Plan santé : nouvelle usine à gaz socialiste ?

« Je veux que le système de santé soit l’un des piliers de l’État-providence du XXIe siècle ». Tout est dit dans cette simple phrase d’Emmanuel Macron.

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Médecin (crédits Alex Proimos, licence Creative Commons)

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Plan santé : nouvelle usine à gaz socialiste ?

Les points de vue exprimés dans les articles d’opinion sont strictement ceux de l'auteur et ne reflètent pas forcément ceux de la rédaction.
Publié le 18 septembre 2018
- A +

Par Phoebe Ann Moses.

Après le « Plan Pauvreté », « le Plan Vélo », voici le « Plan Santé », qui comme son nom l’indique à l’instar des précédents, s’avère être une belle planification. Si vous n’avez pas le courage de lire la suite, sachez d’ores et déjà qu’il n’y aura aucune libéralisation du système.

Emmanuel Macron présentait ce mardi le programme du gouvernement en matière de réforme du système de santé. Le pupitre annonce la couleur : « Prendre soin de chacun ». La plus petite minorité, l’individu, devrait se réjouir. Et pourtant…

Emmanuel Macron use tout au long de son discours d’une rhétorique bien connue dans l’art de la conviction : cookie-lemon-cookie (autrement appelée communication du « en même temps ») : 1) un constat sur la grande valeur des soignants, leur abnégation ; 2) mais il va falloir réformer (sans coercition mais je vous tiens par la bourse) ; et 3) vous allez voir, tout va bien se passer.

Plan Santé : un constat erroné ? Un « Macroncare » ?

D’abord, une réaffirmation de la beauté de notre système de santé :

Personne ne souhaite se faire soigner ailleurs qu’en France.

Nous sommes l’un des pays où le reste à charge est le plus faible, grâce à un « haut niveau de couverture par la Sécurité sociale ».

C’est un acquis que j’entends préserver.

Je veux que le système de santé soit l’un des piliers de l’État-providence du XXIe siècle.

Il va falloir « restructurer pour les 50 ans à venir ».

Une réforme profonde et « en même temps » bien étatique

3 axes sont développés. Le premier est de « regagner du temps pour les soignants ».

Il condamne la manière de former les médecins aujourd’hui et condamne le coût occasionné par les médecins vacataires « qui grèvent le budget de l’hôpital ».

Dommage de les réduire à un « coût » en oubliant la performance : implication, temps travaillé en dehors des habitudes (Noël et autres jours fériés pendant lesquels ils sont sur le pont…).

Emmanuel Macron souhaite ouvrir les études de médecine à d’autres filières « aux compétences similaires ». On attend avec curiosité de connaître quelle filière est l’équivalent parfait en termes de volume de connaissances et de capacité de travail.

Le numerus clausus sera abandonné. Cela permettra de former plus de médecins. D’autant que par le biais de passerelles, tous les étudiants en licence pourraient intégrer la 3e ou la 4e année de médecine.

Le contenu de cette partie de la réforme n’est pas encore clairement énoncé.

Gagner du temps médical

Le grand leitmotiv auprès de la profession : il faut libérer du temps pour que le médecin n’ait plus qu’à se concentrer sur sa consultation.

Décryptage : un patient qui se déshabille, c’est du « temps perdu ». 15 à 30% de temps perdu. Oui, car cela a été chiffré. C’est la beauté de la planification : si on réforme, on veut du chiffre et de la rentabilité. Ou plutôt de l’économie.

Décharger le médecin de ce temps « perdu », c’est oublier tout de même que ce moment est souvent mis à profit par le médecin pour poursuivre l’interrogatoire du patient, voire repérer des signes physiques de mal-être. Le médecin, « libéré, délivré » de ce temps « inutile », n’aura plus qu’à se concentrer sur… un dossier médical ? Des résultats d’analyses ? Au moment où on évoque l’empathie et la sensibilité, c’est faire peu de cas de cet échange qui semble à l’État être une perte de temps.

Déserts médicaux : « pas de coercition »… mais… la loi !

La contrainte venant d’en haut peut satisfaire… mais ne marchera pas.

Cela est de bon augure. Hélas, il y a un « en même temps »

Je veux que l’exercice isolé devienne marginal, devienne une aberration.

Oh la belle planification. Si Emmanuel Macron ne veut « pas de coercition », il insiste  pourtant lourdement sur les incitations/sanctions financières :

Pas de contrainte, mais un principe que la loi devra affirmer.

Les financements seront réservés à ce nouveau modèle d’organisation.

Nouvelle organisation des soins

Davantage de collaboration public-privé, et une nouvelle répartition des soins :

  •  soins de proximité (médecine, gériatrie)
  •  soins spécialisés (chirurgie, maternité)
  •  soins ultra spécialisés (de pointe, établissements experts)

C’est peut-être l’idée forte la plus intéressante de cette réforme qui, sans fermer à tout prix des hôpitaux de proximité, permettrait une organisation en fonction du niveau d’exigence de soins.

