur les effectifs des cliniques privées.

    • Faut bien s’attacher quelques voix aux elections.

    • Les moyens sont là, et les bons, ils sont où ? Partis à l’étranger, comme dans les autres domaines ?

      • Supprimons 50% des administratifs ( on pourrait les envoyer à l’étranger pour y foutre le bordel non?) et remplaçons les par le même nombre de soignants ( quitte à les importer- les bons- de l’étranger). Ah zut! ces salauds d’étrangers ne vont pas être d’accord! c’est ballot!

        • Il y a 1 énarque qui s’est exporté il y a quelques années. Apparemment, ça n’a pas très bien marché, il est rentré récemment. Ah oui, il était parti au Venezuela pour conseiller Maduro…

  • Le problème vient de l’hypercentralisation des soins autour de l’hopital, au détriment du système de ville libéral (qui à fait de notre système le meilleur du monde à un moment).
    Pourquoi?
    Augmenter le contrôle des décideurs et renforcer leur pouvoir au détriment d’électrons libres difficilement contrôlables par l’état.
    Pourquoi?
    Parcequ’en 1945 les politiques ont décidé, avec les communistes, de monopoliser la santé.
    Les problèmes d’aujourd’hui sont prévisibles depuis 70 ans.

  • finalement c’ est comme à L’ Ed Nat qui en son for intérieur aspire à travailler sans les élèves, l’ hôpital sans les malades…l’ état sans les français….

  • Combien de contrats à durée déterminée( de un à 3 mois ) doit subir une infirmière ( IDE )avant de bénéficier d’un CDI ?
    On sait qu’il faut 3 à 7 ans voir plus avant la stagérisation
    Comment louer sans emploi stable et IMPOSSIBLE d’acheter
    Il ne faut pas s’étonner de cette précarité

    • La question est plutôt pourquoi une bonne infirmière ne peut-elle pas, dans cette situation de pénurie, voir ses qualités et compétences reconnues par un emploi stable là où ça lui convient. Précaire ou pas, la question devrait s’effacer devant efficace ou pas, et une prime à la compétence donner envie à celles qui envisagent la profession.

      • Salaire annuel d’une infirmière anesthésiste aux USA: 120 000 $. 10000 $ par mois. En France, beaucoup, font des nuits complémentaires dans les réanimations du secteur privé.

  • dans le premier graphique de cet article, Charles Gave montre que depuis 2016, rapportée à la population, la mortalité en France est supérieure à cette de Suède…

  • Tout cela est bien beau, concrètement ….que fait on ? qui supprime t on? ce personnel ayant le statut de fonctionnaires .;qu en fait on ? parce que si c’est alléger l ‘ hôpital pour les affecter à rien mais toujours payés… que feront les syndicats selon vous? qui osera changer le statut des fonctionnaires , autoritairement, en décidant que les postes redondants peuvent être supprimés ? n’étant pas spécialiste d u maquis administratif , il est à craindre que l ‘enchevêtrement des compétences a aussi des racines régionales ,départementales ou même d’établissements publics autonomes .Comment les ‘obliger à renoncer à leurs poulains et à s’en séparer.Bref constater l’incroyable gabegie est une chose mais proposer un plan pour dépenser moins sur l’administratif comment faire ? un référendum?

    • En effet je ne vois qu’un référendum pour légitimer cette action… mais depuis celui sur la constitution européenne, ce genre de consultation à rendu les politiques méfiants. Quel con ce peuple quand même!

    • Concrètement c’est exactement comme cela… Aujourd’hui, u administratif incompétent et dont plus aucun service ne veut finit dans un « placard » avec une augmentation et un grade supérieur. On ne vire pas les fonctionnaires.
      Dans mon établissement, il y en a plusieurs bien connus dans ce cas : on essaie un poste (adjoint aux cadres, chargé de mission ou tout autre intitulé fantaisiste) puis lorsque la Direction se rend compte de l’incompétence du sujet, elle le change de service avec une augmentation, etc… On arrive à des personnels de niveau bac ou BTS payés sur des salaires hallucinants.
      La réforme serait de supprimer le statut de fonctionnaire et de passer sur des contractuels (CDD ou CDI), ce qui est mon cas car j’ai refusé la stagiérisation. Mon salaire, je le négocie en fonction de mes résultats, comme lorsque j’étais dans le privé. Et tout le monde est gagnant

  • L’auteur cite Sarkozy comme responsable de cette pagaille, qu’il serait le patron du tonneau des danaïdes. Un directeur pour trois soignants et cinq patients, il en a des casseroles

  • La solution viendra d’elle même lorsque la sécu tombera, parceque le privé ne pourra plus payer et ce sera l’effet domino sur toute la fonction publique et qui paiera la lachetée de ne pas avoir réformé , toujours les mêmes ceux au bas de l’echelle.

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