Assurance maladie : comment allons-nous rembourser la dette ?

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Comment rembourser la dette de l’assurance maladie ? Que faire si la prochaine pandémie se déclenche avant le remboursement de cette dette ?

Par Thierry Foucart.

L’épidémie de Covid-19 a été l’occasion de nous féliciter de l’existence de l’assurance maladie : en France, tout le monde a été soigné, a bénéficié de soins très onéreux lorsqu’il le fallait (sauf peut-être les personnes en EPHAD), la pandémie a été maîtrisée : l’assurance maladie est chère à nos cœurs. Mais elle a été aussi chère à notre portefeuille !

La pandémie a fait exploser la dette de la Sécurité sociale et en repousse la disparition aux calendes grecques. Que fera-t-on si la prochaine pandémie se déclenche avant le remboursement de la dette ? Cette inquiétude rend inéluctable la hausse de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) ou la création d’un impôt sur le revenu ou le patrimoine, mais fait apparaître aussi la nécessité d’une prévoyance santé collective actuellement inexistante. 

Deux questions initiales à propos de l’assurance maladie

Deux questions se posent maintenant : 

  • Comment rembourser la dette de l’assurance maladie ?
  • Peut-on éviter ce genre de situation dans l’avenir ?

La première question ne remet pas en cause les fondements de l’assurance maladie, mais la pandémie a montré les limites du système actuel endetté depuis des années : mauvaises conditions de travail du personnel, manque d’effectifs de soignants, insuffisance des équipements médicaux, administration pléthorique.

Au coût financier s’ajoute le coût humain infligé à tous les personnels soignants qui n’ont compté ni leur temps ni leurs efforts pour faire face à la pénurie de matériel médical, à l’inflation du nombre de malades et aux difficultés de transport. 

Partant de ces difficultés et de leurs causes, la réponse à la seconde question consiste à concevoir un système de protection sociale plus efficace, plus prévoyant, et moins onéreux. Sa nécessité est devenue d’autant plus criante que cette pandémie n’est pas la dernière.

Son objectif est imposé : mieux soigner à moindre coût en préservant l’avenir. C’est une promesse déjà connue, à laquelle la réponse a été jusqu’à présent la réduction des budgets, la persistance du déficit, le contrôle administratif des soins et la hausse des cotisations et taxes. Quasiment tout a été essayé, sauf une réforme structurelle de l’assurance maladie, mais la promesse n’a jamais pu être tenue.

La conséquence est claire : on ne parviendra pas à rétablir un système de santé efficace et en équilibre sans modifier cette structure. Une proposition fréquemment émise consiste à revenir au système mis en place par le Conseil national de la résistance.

Sa conception, adossant la solidarité à un régime assurantiel, était intelligente, mais l’incapacité des partenaires sociaux à trouver un accord sur le montant et la répartition des cotisations employeurs et salariés a obligé l’État à prendre en charge en charge la gestion de l’assurance maladie. Revenir à ce système paritaire serait recréer les conditions qui ont abouti aux difficultés actuelles. 

Les causes de l’échec 

L’erreur fondamentale initiale a été de rendre obligatoire l’assurance maladie de la sécurité sociale, ce qui a permis aux partenaires sociaux de privilégier leurs intérêts au détriment de ceux des assurés, et obligé finalement l’État à prendre en mains la gestion du système.

Ce monopole public était supposé diminuer les coûts par le nombre élevé d’assurés, l’absence de profit et de frais de commercialisation ; le même argument a été avancé en 2014 pour justifier l’obligation faite aux salariés du secteur privé de souscrire une complémentaire santé.

Il est invalidé par l’existence des complémentaires santé « communales », qui font baisser les cotisations d’environ 30 % sans aucune obligation de souscription ni aide financière. 

Le constat d’échec est sans appel, et d’ailleurs on ne voit pas pourquoi un monopole public serait efficace alors qu’un monopole privé, en principe interdit par l’Union européenne, ne l’est pas.

Imagine-t-on une complémentaire santé unique et obligatoire ? Le téléphone sous la coupe de France Télécom, le retour de l’ORTF, comme jadis ?

La seule différence entre monopoles publics et privés réside dans la nature de la conséquence : dysfonctionnements, frais de gestion élevés et déficit récurrent dans les premiers, au détriment des usagers et des contribuables, cherté des produits et absence de choix pour les clients dans les seconds. 