Reste à voir s’il y aura une obligation pour le patient de se rendre dans un établissement dont il « dépend », et qu’il n’aura donc pas choisi. La liberté de choix, cela fait aussi partie de la qualité des soins proposés au patient.

Les urgences, la permanence des soins

Pour Emmanuel Macron, les patients se rendent aux urgences « par réflexe, pour la disponibilité des médecins, parce que c’est gratuit ». C’est gratuit aussi en ville, en libéral, rappelons-le.

Il souhaite que les médecins s’organisent pour que leur cabinet reste ouvert jusqu’à 22 heures. Ironisant sur le fait qu’on lui a suggéré que 20h c’était déjà beaucoup, il souhaite que des négociations s’ouvrent sur le sujet. Espérons que la rémunération sera à la hauteur du manque à gagner personnel et familial… Et que cela restera du libre choix du médecin.

Financement du Plan Santé ?

Emmanuel Macron dénonce une « course à l’acte et à l’activité ».

La tarification à l’acte (T2A) consiste à rémunérer un médecin en fonction de l’acte qu’il pratique. Certains gestes sont rémunérés comme un acte supplémentaire qu’il a fallu accomplir en sus de la consultation. Mais attention, l’État a toujours soigneusement encadré les actes, qui la plupart du temps ne peuvent être cumulés : pour schématiser simplement, si le médecin doit vous faire 3 examens, il ne sera payé que pour le premier, le second sera à moitié prix, et le 3eme est offert… par la maison. C’est le cas par exemple pour une suture qui, si elle est facturée, ne peut pas être cumulée avec un autre soin.

C’est l’État qui en a décidé ainsi. Et il paraît que cela fait des économies et que notre système de soins est très performant.

En milieu hospitalier public, le médecin ne reçoit pas directement de rémunération en fonction de son activité, mais l’hôpital oui.

Macron considère, comme d’autres planificateurs avant lui, que cela est un gaspillage d’argent. Il faudra donc rémunérer au forfait. Peu importe le contenu des soins ? Cela sera-t-il dépendant des 3 niveaux de soins cités précédemment, lesquels auront alors un financement… à 3 vitesses ?

À force de faire de l’acte, on fait plus, et mal.

Idée forte et bien socialiste. Décryptage pour les novices : c’est fini, le temps du travailler plus pour gagner plus.

Si vous fournissez plus de travail, ne vous attendez pas à être payé pour cet effort, puisque vous avez dû mal travailler. Forcément. On est en France, l’enrichissement est suspect, le travail aussi.

Conclusion

Le financement de ce Plan Santé est envisagé uniquement du point de vue de l’État : qu’est-ce que ça va coûter ?

Le constat est bon : la qualité des soins peut être meilleure, il y a des déserts médicaux, il y a une souffrance du personnel médical… Mais comme d’habitude, la solution passe à côté parce qu’elle est planifiée, socialisante, bureaucratique. Personne ne veut entendre que c’est le marché libre, de l’offre et de la demande qui apporterait au patient et au médecin la seule solution où chacun est gagnant.

Il aurait été intéressant de motiver plus de futurs médecins à s’installer en déserts médicaux en leur permettant de libéraliser leurs honoraires. Ce ne sera pas le cas.

Il aurait été intéressant aussi d’évoquer la liberté de choix du patient : sera-t-elle compromise ? Cela n’a pas été évoqué.

Une réforme aurait pu être menée avec intelligence et clairvoyance. Avec des problèmes posés dans leur ensemble, plutôt que pris séparément. Mais pour cela, il aurait fallu remettre en question notre éternel dogme de système d’État-providence, et libéraliser réellement le système. Cela ne sera pas le cas.

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  • « il faut libérer du temps pour que le médecin n’ait plus qu’à se concentrer sur sa consultation »
    Il va sans dire que le temps que le médecin passe en négociation avec la Sécu et les mutuelles pour éventuellement pouvoir se faire payer son acte dans le cadre du tiers payant généralisé n’est pas un temps improductif pour lequel il faudrait agir.
    D’ailleurs, ce n’est effectivement pas vraiment un problème : depuis que c’est en place les médecin refusent les patients qu’ils ne connaissent pas, les renvoyant tranquillement vers… les Urgences.
    Mais bon, les Urgences, c’est cool, tellement qu’on adore y passer nos samedi après-midi à attendre qu’un médecin exténué ait enfin 5 minutes pour nous examiner…
    Bref, on sent dans ce discours toute la connaissance qu’a le personnage de… la vraie vie.

    • @ Anagrys
      Non! La médecine libérale est un métier où le médecin seul ou le patient aussi seul, font un contrat, pas du tout financier, mais de confiance, ce qui n’a pas de prix mais un coût!
      Comme pour les avocats, les gens prétendent que les avocats sont tous marrons, mais que le leur est un « bon », en médecine, c’est kif!

      Il est évidemment souvent hypocrite qu’un soignant, médecin ou para-médical soit considéré comme un tricheur jusqu’à preuve du contraire: faut-il vraiment fournir toutes les informations médicales (donc secret médical = 0!) à un fonctionnaire ou employé, pour que le patient soit remboursé des soins jugés nécessaires?

