Crise des urgences : avant l’engorgement (1)

Sortie de médecins “24h/24h” By: Frédéric BISSON - CC BY 2.0

Comment en sommes-nous arrivés à la situation d’aujourd’hui ?

Par Patrick de Casanove.

Cette crise est en pratique celle des services d’accueil des urgences médicales. Cela fait plusieurs mois que ces services, ainsi que les pompiers qui font aussi partie des services d’urgences, sont en conflit avec le gouvernement.

Le problème de base est que les urgences sont engorgées.

L’ordre pas si spontané

En médecine une urgence est un problème pour lequel doit être trouvé une solution rapide. La plus grave est l’urgence vitale qui met en jeu la vie de la personne dans les minutes ou les heures qui suivent. L’engorgement tient au fait que ce service reçoit bien d’autres cas. Il n’en fut pas toujours ainsi.

J’ai commencé mes études de médecine en 1977. Quand j’étais étudiant, puis jeune médecin, n’arrivaient aux urgences que… les urgences ! Étonnant, n’est-ce pas ?

Au CHU de Bordeaux, au service Petits blessés, aux côtés des infirmières et aide- soignants, les urgences étaient assurées par l’externe, puis l’interne, puis le chef de clinique en fonction des compétences nécessaires. Chaque service, par exemple orthopédie, neurochirurgie, envoyait ses médecins. À l’Hôpital des Enfants, les services étaient ceux de médecine pédiatrique ou chirurgie pédiatrique. Il faut reconnaître que, s’il y avait du travail, nous n’étions pas débordés et nous pouvions faire face sans difficultés autre que de manger en retard, voire de sauter le repas.

La spécialité de médecin urgentiste n’existait pas. Il y avait : la capacité d’aide médicale urgente (CAMU 1986-98), la capacité de médecine d’urgence (CMU depuis 1998), puis le DESC de médecine d’urgence (depuis 2004 et pendant encore 3-4 ans pour les générations d’internes d’avant 2017).

La médecine d’urgence est devenue officiellement une spécialité médicale à part entière le 13 novembre 2015 avec la publication de l’arrêté qui a créé le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine d’urgence. C’est l’année 2017 qui verra la première génération d’internes qui choisiront d’emblée la médecine d’urgence à l’examen classant national (ECN).

Auparavant, les médecins généralistes étaient fréquemment sollicités pour les urgences. Selon l’endroit, nous étions appelés pour des accidents de voiture, de tracteur, de machine, des chutes de toit, d’escabeau ou d’échelle, des accidents domestiques, des plaies et traumatismes divers, entorses graves et fractures etc.

Nous prenions aussi en charge des syndromes coronariens aigus, des œdèmes aigus du poumon, des accidents vasculaires cérébraux, des crises d’asthme sévères, des douleurs abdominales aiguës, des pertes de connaissance, des troubles graves du comportement etc.

Des urgences peu fréquentées

Les patients étaient très rarement adresssés aux urgences. Seulement ceux que nous ne pouvions prendre en charge à domicile.

Il faut avoir conscience qu’alors, la Sécurité sociale remboursait les maigres frais de déplacement qu’elle autorisait au médecin, même si l’état de santé du patient aurait pu lui permettre de se déplacer jusqu’au cabinet médical. La conséquence était qu’à l’époque, en milieu rural et semi-rural, nous faisions beaucoup de visites. Très souvent un déplacement permettait de prendre en charge plusieurs personnes ; en termes de nomenclature, donc comptable, cela signifiait une visite et x consultations, donc un seul déplacement facturé.

Chaque médecin s’organisait pour être facilement joignable. Par exemple en donnant le planning de ses visites incluant les heures prévues. Il suffisait à la personne en charge de recevoir les appels des patients de téléphoner au domicile de la personne visitée pour joindre le médecin. Pour ceux qui s’en souviennent, c’était l’époque de la CB. Certains médecins avaient opté pour un système de radio-communication privé, composé d’une base et d’un mobile par médecin ; une CB personnelle en quelque sorte pour laquelle il fallait acquérir une licence spécifique.