L’objectif de l’assurance maladie est incontournable : garantir à tout le monde l’accès à des soins de qualité, indépendamment des situations financières de chacun. C’est à partir de cet objectif qu’il faut construire un système de santé garantissant l’efficacité au plan médical pour tous et en équilibre financier.

Ce dernier point n’est pas secondaire : il est indispensable que les citoyens soient informés du coût de la santé pour qu’ils maîtrisent leurs dépenses et qu’ils acceptent de rembourser la dette, et pour préserver l’avenir. C’est l’inverse de la situation actuelle. 

Il comporte aussi la prise en charge par la collectivité des personnes incapables de souscrire une assurance, pour des raisons diverses, financières, de santé, d’exclusion, de chômage… Cette protection existe déjà : c’est la protection universelle médicale qui a remplacé la couverture maladie universelle en 2016.

Une nouvelle structure du système de santé

Les gouvernements successifs ont tous eu comme objectifs l’équilibre financier et le remboursement de la dette sociale. Ils ont privilégié la création de taxes supplémentaires, les hausses des taux, l’encadrement administratif et financier de l’activité médicale. On peut procéder différemment.

De la même façon que le marché impose aux entreprises de limiter les frais de fonctionnement, d’augmenter la productivité et d’innover, il faut créer un environnement garantissant le respect des objectifs et imposant la recherche d’une meilleure rentabilité, d’une meilleure efficacité.

Ce ne sont pas les dépenses de santé qu’il faut limiter, mais les frais de gestion et les prix de revient qu’il faut réduire. Cette démarche est l’inverse de celle que tous les gouvernements ont suivie jusqu’à présent.

Elle comporte neuf points. 

Suppression du monopole de l’assurance maladie de la sécurité sociale

La suppression du monopole ne signifie pas celle de l’assurance maladie de la Sécurité sociale. On peut simplement mettre cette dernière en concurrence avec d’autres institutions de santé, privées ou mutuelles, françaises ou étrangères, de façon que les convictions et les choix de chacun puissent être satisfaits, et que les institutions soient obligées de limiter leur frais de gestion, de rentabiliser les investissements, de rechercher la productivité.

Il s’agit d’étendre à l’assurance maladie la diversité proposée par les complémentaires santé : assurances privées, mutuelles, institutions de prévoyance, etc.

Le régime obligatoire

Il est difficile d’échapper à l’obligation de s’assurer. Ne pas s’assurer est une erreur évidente, le coût de certains traitements étant beaucoup trop élevé pour être assumé individuellement. Par contre, il est possible de limiter cette obligation aux soins coûteux et vitaux : pourquoi imposer aux citoyens une assurance remboursant une paire de lunettes de cent euros que l’on ne choisit pas alors qu’on peut acheter celle que l’on a choisie ?

La finalité de l’assurance, c’est de se substituer à l’assuré dans les cas où il n’a pas les moyens suffisants pour faire face à une dépense indispensable et imprévue. Le régime obligatoire doit donc être limité à la couverture d’un panier de soins indispensables et coûteux. Chaque institution peut proposer d’autres garanties complémentaires.

Réciproquement à cette obligation, une institution de santé ne peut exclure un de ses assurés, mais chacun est libre de changer d’assurance ou de mutuelle.

La protection universelle médicale 

La finalité de l’assurance et la nature médicale des dépenses justifient la protection universelle médicale destinée aux personnes sans ressources. La solidarité doit jouer pour leur permettre de bénéficier des soins indispensables. La protection universelle doit être plus étendue que le régime obligatoire puisque les personnes concernées sont sans ressources : leur permettre d’avoir des lunettes à cent euros est nécessaire parce qu’elle compense leur impossibilité de les financer et qu’il leur est bien difficile de vivre sans.

Toutes les institutions doivent assurer cette solidarité, et offrir un contrat de base prévoyant la couverture de soins figurant dans un panier identique pour toutes, incluant ceux du régime obligatoire,  et pour une même cotisation. La perte d’autonomie pourrait en faire partie.

Le financement

Chaque institution est libre de fixer les garanties couvertes par contrat et le montant des cotisations associées. La CSG sur les revenus du patrimoine est supprimée, faisant disparaître la quasi proportionnalité de la cotisation au revenu total comme c’est le cas actuellement. La plupart des mutuelles fixent les cotisations proportionnellement aux salaires, les complémentaires privées en fonction de l’âge.  On peut imaginer d’autres modes de financement, avec un salaire plafond comme dans le modèle du CNR par exemple.