      Vu le piratage, toutes les assurances (vie-santé-soins-décès) trouveront immédiatement, par la même filière informatique, les corrections statistiques pour Mr X ou Mme Y!

      Ce domaine strictement privé, personnel et intime est maintenant ouvert à bien trop de personnes pour rester confidentiel!
      Mais bon! Chaque pays choisit ses critères éthiques!

  • Encore une réforme a la noix, qui sera improductive, voire délétère. On manque de médecins Gé ? ben c’est normal, puisque l’état tue le libéral au profit du salariat. En libéral un médecin gé sortit des études, en collab (sans investir dans l’achat d’un cabinet, de toute façon il ne peut pas) gagne très difficilement 2000 euros net pour 40 h/ sem . Après 10 ans d’études a servir de larbin a l’hosto et 2 concours parmis les plus difficiles avouez que ça donne envie… Ajoutez a ça l’investissement dans l’achat d’un cabinet, la gestion de ses salariés, les violences, les vols etc.. et vous avez tout pour rendre le métier hyper attractif.
    En salarié (public ou privé) on gagne beaucoup mieux, on bosse moins et on a pleins d’avantages sociaux.
    Ou sinon on se casse a l’étranger, ou le médecin est encore considéré a sa juste valeur.
    Je ne parle même pas des spécialistes, qui, eux gagnent bien leur vie, mais ont des investissements très lourds a gérer.
    bref, comme le dit l’auteur, seule une libéralisation totale du système pourrait améliorer les choses. Voir l’exemple des pays bas, qui est déjà un très bon début.

    • Le problème est de savoir en quoi un médecin aujourd’hui est bien formé et efficace. Bien formé à quoi?

    • « Ajoutez a ça l’investissement dans l’achat d’un cabinet, la gestion de ses salariés, les violences, les vols etc.. et vous avez tout pour rendre le métier hyper attractif. »
      Vous oubliez le plus important : sous la surveillance constante de la justice qui n’attend qu’un prétexte pour vous tomber dessus et vous condamner sévèrement . Car en tant que médecin, donc favorisé, et employeur, donc exploiteur, vous ne pouvez être que coupable.

  • Bonjour
    La médecine est morte avec les 35 heures. Avant on ne comptait pas ses heures. Les médecins travaillaient tant qu’il y avait des malades . Avec les 35 h et ses RTT, chacun calcule ses heures, ses gardes ses astreintes alors qu’avant, c’était un tout, son service ou sa clientèle.
    Évidemment maintenant cela coince surtout avec les gardes qui font des semaine de plus de 48 h (pour les vacataires en particulier).
    La médecine à la papa est morte, vive la médecine socialiste et ses dispensaires que le monde va nous envier.
    CPEF.

    • L’hôpital souffre, c’est vrai, depuis les 35 h, parce que le personnel n’y est pas plus nombreux qu’avant. En revanche, ça n’a pas changé grand chose pour les médecins libéraux. Ils travaillent en moyenne 57 h par semaine. Avec une différence entre ville et campagne. 60 en campagne et 56 en ville. Une partie de l’explication des déserts médicaux ?

      • Bonjour J Manchzek
        Il est des rats des champs et des rats des villes, donc la question n’est pas neuve.
        Chez les médecins il existe un effet génération, 16000 médecins formés en 1968 (année tragique).. qui partent à la retraite en 2018..
        La démographie est une science dure, tout cela était prévisible.. et inéluctable.
        La mauvaise reforme vient de loin, c’est la loi Debré (le père) sous de Gaulle, qui a fait un grand secteur publique hospitalier en 1960 et pour attirer les médecins-chirurgiens dans les hôpitaux a créé des CHU partout (Professeur de médecine c’est un beau hochet), et on a un pyramide de âges des médecins tout a fait problématique. 16000 MG qui sortent et un millier qui rentrent, ça coince. Et ce n’est pas les médecins de troisième choix (Roumains ou autres) qui vont faire de la bonne médecine.
        Pensons a tous ces jeunes qui n’ont pas pu être médecin pour qq millièmes de point en 90.
        Merci Juppé et Jospin.
        Ps et je ne vous parle pas du MICA.

        • @ gillib
          Non! « La démographie est une science dure, tout cela était prévisible.. et inéluctable. » C’est faux puisque le numerus clausus est intervenu, en changeant la donne! La démographie n’a plus sa place dans un système où on triche avec elle: ça l’empêche de prédire!

      • C’est inexact : les 35 H ont donné lieu à une masse de recrutements financés par nos impôts, le point noir est que les 35 h ont changé les comportements vis à vis du travail, désormais on compte son temps.
        Par ailleurs dans un désert médical on a autant de mal à faire venir un médecin libéral qu’un salarié, le problème est ailleurs, notamment, sans doute, dans une perception différente des jeunes médecins qui veulent plutôt s’installer dans une grande agglomération.