Le grand nombre de visites avait un avantage pour la prise en charge des urgences : nous étions très mobiles donc très réactifs. Nous pouvions interrompre à tout moment notre tournée pour nous rendre auprès d’une personne nécessitant une intervention rapide.

Les patients programmés dans cette tournée ne se plaignaient quasiment jamais du retard du médecin. Même s’ils connaissaient l’heure habituelle de son passage ils ne l’attendaient pas vraiment. Ils vaquaient à leurs occupations et savaient que le docteur pouvait être retardé par une urgence. Ils lui étaient souvent reconnaissants de passer, bien qu’il ait beaucoup de travail. Ils savaient que la prochaine fois ce serait peut-être eux qui auraient besoin d’une intervention urgente et qu’il serait là. Cela créait des liens de confiance.

Comme pour beaucoup de médecins, mes consultations étaient alors sans rendez-vous. Chacun passait dans l’ordre d’arrivée et attendait patiemment. Il était facile d’intercaler une urgence, de quitter le cabinet médical en cas de nécessité.

La nuit, les week-ends et les jours fériés, les médecins du secteur avaient créé une association pour organiser les gardes et des séances de formation médicale continue indépendantes des laboratoires pharmaceutiques. Grâce à ce système il y avait un médecin de garde pour un secteur d’environ 22 000 habitants. Le journal local publiait le nom et le numéro du médecin de garde. Ces renseignements étaient aussi sur les répondeurs, affichés sur les pharmacies, les gendarmes les connaissaient.

La population était parfaitement rodée. Les gardes étaient chargées. Une petite garde comprenait une soixantaine d’actes, une grosse garde dépassait les cent. Il s’agissait essentiellement de visites à domicile. Les pathologies comprenaient quelques urgences vitales et beaucoup de pathologies aiguës ne mettant pas en jeu le pronostic vital. Beaucoup de personnes avec des traumatismes liés aux activités sportives du week-end attendaient le lundi matin pour consulter.

Des spécialistes facilement joignables

Il était beaucoup plus facile qu’aujourd’hui de joindre par exemple un chirurgien, un cardiologue et de lui adresser directement le patient sans passer par les urgences, qui d’ailleurs n’existaient qu’à l’hôpital. Le spécialiste le prenait aussitôt en charge à son arrivée.

L’inexistence d’un médecin traitant déclaré à la Sécurité sociale rendait les médecins très accessibles. Les patients savaient parfaitement qui était leur médecin traitant, ou lequel ils choisiraient en cas de besoin. Ils savaient aussi qu’aucun médecin ne refuserait, sauf s’il ne pouvait vraiment faire autrement, de les prendre en consultation. En cas d’impossibilité il était facile de trouver un confrère ayant une petite place disponible. Il arrivait que le médecin momentanément surchargé appelle lui même son confrère.

Ces années là, bien que les problèmes de la Sécu aient surgi dès sa création,

« Remarquons en passant qu’en 1952 […] Antoine Pinay […] avait déclaré qu’étant donné les grandes difficultés de la France, il avait préparé les textes d’une réforme de la Sécurité sociale […]. Il reste que face à l’augmentation – continue depuis l’origine – des « dépenses de maladie », le ministre des Affaires sociales de l’époque, M. Gazier, doit dès 1957 préparer un projet pour soi-disant les « maîtriser ».

Il n’y avait encore que très peu de contraintes, hors l’art médical proprement dit. Mais cela commençait à changer. La tâche était lourde, les responsabilités importantes, mais le plaisir de soigner était prédominant. Les conditions de travail étaient agréables, le travail administratif réduit au minimum. La Sécu ne se mêlait quasiment jamais de notre travail. La qualité des relations humaines créées dans ce contexte de travail était extraordinaire.

Comment en sommes-nous arrivés à la situation d’aujourd’hui ?

À suivre…

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