Systèmes publics de santé européens : la concurrence vaut mieux que le monopole

money by dominique Bernardini(CC BY 2.0)

L’objectif de cette note de l’Iref est d’évaluer la performance des services publics européens de santé.

Un article de l’Iref-Europe

Les systèmes de protection sociale font aujourd’hui face à une augmentation constante de leurs coûts de fonctionnement. C’est particulièrement le cas en Europe, l’offre et la demande de soins s’accroissent rapidement. Cela est principalement dû à des raisons démographiques, à la prévalence de maladies chroniques, à des besoins d’amélioration des infrastructures et au développement technologique.

De manière générale, « on estime que les dépenses de santé ont augmenté de 2,8% en 2013 – en légère hausse par rapport à 2012 dont le taux s’élevait à 2%. Ces dépenses représentent 7 200 Mds de dollars, soit 10,6% du PIB mondial » (DELOITTE, 2015). Ces multiples priorités sont de nouvelles contraintes budgétaires pour des services de santé déjà très endettés, qui doivent s’efforcer d’améliorer l’efficacité de la protection sociale afin d’assurer leur pérennité à long terme.

De nombreux facteurs sont en jeu lorsque l’on analyse en détail les systèmes de santé européens. Tout d’abord, leur complexité et leur singularité se sont accrues à mesure que différentes réformes étaient mises en œuvre. Ces dernières n’ont pas permis de changer en profondeur les différents systèmes de santé, fondés sur un principe redistributif, mais plutôt de les maintenir à flot.

La seconde difficulté porte sur l’accès à des données fiables et facilement comparables1, dans la mesure où chaque système de santé à ses particularités et est conçu de manière différente.

Aux cours des deux dernières décennies, certains pays ont introduit une dose de concurrence entre les prestataires de soins, d’autres entre les assureurs, et d’autres encore ont agi sur ces deux leviers pour mieux contrôler leurs dépenses. Tandis que d’autres pays ont totalement exclu cette alternative. En comparant les systèmes de santé des pays européens, on peut mieux appréhender l’importance de l’efficacité et du calcul économique lorsqu’il s’agit de mettre en place de nouvelles réformes.

L’importance de la dépense publique n’est pas nécessairement source de qualité et d’efficacité

Tout d’abord, il faut rappeler que le lien entre une augmentation des dépenses de santé – qu’elles soient de source privée ou publique – et l’amélioration directe des services de santé est extrêmement complexe (Smith, 2005). Plus de dépense n’améliore pas significativement la santé globale d’une population.

Ici, l’exemple du système singapourien est assez représentatif. Il s’agit d’un système universel (il est obligatoire de s’assurer) dont les prestataires et assureurs sont en concurrence (il existe donc une réelle économie de la santé dont les prix ne sont pas faussés par l’intervention publique). Ce système efficace n’est pas pour autant plus onéreux, au contraire. Les Singapouriens dépensent en moyenne 5% du PIB pour leurs soins, contre plus du double, lorsqu’on intègre les dépenses privées, dans les pays de l’Europe de l’Ouest.

Les données que nous avons collectées soutiennent également cet exemple, dans la mesure où l’accès aux soins de santé2 n’est pas corrélé avec la richesse d’un pays.

  • Accès à la santé et PIB dans 31 pays européens

Il s’agit des 28 pays de l’Union européenne, plus l’Islande, la Norvège et la Suisse (de 2010 à 2012).

En ordonnée, les données tirées de l’indice EHCI et en abscisse, le PIB par habitant en parité pouvoir d’achat est transformé par la fonction logarithme. Cette fonction permet simplement de gommer les différences de PIB sur le graphique entre pays. Elle permet ainsi de mieux visualiser la tendance, tout en conservant les mêmes ordres de grandeur. Sources : Eurostat, OCDE, EHCI Index, Calculs de l’IREF

 

De la même manière, il est difficile de mettre en relation la perception des populations européennes sur leur état de santé et la dépense publique dans ce domaine. Tout indique que le volume de dépense par habitant n’a pas un impact significatif sur l’état de santé général d’une population donnée.