        • Plusieurs explications à cela:
          1/L’exercice isolé est terminé. Les jeunes médecins veulent travailler en groupe pour pouvoir s’épauler en cas de problème (la judiciarisation de la médecine renforçant le phénomène), répartir les coûts et se remplacer facilement les uns les autres pour les congés car trouver un remplaçant n’est pas facile (un médecin isolé dans une région ne peut théoriquement pas partir en vacances sans avoir un remplaçant, « continuité des soins » oblige!). Et on ne monte pas un groupement de médecins dans un trou paumé…
          2/ Les anciens médecins travaillaient bcp plus et en tirait un bénéfice proportionnel (ou presque).
          Actuellement, les tarifs de consultations des médecins étant fixés par l’Etat, la seule solution pour gagner plus est de travailler plus, mais le barème de taxes, cotisations et impositions fait qu’assez rapidement, le gain supplémentaire net devient minime par rapport au temps et aux efforts nécessaire. Les jeunes médecins limitent donc de facto leur temps de travail.
          3/ la profession s’est féminisée et les femmes représentent les 3/4 des médecins en formation. Les jeunes femmes médecins exercent souvent à temps partiel plus facile à organiser dans un cabinet de groupe. Elles sont plus réticentes à exercer dans un trou. Enfin se pose le problème de leurs conjoints qui ont souvent une formation supérieure ne trouvant des débouchés que dans les grandes villes.
          4/ L’anonymat des grandes villes! Il faut avoir vécu dans les petites villes pour se rendre compte que le médecin y est connu comme le loup blanc et sollicité au moindre souci même quand il est théoriquement de repos.

        • Je viens de vérifier quelques chiffres. Lors du passage aux 35 h, le gouvernement avait créé quelques 40000 postes, dont environ 5000 de médecins.
          En valeur absolue, on peut effectivement parler de recrutement en masse. Mais pas en valeur relative : il y a plus d’un million de personnes dans la fonction publique hospitalière. Ces nouveaux postes représentaient 4 % du total. Or, le passage aux 35 h signifiait une baisse de 10 % des unités d’œuvre. De plus, comme on pouvait s’y attendre, tous les postes n’ont pas été pourvus. Ainsi seuls 3500 médecins supplémentaires ont été recrutés au lieu des 5000 annoncés.

          • @ Jean Manchzek
            Pas Français, j’ai travaillé à Villefranche de Rouergue, dans le « midi moins le quart » de la France et je me souviens de mon bon collègue chirurgien qui avait droit à + de 2 ans de RTT, alors que sa carrière n’était pas finie! Cela m’a paru complètement absurde! L’état paie évidemment des fonctionnaires pour évier de payer ses dettes.
            Par construction et normes administratives, l’hôpital public ne pourra jamais être concurrentiel avec une clinique privée, évidemment. En même temps, dans le même hôpital, ils dépensaient des sommes insensées pour un anesthésiste remplaçant, pendant plusieurs années! C’est absurde!
            En clinique, l’anesthésiste gagnait une part d’anesthésie effectuée: normal! À l’hôpital, payé à l’heure même sans travailler donc sans produire! Ridicule!

        • Bonjour rickO
          De toute façon les médecins hospitaliers ne fonctionnent pas avec des horaires. Il n’y a pas 35 h, mais 10 demi journées/semaine dues qui peuvent faire 1 heure dans des services long séjour ou 7 heures max pour des gardes (urgences régulation SAMU).
          Avant Kouchner 2/3 des actes médicaux non programmés étaient fait par des internes et depuis il faut un médecin diplômé sur place ce qui a créé un demande massive de médecin.
          On est bien dans un système collectiste avec pénurie, mauvaise allocation des ressources, dégradation de la qualité. Aucune reforme fonctionnera. Il faut libéraliser la médecine et désengager l’état toxique.
          La santé est un marché comme les autres.

          • @ gillib
            Non, la santé n’est pas un marché comme les autres, heureusement!
            Faut vraiment ne pas en être pour sortir une clownerie pareille!

            • J’en suis et je vous confirme: la santé est un marché comme un autre.
              C’est le refus de cette évidence qui est à l’origine des échecs des politiques de Santé en France et qui conduit l’Etat à s’immiscer de plus en plus dans le secteur médical avec le « succès » qu’on constate.
              Ce refus est lié à la vision socialiste du « marché » comme une jungle sans foi ni loi. Il y a la demande, et il y a l’offre le tout encadré par la Loi à respecter comme dans tout marché.
              Jusqu’ici, on ne voit pas débarquer en France pour se faire soigner des hordes de malades suisses, allemands ou hollandais qui ont un système de santé bcp plus libéral que chez nous…

    • @ gillib
      Là vous parlez de l’hôpital public! J’en ai fait l’expérience en France: lamentable!
      Dabord, les meilleurs s’en vont, évidemment!
      Alors, il existe en région parisienne, des gens connus pour leur expertise, même à l’international, je le reconnais facilement!
      J’espère seulement qu’ils auront pu discuter leur liberté de travail et d’organisation. Je les connais par leurs participations intéressantes aux congrès. Bon, pour le reste, comme dans tout métier, ceux qui ne sont que financièrement intéressés, font rarement de grandes carrières! Les passionnés (et il y en a encore) y parviennent mieux, quel que soit le prix et les gardes à faire pour y parvenir!