Le financement de la protection universelle médicale est assuré par un prélèvement social sur l’ensemble des revenus. Ces cotisations sont systématiquement récupérables à la succession, et il y aurait un abandon de créance en cas d’actif successoral insuffisant. Les descendants en ligne directe seraient libérés de toute obligation.

L’équilibre financier 

L’équilibre financier de toutes les institutions est indispensable à la prévoyance. Il s’agit aussi d’éviter la multiplication de taxes, de prélèvements, qui cachent le coût réel de la santé et faussent le jugement des individus.

La gratuité apparente des soins exerce un effet paradoxal : elle leur enlève de de l’efficacité thérapeutique, comme le montre a contrario la réalité des effets des placebos, suscite l’ignorance du coût de la santé et incite à la consommation. Évidemment, il faut prévoir des dérogations. 

L’équilibre financier de la protection universelle peut être obtenu par un réajustement annuel du prélèvement social qui la finance, garantissant ainsi son équilibre financier.

Les associations 

On a assisté ces derniers temps à des conflits concernant la procréation médicalement assistée et la gestation pour autrui. Jadis, c’était l’interruption de grossesse qui était contestée. Ces conflits sont justifiés : les libertés et les convictions individuelles doivent être respectées. On ne peut obliger des personnes à participer financièrement à des actes individuels qu’elles réprouvent moralement et qui, d’ailleurs, ne sont pas des soins, ni les interdire si la morale publique ne les réprouve pas.

La solution consiste à faire financer les actes suscitant une polémique par des associations recueillant des fonds de donateurs privés.

Le système hospitalier

Le système hospitalier est actuellement public et privé. Il n’y a aucun intérêt à privatiser le secteur public s’il est soumis aux mêmes règles que le secteur privé, ni à nationaliser ce dernier. L’émulation entre les deux secteurs est nécessaire, mais la tutelle exercée de facto par le public sur le privé doit disparaître. L’autonomie financière de chaque établissement est nécessaire pour qu’il soit en équilibre financier. Les normes imposées par l’État doivent être limitées à la nature médicale des actes et indépendantes de leur coût.

C’est par des conventions entre les différentes institutions de santé et les établissements hospitaliers que le coût des soins, interventions et séjours hospitaliers peut être fixé. 

La santé publique

On peut définir la santé publique de la façon suivante : tout acte médical et de prévention nécessitant l’intervention de la loi relève de la santé publique, et est de la responsabilité de l’État. Le confinement en est un exemple typique : seul l’État pouvait l’imposer, par la loi d’urgence.

De même, la vaccination obligatoire contre certaines maladies, les campagnes d’information sur la santé, les normes médicales, la veille sanitaire, …

La dette de l’assurance maladie

Actuellement, la dette est comblée peu à peu par de nombreuses taxes dont le grand public ignore l’existence. Ce financement caché enlève toute visibilité du coût réel de l’assurance santé et a des effets secondaires importants. Une taxe est perçue par exemple sur les complémentaires santé et reversée à l’assurance maladie. C’est une augmentation indirecte et cachée de la cotisation à l’assurance maladie dont sont exemptés paradoxalement ceux qui n’adhèrent à aucune complémentaire santé.

Tous ces financements pourraient être remplacés par un prélèvement unique sur le chiffre d’affaires de chaque institution de santé dans l’unique but de combler la dette. Le gain en productivité que l’on peut espérer d’un système concurrentiel adoucirait la facture.

Assurance maladie et fin de la démocratie sociale

L’assurance maladie et plus généralement la démocratie sociale a été indispensable dans les années qui ont suivi la guerre. Indispensable humainement : les gens étaient en très mauvaise santé, n’avaient plus de logement, avaient faim et froid.

Indispensable aussi politiquement : on a oublié qu’en 1945, le parti communiste était le premier parti de France en nombre d’adhérents et de suffrages. L’idéologie communiste était largement dominante. Il fallait lui donner quelques satisfactions. La démocratie sociale, réservée par le CNR aux salariés, donnant du pouvoir aux syndicats, des postes à leurs délégués, en fait partie, avec les régimes spéciaux, l’EDF, la SNCF etc. 

La situation a complètement changé : le problème n’est plus de manger, mais de manger bio, ni d’avoir un logement, mais un logement confortable. Il n’est plus nécessaire que la collectivité prenne en charge les besoins vitaux de la population en se substituant aux individus qui en ont maintenant les moyens, sauf pour une minorité de gens sans ressources.

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