Comme l’indique le graphique ci-dessous, la plupart des points se trouvent en dehors de l’intervalle de confiance (la zone grisée autour de la droite bleue). D’un point de vue statistique, cela signifie que ces valeurs ne permettent pas d’estimer précisément la relation entre ces deux variables.

  • Perception de l’état de santé et dépenses publiques de santé par habitant dans 31 pays européens (de 2010 à 2012)
En abscisse, les dépenses publiques de santé par habitant sont calculée en parité pouvoir d’achat. Sources : Eurostat, OCDE, Calculs de l’IREF

 

Certes, l’importance de la dépense a un effet évident sur la qualité du service rendu et la perception de l’état de santé est globalement meilleur dans les pays qui dépensent plus, mais à des degrés très différents selon les cas. Il s’avère donc que le volume global de dépense n’a qu’une influence relative sur l’état de santé d’une population donnée : le niveau d’enseignement, le milieu socio-économique, ainsi qu’un système de dépistage efficace (particulièrement dans le cas des cancers) sont des facteurs tout aussi importants à prendre en considération.

La concurrence a un effet positif sur la performance des systèmes de santé

Les mécanismes de marché dans le secteur la santé sont peu nombreux en Europe et se limitent à quelques rares expérimentations le plus souvent mises en place dans les pays d’Europe du Nord. À cet aspect s’ajoute la complexité des systèmes qui les rendent plus difficilement comparables. Il reste que les pays qui ont réussi à introduire un peu de concurrence ont vu leurs résultats s’améliorer, comme les Pays-Bas ou le Danemark.

Tout d’abord, le poids de l’administration publique n’est pas corrélé avec la performance des services de santé.

  • Pourcentage des dépenses d’administration des services de santé et performance des services publics de santé dans 31 pays européens (de 2010 à 2012)
Sources : Eurostat, OECD, EHCI Index, Calculs de l’IREF

 

Les tableaux ci-dessus font ressortir des intervalles de confiance (la zone grisée) en dehors desquels se situent une majorité des points, ce qui signifie que la tendance observée est lâche. Elle existe néanmoins assez clairement eu égard à l’orientation nettement à la hausse de ces lignes de régression. Il en ressort notamment que le financement privé (les dépenses directement supportées par les ménages ou un système concurrentiel d’assurance) peut entrainer une meilleure perception de son état de santé.

  • Perception de l’état de santé et dépense privée de santé par habitant dans 31 pays européens (de 2010 à 2012)
En ordonnée, il s’agit d’une perception globale d’un état de santé, l’enquête utilisée ici ne fait donc pas la distinction entre régime public ou privé. D’où l’importance de regarder l’effet de la dépense privée sur cette perception. De même que pour le premier graphique, l’échelle logarithmique permet de gommer certaines variations entre les pays représentés. En abscisse, la dépense privée de santé par habitant est calculée en parité pouvoir d’achat. Sources : Eurostat, OECD, Calculs de l’IREF

 

De même, la performance des systèmes publics est en moyenne meilleure lorsqu’un système privé coexiste et lui fait concurrence.

  • Performance des systèmes de santé et dépense privée de santé par habitant dans 31 pays européens (de 2010 à 2012)
Sources : Eurostat, OECD, EHCI Index, Calculs de l’IREF

 

L’espérance de vie à 65 ans souligne la même tendance.

  • Espérance de vie à 65 ans et dépenses privées de santé par habitant dans 31 pays européens (de 2010 à 2012)
Sources : Eurostat, OECD, Calculs de l’IREF

 

Au demeurant, ces données ne donnent qu’une mesure très partielle et insatisfaisante du réel degré de concurrence au sein des différents systèmes de santé. Cela est en grande partie dû au fait que la concurrence reste une exception. Par ailleurs, elle peut jouer à différents niveaux et rendre plus difficile les comparaisons sur la base de données macroéconomiques.

Par exemple, les pays nordiques ont peu à peu introduit une certaine dose de concurrence entre les prestataires de services de santé comme les hôpitaux. De leur côté, des pays comme l’Allemagne ou la Suisse ont laissé aux patients le choix de leur assurance santé, qui reste obligatoire. Cependant, lorsque l’on compare les niveaux d’efficacité des services publics de santé, ces différences institutionnelles ne ressortent pas nécessairement dans les données agrégées. Le manque d’exemples de mise en concurrence des services de santé en est la principale raison.