      Comme d’habitude, on ne donne de l’intéressant qu’à ceux qui en veulent vraiment! Tout le monde ne doit pas tout faire, mais soyez au moins excellents dans ce que vous faites!

  • Libéralisation des honoraires pour lutter contre les déserts médicaux… Cette proposition a été développée dans un autre article du même auteur.
    « Laisser aux médecins la liberté d’établir leur propre tarif de consultation est le moyen le plus évident et le plus sûr de repeupler les zones désertifiées. Quand l’offre est rare, ou de qualité, ou les deux, elle est chère. Et si trop de médecins s’installent dans une zone, ce sont les patients qui feront eux-mêmes le tri en évinçant celui qui propose des tarifs trop élevés, ou qui n’est pas compétent. »
    Oui, mais non. Car dans un système où les honoraires sont remboursés par sécu et mutuelle en quasi-totalité, le prix n’est plus un critère de choix pour la clientèle/patientelle.
    Il faudrait donc, pour que ça marche, que le reste à charge du patient soit significatif. Problème : dans les déserts médicaux, les populations sont plus pauvres que dans les métropoles. Pour remplir son cabinet, le médecin devrait alors baisser ses tarifs !
    C’est exactement ce qui se passe dans la réparation automobile (un autre genre de soins) dont le coût horaire augmente avec la densité urbaine.

    • Le coût horaire dans la réparation automobile est plus cher dans les grandes villes parce que les charges et coût des garages sont également plus élevés et non parce que la population environnante est plus aisée. Evidemment, le coût global dans une grande ville étant plus élevé, cela sélectionne automatiquement une population plus aisée. Mais même s vous mettez deux garages en concurrence l’un à coté de l’autre, ils ne pourront pas baisser leur tarifs en-dessous d’un certain seuil de manière pérenne et ce seuil sera plus élevé que dans une petite ville.

      « Car dans un système où les honoraires sont remboursés par sécu et mutuelle en quasi-totalité, le prix n’est plus un critère de choix  »
      Le remboursement des dépassements n’est pas automatique. Selon votre type de contrat et de la mutuelle, vous pourrez être effectivement couvert ou pas du tout. De plus les contrats dit « responsables » (sic) limitent le remboursement du dépassement obligeant à prendre une sur-complémentaire. Donc vous pouvez très n’avoir que très peu (voire pas du tout) de prise en charge du dépassement d’honoraires.

      « dans les déserts médicaux, les populations sont plus pauvres que dans les métropoles. Pour remplir son cabinet, le médecin devrait alors baisser ses tarifs ! »
      Pas du tout. Principe de l’offre et de la demande: un médecin seul ou presque aura pléthore de demandes et la population peu de choix. Même si ce médecin est médiocre, il sera plein. Et s’il prend un dépassement malgré sa médiocrité, il suffira qu’il soit inférieur au coût du trajet AR pour aller chez le médecin de la ville voisine (s’il y en a un…)

      • Sur le dernier point : nous ne parlons pas de la même chose. Vous décrivez la situation actuelle des déserts médicaux. Je mettais en perspective les généralités théoriques de l’auteur avec la distribution nationale des médecins.
        Elle écrit : « Quand l’offre est rare, ou de qualité, ou les deux, elle est chère ». Ce n’est pas ce que je constate. L’offre est plus rare dans les déserts médicaux et les honoraires y sont plus faibles qu’à Paris (qui n’a rien du desert medical, meme en MG – cf plus bas).
        Elle écrit : « Et si trop de médecins s’installent dans une zone, ce sont les patients qui feront eux-mêmes le tri en évinçant celui qui propose des tarifs trop élevés, ou qui n’est pas compétent ». De deux choses l’une. Soit on continue de rembourser la visite chez le médecin et le prix n’intervient pas puisque la prestation est (en apparence) gratuite. Il n’y aura donc pas de sélection par les tarifs. Soit on supprime les remboursements et alors, du fait de l’abondance des médecins (attirés par l’espérance d’honoraires plus avantageux qu’en métropole), le client exercera une pression à la baisse sur le prix, d’autant plus forte qu’il est moins fortuné que l’habitant des métropoles. Dans ce cas, en s’installant dans ces (ex)deserts, nos médecins migrateurs risquent fort de se retrouver avec des honoraires pas plus avantageux que ceux qu’ils avaient avant.
        Il me semble donc extrêmement perilleux de compter, au niveau national, sur la loi de l’offre et de la demande pour espérer une redistribution du corps médical au profit des deserts médicaux. Avec la penurie globale des médecins (qui va sans doute s’aggraver à court terme), avec une logique très particulière des tarifs et avec une main-mise importante de l’Administration, nous ne nous sommes pas dans le cadre d’un marché classique, où l’on pourrait faire confiance à sa main invisible…

        • @ Jean Manchzek

          Ce n’est pas trop le médecin qui fait le prix de consultation, à la campagne, que le prix que les patients peuvent payer.
          Quand le prix est « normal » pour le patient et pour le médecin et pour la sécu, pas de problème.
          Mais une sécu française, endettée, aura tendance à faire pression sur le prix remboursé (mais évidemment pas sur le salaire de ses employés qui se mettraient en grève à la moindre inquiétude!).

