Mystère à l’hôpital : où va l’argent ?

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L’hôpital français n’est pas confronté à un problème de « manque de moyens » mais à une très mauvaise allocation de moyens plutôt abondants.

Par Nathalie MP Meyer.

La crise de notre système de santé publique n’a pas attendu le coronavirus pour se manifester. Début janvier, alors que la pandémie n’était pas encore vraiment entrée dans nos vies, plus de 1000 médecins hospitaliers étouffés par les contraintes administratives qui pèsent sur eux ont menacé de démissionner. Juste avant, c’était la crise des urgences. Juste avant, c’était les déserts médicaux. Juste avant, c’était les grèves du personnel infirmier. Juste avant, c’était les pénuries de médicaments. Etc.

Les faiblesses de l’hôpital français

Mais le Covid-19 a incontestablement jeté une lumière plus crue sur les faiblesses de nos hôpitaux, sur leur sous-équipement en matière de respirateurs, de masques, de blouses protectrices et sur le manque de lits en réanimation notamment, alors que les personnels de santé se sont retrouvés en première ligne pour faire reculer l’épidémie. Comble de la petite blessure d’orgueil, il a même fallu se résoudre à transférer des malades en Allemagne, cet horrible pays de l’ultra-libéralisme ultra-déshumanisé…

Le malaise est évident. Quant aux réponses possibles, elles sont généralement peu créatives, car elles consistent surtout, à l’instar des 1000 médecins cités plus haut, à demander « plus de moyens » – c’est-à-dire, si l’on y réfléchit, à étatiser encore un peu plus quelque chose qui croule et s’écroule déjà sous la bureaucratie :

L’hôpital doit être réformé, mais il n’y a pas de grande réforme possible sans moyens.

Une revendication entendue cinq sur cinq par Emmanuel Macron. En visite vendredi 15 mai dernier à l’hôpital parisien de la Pitié-Salpêtrière sous la pression d’une possible journée de mobilisation de l’hôpital public en juin à l’initiative de la CGT et de l’Association des médecins urgentistes de France (Amuf), il a annoncé la tenue prochaine d’un « Ségur » de notre système de santé, du nom de l’avenue qui abrite le ministère de la Santé. Autrement dit, une grande concertation type Grenelle  (adresse de plusieurs ministères) sur les salaires des personnels soignants et sur les moyens de l’hôpital public.

Les pistes de réformes…

Aussitôt dit par le Président, aussitôt mis à l’agenda par le ministre concerné. Dans le JDD de ce week-end, le ministre de la Santé Olivier Véran fixait le 25 mai prochain comme première date pour réunir les syndicats et autres collectifs de l’hôpital et il donnait un avant-goût des pistes de réforme :

Le Président a été très clair : nous allons augmenter les rémunérations, travailler sur un plan d’investissement ambitieux et enclencher une transformation profonde de tout ce qui ne tire pas l’hôpital vers le haut.

Sachant qu’à l’automne dernier, époque où madame Agnès Buzyn était ministre de la Santé, l’hôpital public avait déjà été l’objet d’un grand plan d’urgence de 1,5 milliard d’euros sur trois ans (2020-2022) incluant des primes pour les soignants, tout ceci venant en plus de son budget habituel. Mais aujourd’hui, il s’agit d’aller plus loin en travaillant directement sur les salaires et en introduisant un peu de souplesse dans l’organisation du travail sans remettre fondamentalement en cause les 35 heures.

Or les chiffres dont on dispose depuis que l’OCDE a publié en fin d’année dernière son Panorama de la santé 2019 montrent que la France se situe dans les pays de tête pour les dépenses de santé rapportées au PIB. Avec 11,2 % en 2018, elle est à égalité avec l’Allemagne et n’est devancée que par la Suisse et les États-Unis :

Il est vrai que le PIB par habitant étant plus élevé en Allemagne qu’en France, les dépenses de santé par habitant le sont également. Et se pose donc déjà la question assez fondamentale de savoir pourquoi notre pays est ainsi à la traîne en matière de création de richesse…

Mais il n’empêche qu’à ce niveau de dépenses pratiquement inégalé, la France devrait être capable d’affronter tout événement sanitaire imprévu et/ou inédit sinon brillamment du moins mieux qu’elle ne l’a fait avec le Covid-19. Elle devrait être le pays qui accueille les malades des pays moins bien pourvus en cas de coup dur, bref, elle devrait être le paradis de la santé pour ses soignants comme pour ses patients. Or ce n’est pas le cas. Bizarre autant qu’étrange, non ?

Où va l’argent ?

C’est là que l’on repense à la célèbre question de la célèbre Jacline Mouraud qui a en quelque sorte donné le coup d’envoi de la colère des Gilets jaunes en novembre 2018 :

Mais qu’est-ce que vous faites du pognon ?

Le pognon de nos impôts et le pognon de nos cotisations sociales, voulait-elle dire – ce pognon qui finit par représenter chez nous 45 à 46 % du PIB suivant les années et qui nous place lui aussi en tête des pays du monde développé. Ce à quoi le ministre des Comptes publics Gérald Darmanin répondait :

On paie des professeurs, on paie des hôpitaux, on paie de la sécurité.