Cela étant, les pays qui ont introduit de la concurrence, permettant une confrontation de l’offre et de la demande des services de santé, ont vu leurs résultats s’améliorer. Ces résultats semblent confirmer la littérature économique sur ce point crucial (Kessler, 2000 ; Gaynor et al., 2013).

Un système de référence apparait au travers de l’exemple des Pays-Bas, qui ont mis en place un système universel de santé, payé principalement par les cotisations sociales, mais dont les patients, au contraire de la France, peuvent choisir leur assurance santé (qui sont soumises à la concurrence) et leurs prestataires. Comme le soulignent les travaux commissionnés par l’Union européenne sur l’évolution des systèmes de santé (HiT, 2010),

la responsabilité est désormais du ressort des assureurs, des prestataires et des patients. Le gouvernement contrôle la qualité, la facilité d’accès et le caractère abordable de l’assurance maladie.

Depuis 2006, les Pays-Bas ont réorganisé leur système de santé. Désormais, les assurés sont obligés de s’assurer, mais libres de choisir leur assurance. Chacun paie sa prime. En revanche, les assurances sont obligées d’assurer tout le monde. Par ailleurs, un pourcentage de la prime va à un fonds qui permet d’offrir un système d’assistance aux plus démunis. Le financement de l’ensemble provient à concurrence de 50% d’une taxe prélevée et proportionnelle au revenu, et pour l’autre partie d’une prime nominale (1 100 € annuels en 2010). En réintroduisant de la concurrence, les Pays-Bas ont développé une économie de la santé qui repose sur des prix non déterminés par l’État.

La concurrence contrôlée par l’État entre les prestataires et les assureurs joue désormais un rôle moteur au sein du système néerlandais. Il s’agit d’un changement profond pour tous les acteurs. Les assureurs doivent négocier avec les prestataires leurs prix et la qualité des services délivrés. Les patients peuvent choisir leur prestataire et s’inscrire au service d’assurance qui correspond au mieux à leur situation. Pour permettre aux patients de faire ces choix, l’effort du gouvernement s’est porté sur la transparence et l’accès au public de l’information quant aux prix et à la qualité des services proposés. Le rôle du gouvernement s’est également transformé passant d’un système où il pilotait l’intégralité du marché de la santé à un simple garant du bon fonctionnement de ce marché. Avec l’introduction de mécanismes de marché dans le secteur de la santé et la privatisation des anciennes caisses maladies, l’exemple néerlandais présente une alternative innovante et unique au système de sécurité sociale. (HiT, 2010)

En outre, les Pays-Bas ont renforcé la séparation entre les soins primaires (médecine générale, pharmacies, soins prénataux et soins dentaires) et les soins secondaires (principalement les hôpitaux). En conséquence,

les médecins généralistes agissent désormais en contrôleurs, ce qui signifie que les soins hospitaliers et les spécialistes (à part les urgences) ne sont accessibles que par recommandation du médecin généraliste. Seulement 4% des visites médicales conduisent à un renvoi vers un spécialiste  (HiT, 2010).

Ces mesures ont permis de contrôler les dépenses tout en maintenant un service de santé de qualité et efficace pour les patients, notamment en réduisant considérablement les temps d’attente. Il est intéressant de noter que ce type de disposition existe depuis 2004 en France. Elle pénalise les assurés qui ne choisissent pas leur médecin traitant en minorant la part du remboursement de la Sécurité sociale. Dans un rapport de 2013, la Cour des comptes conclut que cela a abouti à une économie de 206 millions d’euros pour l’année 2011. Dans ce contexte, le coût des soins à la charge des ménages a augmenté3 (pour ceux qui n’auraient pas fait le choix de médecin traitant), mais la réforme aura permis de réduire fortement le nombre de consultations dites « hors parcours de soin » et de rationaliser quelque peu ce même parcours.

Enfin, les municipalités néerlandaises ont vu leurs responsabilités renforcées en matière d’information du public et de prévention. Parallèlement, les patients restent libres de choisir le centre de soin auquel ils sont rattachés, peu importe la municipalité dans laquelle celui-ci se trouve. L’introduction de mécanismes de marché et une certaine décentralisation des services de santé aux Pays-Bas ont permis à la population de bénéficier d’un service efficace et de meilleure qualité.