          Or, l’influence de la sécu sur les décisions ministérielles est bien plus prégnante que celle des soignants!

          Donc la part de cotisations sociales pour les soins de santé doit D’ABORD payer l’administration, AVANT de mieux payer les soignants.

          C’est le vice français fondamental! Le pouvoir se sert AVANT de faire son job, comme si il n’en était pas un parasite obligatoire dont le prix du travail, maintenant réduit par l’informatique n’a pas vu fondre les effectifs!

          « Bizarre », j’ai dit « bizarre »? Comme c’est étrange! »

          Non, c’est français!

        • « Ce n’est pas ce que je constate. L’offre est plus rare dans les déserts médicaux et les honoraires y sont plus faibles qu’à Paris  »
          Les médecins conventionné secteur I n’ont pas la liberté de leur honoraires. C’est le tarif SS et tous les anciens médecins se sont installés en secteur I hors grandes villes. C’est l’unique raison de la faiblesse des tarifs.
          Bcp de jeunes médecins se débrouillent pour avoir accès au secteur II de par leur cursus, le panorama des tarifs est en train de changer. C’est pour cela que la réforme médicale placée il y a peu limite quasi-intégralement l’accès au secteur II pour les futurs médecins.
          Mais ce sera un coup d’épée dans l’eau. Dans les grandes villes, dans des spécialités en sous-effectifs majeurs (gynécologie, ophtalmologie…etc) ou des activités spécifiques, on commence a voir des médecins en secteur III (honoraires entièrement libres!)…

          « Soit on continue de rembourser la visite chez le médecin et le prix n’intervient pas puisque la prestation est (en apparence) gratuite.  »
          Gratuite? Non, pas pour tous. Cela dépend de votre mutuelle complémentaire. Certaines ne remboursent pas les dépassements. D’autres (les contrats dits « responsables » lol) n’en remboursent que jusqu’à un certain montant. Donc il y aura une sélection en partie par le tarif.

          « Soit on supprime les remboursements… le client exercera une pression à la baisse sur le prix, »
          Oui comme dans tout marché. Et comme dans tout marché, les meilleurs médecins et ceux avec une spécificité rare pourront rester cher voire très cher. Le patient devra faire entrer les frais de santé dans l’arbitrage de ses dépenses ce qui n’est pratiquement pas le cas actuellement en France (hors certains soins dentaires) mais qui est le cas dans la quasi-totalité des autres pays, ex: prothèse bas de gamme et vacances à la mer ou prothèse haut de gamme et pas de vacances pendant 2 ans.
          Retour au principe de responsabilité concernant les choix sur sa propre santé…

          « Dans ce cas, en s’installant dans ces (ex)deserts, nos médecins migrateurs risquent fort de se retrouver avec des honoraires pas plus avantageux que ceux qu’ils avaient avant. »
          S’ils sont médiocres et s’installent dans une zone sur-doté, ils ne vivront pas bien effectivement. S’ils sont médiocres et s’intallent dans un désert, ils vivront bien par l’absence de concurrence. Le prix qu’ils pourront demander sera également fonction du surcoût nécessaire pour aller consulter un autre médecin dans une ville voisine.

          « Il me semble donc extrêmement périlleux de compter, au niveau national, sur la loi de l’offre et de la demande pour espérer une redistribution du corps médical au profit des déserts médicaux. »
          C’est pourtant ce système qui fonctionnait avant et il n’y avait pas de désert médical. Mais c’était avant la pénurie qui est la conséquence de mesures inadaptées prises par l’Etat (numérus clausus).

          « avec une logique très particulière des tarifs et avec une main-mise importante de l’Administration, nous ne nous sommes pas dans le cadre d’un marché classique, où l’on pourrait faire confiance à sa main invisible »
          C’est donc le cadre qui est inadapté et non le principe de marché.

    • @ Jean Manchzek
      C’est complètement faux! On ne fait pas des études de médecine (minimum Bac + 9) pour le titre, le prestige ou l’argent. Ce serait gâcher 9 ans d’études et de vie, à l’objectif détourné!

      Commencer à travailler à 27 ans, il vaut mieux être bien motivé et s’accrocher!

      C’est l’imbécilité, en France, où ce sont bien l’exécutif, la sécu et les mutuelles qui décident combien il faut payer les médecins pour que les décideurs équilibrent leurs comptes!
      On ne part pas du « besoin », mais de ce qu’on peut rembourser, dans « ces temps difficiles »!

      Les poireaux augmentent à cause de la sécheresse de cet été? Les médecins n’ont qu’à manger autre chose!

      C’est l’illustration de la démocratie républicaine alors que ni à la sécu ni dans les mutuelles ni au ministère de la santé, il n’y a 1 seul élu du peuple!