On paie des hôpitaux, oui, mais à l’analyse des chiffres de l’OCDE, il s’avère cependant que la France paie plutôt mal ses soignants en dépit des sommes élevées qu’elle consacre à la santé. Par rapport à la rémunération moyenne en vigueur dans le pays, les infirmiers hospitaliers perçoivent seulement 0,9 en France quand leurs collègues allemands touchent 1,11.

On paie des hôpitaux, oui, mais il s’avère également que le nombre de lits d’hôpital pour 1000 habitants n’est que de 6 en France, ce qui n’est d’ailleurs pas si mal au niveau de l’OCDE, contre 8 en Allemagne, ainsi qu’on peut le constater sur les graphiques ci-dessous, extraits du rapport de l’OCDE sur la santé (cliquer pour agrandir) :

   

De la même façon, on constate que la France ne dispose que de 3,2 médecins pour 1000 habitants quand l’Allemagne en compte 4,3 et que la moyenne de l’Union européenne se situe à 3,6.

Du côté des personnels infirmiers, avec un ratio de 10,5 pour 1000 habitants, la France fait mieux que les 8,5 infirmiers de la moyenne européenne mais elle reste en dessous des 12,9 infirmiers allemands.

J’ai récapitulé ces différents points de notre monopole de la santé dans tableau ci-dessous :

Données de notre système public de santé et comparaison avec l’Allemagne
Sources : Rapport OCDE 2019, décliné par pays par l’UE (FranceAllemagne)

France Allemagne Moy. UE
Nombre d’habitants (millions, 2019) 67,0 83,0
PIB Fr All  (milliards d’euros, est. 2019) 2 420,0 3 436,0
PIB/hbt  (euros courants, est. 2019) 36 100 41 400
Dépenses publiques (% du PIB, 2018) 56,0 % 44,6 %
Dépenses de santé (% du PIB, 2018) 11,2 % 11,2 %
Dépenses santé / habitant (euro PPA, 2017) 3 626 4 300 2 884
Nombre de médecins (‰ habitants, 2017) 3,2 4,3 3,6
Nombre d’infirmiers (‰ habitants, 2017) 10,5 12,9 8,5
Rémunération des infirmiers hospitaliers
par rapport au salaire moyen du pays
0,9 1,1
Nbre de lits d’hôpital (‰ habitants, 2017) 6 8 5

Selon un autre rapport de l’OCDE, le taux de personnel hospitalier autre que médical ou paramédical (administratif, cuisine, jardin…) se montait à 33,7 % en France en 2017 contre 25,5% en Allemagne.

Il ressort de tous ces éléments que le système de santé français que le monde entier nous envie n’est pas confronté à un problème de « manque de moyens » mais à une très mauvaise allocation pour ne pas dire une belle gabegie de moyens plutôt abondants en raison d’un excès de bureaucratie et un manque d’efficience dans l’organisation et l’utilisation des ressources. Le système du tiers-payant ajoute à la surcharge sans objet des services.

Les revendications salariales des personnels soignants ainsi que les besoins d’investissement dans certains domaines directement liés à la santé apparaissent donc comme parfaitement justifiés, mais en toute rigueur, ils devraient s’accompagner d’une réorganisation en profondeur du système ainsi que de coupes budgétaires importantes dans tout ce qui ne contribue par directement aux actes médicaux.

Mais en réalité, sans l’effet de la concurrence qui agit comme un stimulant et qui fait réfléchir à l’utilisation judicieuse des ressources, tout système entièrement placé sous la tutelle d’une administration qui agit en monopole finit par détruire la motivation et l’esprit de responsabilité des acteurs et engloutit des montagnes de ressources financières sans jamais délivrer des résultats en rapport.

Le meilleur remède de notre système de santé serait de faire sauter le monopole de la Sécurité sociale (exactement comme le meilleur remède de notre système éducatif serait de faire sauter le monopole de l’Éducation nationale), mais les plans d’Emmanuel Macron relayés par Olivier Véran ainsi que les demandes syndicales poussent à la hausse des moyens sans véritable réforme du système en profondeur. Ça promet.

Sur le web

  1. Précision du 19 mai 2020 : la comparaison porte sur le niveau de rémunération des infirmiers hospitaliers par rapport à la rémunération moyenne à temps plein en vigueur dans chaque pays, tous secteurs confondus : en France, la rémunération moyenne des infirmiers hospitaliers vaut 0,9 fois la rémunération moyenne de tous les travailleurs français, tandis qu’en Allemagne, la rémunération moyenne des infirmiers hospitaliers vaut 1,1 fois la rémunération moyenne de tous les travailleurs allemands. Cela veut dire que dans leur échelle de rémunération, les Allemands valorisent plus le travail des infirmiers hospitaliers que nous le faisons en France.
    Précision supplémentaire : dans un second tableau, en rémunération moyenne brute annuelle temps plein des infirmiers hospitaliers en USD à parité de pouvoir d’achat en 2017, l’OCDE donne 53 600 pour l’Allemagne et 42 400 pour la France, soit 26 % de plus en Allemagne pour un temps de travail légal de 14 % de plus (40/35).
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