Conclusion : la concurrence améliore la qualité des services de santé

L’organisation institutionnelle du système, et plus particulièrement la concurrence, joue un rôle central dans le bon fonctionnement d’un système de santé équitable et efficace. Le contrôle efficace et durable des systèmes de santé et la maitrise de leurs coûts ne pourra s’opérer durablement que si l’organisation du système est repensée dans son ensemble. À défaut, celle-ci ne pourra s’exercer que par des mesures de rationnement, c’est-à-dire de réduction de l’accès aux soins ou son renchérissement directement par les prix ou indirectement par les prélèvements fiscaux et sociaux.

Comme Hayek (1960) l’a remarqué,

Le plaidoyer en faveur d’un système de santé national gratuit s’appuie en général sur deux fondements conceptuels erronés : d’abord, l’idée que les besoins médicaux sont en général identifiables objectivement et peuvent donc être pleinement pris en compte dans chaque cas hors de toute considération économique ; et ensuite, l’idée que cela est économiquement possible parce que, si on améliore le service médical, il en résulte une amélioration globale de l’efficacité économique qui compense les coûts.

Il reste que les comparaisons sont difficiles parce que selon les pays, les patients n’ont pas accès à des services homogènes. Néanmoins, le tableau de performance décrit au début de cette note montre que les pays d’Europe du Nord et de l’Ouest monopolisent le haut du classement. S’ils dépensent plus, ils sont aussi bien plus performants que les systèmes d’Europe du Sud ou de l’Est.

Il est plus surprenant de constater que les pays du Sud ou de l’Est (Slovaquie et Roumanie mises à part), ont des moyens parfois presque aussi étendus (inputs, soit les ressources) que les pays du Nord et de l’Ouest. Bien entendu, ils ne délivrent pas la même qualité de service. Ils ont cherché à reproduire les systèmes de santé à caractère universel des pays plus industrialisés, mais l’accès à la santé y reste plus limité, les temps d’attente pour les patients n’incitent pas non plus à se rendre chez le médecin, et la médecine préventive reste encore à développer.

En ce qui concerne les pays nordiques et ceux de l’Europe de l’Ouest, les principales différences se trouvent plutôt dans la façon dont les systèmes de santé sont conçus. Ceux qui tendent à ouvrir ces marchés à un certain degré de concurrence et à offrir un plus grand choix aux assurés tendent à être plus efficaces. De plus, un fort développement de la médecine préventive accroît la performance globale du système public. C’est notamment le cas du Danemark, de la Norvège et des Pays-Bas.

L’introduction de concurrence dans les systèmes de santé et de la responsabilité, qui lui est souvent liée, contribue à améliorer la performance et/ou la qualité du service.

Sur le web

  1. Par exemple, les données sur la prévalence des cancers en Europe sont, dans certains pays, significativement inférieure aux données sur la mortalité due aux cancers. Selon l’OCDE, cet écart s’explique par une faible capacité de dépistage ainsi qu’un mauvais système de référencement des cas de cancer dans ces pays. Voir : http://ec.europa.eu/health/reports/ …
  2. L’accès aux soins de santé correspond à un Index développé par l’EHCI (European Health Consumer Index) et regroupe plusieurs variables, notamment les délais d’attente pour l’accès à un rendez-vous chez le médecin ou un spécialiste. Les notes peuvent varier entre 0 et 250. Il s’agit d’un nombre de points qui est fonction du délai d’attente pour un rendez-vous chez un médecin (spécialiste ou non). Pour le détail du calcul, voir : http://www.healthpowerhouse.com/fil …, p.54.
  3. Cour des comptes, Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés : une réforme inaboutie, 2013. Néanmoins, toujours selon la Cour, la réforme reste inaboutie, dans la mesure où elle n’a pas permis de simplifier le parcours de soins pour le patient. Cette réforme l’a en effet complexifié au lieu de le simplifier et de le baliser pour l’assuré – certaines consultations de spécialistes ne sont effectivement pas soumises à majoration du tarif, mais cette disposition est décidée par décret et n’est pas nécessairement évidente pour le patient.