      La « République » est à mourir de rire!

  • @JeanManchzeck oui mais non car les zones peuplée seront soumises à une concurrence acharnée d’où baisse des tarifs, migration vers les campagnes etc… la loi du marché…

    • Oui mais non. On est loin d’une situation de concurrence acharnée, même à Paris, pourtant un des records du nombre de médecins par habitants. Les médecins ne se battent pas pour remplir leur salle d’attente ! Et à Paris, où les revenus sont supérieurs à ceux des déserts médicaux, le prix du docteur n’est pas vraiment un souci. C’est d’ailleurs à Paris où les dépassements d’honoraires sont les plus forts et les plus nombreux !
      En réalité, on manque de médecins un peu partout, moins à Paris qu’ailleurs, certes, mais la situation actuelle est plutôt celle d’une pénurie globale, avec des situations alarmantes dans les déserts médicaux, que d’une simple mauvaise répartition entre métropoles et zones rurales. Donc, en cas de libéralisation des honoraires ET dans l’hypothèse d’un reste à payer important par le patient, il n’y aura aucune pression sur les prix, même à Paris.

      • Il y a certes un grand nombre de médecin exerçant à Paris mais avec une très grande majorité de spécialistes et de moins en moins de généralistes, Paris devenant progressivement un semi- désert médical en médecins généralistes. La faute justement à des charges fixes bcp plus élevées qu’ailleurs (loyers, taxes diverses…etc) décourageant les médecins en secteur I (Tarif conventionné), l’ARS et l’administration bloquant l’installation de généraliste en secteur II (avec dépassement d’honoraires) pour des raisons dogmatiques (égalité d’accès aux soins). D’autre part, les spécialistes parisiens ont certes une clientèle « locale » mais les bons spécialistes drainent des patients venant de tout l’Ile-de-France à la différence de spécialiste des villes petites et moyennes qui drainent très peu de patients en-dehors de leur département.

        « Les médecins ne se battent pas pour remplir leur salle d’attente ! »
        Lol. Cela dépend lesquels ! Un bon médecin remplira sa salle d’attente sans problème à Paris même s’il est cher. Un médecin médiocre (sauf généraliste pour cause de semi-pénurie et encore à condition d’être en secteur I) ne la remplira pas justement à cause de la concurrence. Alors que dans une région dépourvue et encore plus dans un désert médical, il remplira sans problème même s’il est mauvais et il n’aura pas à baisser ses tarifs (pcq pénurie toujours). Il pourra même se permettre de prendre de petits dépassements tant que ceux-ci sont inférieurs au cout du trajet pour aller voir un confrère concurrent dans la ville à 50 km (voir plus) de là.

        En dehors de spécialités médicales pointues, les médecins sont en forte concurrence à Paris. Les couts fixes étant importants, une bonne partie des dépassements servent à les payer. C’est pour cela qu’il y a de moins en moins de médecins en secteur I en dehors de dispensaires subventionnés.

        • Vous exagerez. Il y a encore à Paris plus de 200 MG /100000 hab, ce qui représente le double de la moyenne nationale.

        • @ cyde

          Mon pauvre ami! Évidemment non!

          Les lois du marché ne fonctionnent que très mal dans le domaine des soins d’abord à cause de la sécu et de ses appuis administratifs, politiques et autres (mutuelles …) et ses remboursements capricieux: le seul perdant et endetté dans ce jeu est, finalement, l’état, donc les Français!
          Les médecins, pour éventuellement « se refaire », si nécessaire, s’expatrient ou passent en secteur II, évidemment!

          • « Les lois du marché ne fonctionnent que très mal dans le domaine des soins  »
            Non, vous généralisez. Les lois du marché fonctionnent encore dans les zones où les médecins sont nombreux et ont une certaines libertés tarifaires comme les (très) grandes villes. Et c’est bien ce qui agace nos collectivistes qui font tout pour réduire ces poches de résistance à la collectivisation et à l’Etatisation de la médecine.
            Un bon médecin même (très) cher vivra très bien à Paris. Un médecin mauvais même moins cher, ne vivra pas bien. C’est pour cela que les médiocres (hors spécialités rares) ont tendance à ne pas tenir et à s’installer plus loin.

        • @ cyde

          Si vous croyez qu’on fait 9 ans d’études pour travailler etbgagner sa vie, c’est vrai. Mais ça ne s’arrête pas là!
          Bien d’autres métiers peuvent rapporter beaucoup plus sans fournir les mêmes exigences!

      • « En réalité, on manque de médecins un peu partout,  »
        Il faut quand même se méfier des chiffres fournis par l’Etat.
        Agiter le chiffon rouge du désert médical permet de faire peur aux populations (alors que ce désert est la conséquences de la mauvais gestion étatique, entre autres avec le numérus clausus) puis d’apparaître comme le sauveur en montrant « l’action de l’Etat » soucieux de la santé des gens.
        La région Centre a la plus basse densité médicale avec 115 médecins généralistes/100000 habitants. C’est très nettement supérieure aux densités retrouvées dans la plupart des régions de Hollande ou d’Allemagne… lien: http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Ministere/Publications/2015/Monographies__Les_conditions_d_installation_des_medecins_en_ville_dans_5_pays_europeens.pdf
        .

        • Votre pdf est intéressant. Mais, premier constat : mis à part le RU, les autres pays ont une densité de médecins plus forte que la nôtre. Deuxieme constat : pour corriger la situation des déserts médicaux, aucun des pays n’a semble t-il libéralisé les tarifs. Ils n’ont joué que sur une planification plus ou moins importante. Seul un d’entre eux a mis en place une incitation financière (prêt ou prime à l’installation) sans grand succès d’ailleurs. Troisième constat : un seul pays n’a pas de désert médical, les Pays-Bas. Les libéraux se réjouiront, là-bas le système de santé est confie aux assurances privées (obligatoires). Les mauvaises langues feront remarquer que c’est un petit pays (taille d’une region française) où il n’y a pas non plus de déserts démographiques : la répartition de la population y très homogène.

          • ?? Regardez la densité de médecins en Allemagne: l’immense majorité de leur régions ont une densité médicale/hab qui ferait hurler au scandale n’importe quel étatiste français et la quasi-totalité est en-dessous des moyennes françaises. Et l’Allemagne a mené une politique de conventionnement sélectif pendant une 10aine d’année pour lutter contre cela (identique à ce que prônent nos collectivistes) avec un échecs complet au terme de l’expérience. Cela dit, on ne voit pas de hordes de malades allemands venir se faire soigner en France pour autant.
            Pour la Hollande, le socialiste dira que c’est parce que la population a une répartition harmonieuse et le libéral parce que le système de santé est essentiellement privé… 🙂
            Sans plaisanter, si l’argument de densité de population était l’argument principale, il ne devrait pas y avoir de désert médical dans aucune zone fortement peuplée. Ce qui n’est pas le cas en France…

        • Ceci étant, ne vous méprenez pas. Je suis plutôt favorable à une libéralisation des tarifs des consultations. A une condition : que celles-ci ne soient plus remboursées. Après tout, votre assureur ne prend pas en charge l’entretien ou les réparations de votre véhicule. C’est pour moi, la seule façon de faire de la santé, un vrai marché, à même de corriger toutes les situations aberrantes que nous connaissons aujourd’hui.

          • « A une condition : que celles-ci ne soient plus remboursées. »
            Ben voyons. C’est de la coercition! Interdiction de tout remboursement des soins!
            Pourquoi ne pas simplement laisser le choix aux personnes de leurs assurances santé? a chacun de choisir son type de couverture et de remboursement.
            Votre exemple des voitures est inadapté.
            L’entretien d’un véhicule est l’équivalent de la prévention en matière de santé. Une bonne partie est déjà la charge de l’individu (alimentation, exercice physique, exposition à des toxique comme et tabac ou autres…etc). L’autre partie consiste en des examens médicaux qu’une assurance aura INTERET à rembourser pour éviter des dépenses ultérieures nettement supérieures qui coûteront plus à cette même assurance. Exemple: les nouveaux traitements curatifs apparus il y a qq années contre l’Hépatite C, bien que très chers, ont été remboursés par les assurances privées à leurs patients porteurs du virus même sans manifestation notable pour éviter les surcoûts ultérieurs lors de la manifestation de la maladie. En France, le traitement a été réservé aux porteurs d’hépatite chronique symptomatique avec une altération de leur état. En France, le but est de limiter les dépenses annuelles, les dépenses futures étant assumées par d’autres administrateurs/politiques sans aucune incidence sur leurs propres revenus d’ailleurs.

            Toujours sur les voitures, les réparations sont prises en charge en cas d’accident (en fonction du contrat signé). Certes, les pannes simples ne le sont pas. Mais l’acceptabilité du montant de la réparation sera fonction de la valeur résiduelle du véhicule. C’est un discours qui aurait du mal a passer concernant un individu… 🙂

  • Ce qui tue le système de soins c’est trop d’impôts: personne n’a envie de servir de collecteur fiscal pour l’état socialiste. Nous sommes en train de basculer dans un régime ressemblant à celui de l’URSS où plus personne ne voulait rien faire et où tout le monde faisait semblant.

  • Une « usine à gaz socialiste » est un pléonasme, et même une tautologie …

  • le gros problème ce n’est pas les médecins mais les malades qui sont trop nombreux , je ne comprends pas pourquoi la sécu n’instaure pas des quotas de maladies moindres dans les régions faiblement doctorisée..
    on nous dit déjà quoi manger pourquoi ne pas nous dire quelle maladie avoir..

    bon qui fixe le prix de la consultation remboursée par la sécu? et comment arrive t il à se niveau?
    cette crise devrait être la preuve que l’economie dirigée ne fonctionne pas.

    • donc plus de dirigisme devrait résoudre le problème.

    • Des quotas de maladies : la Sécu sait parfaitement que même en supprimant totalement les malades et les médecins, elle serait toujours en déficit.
      Quand au niveau du prix de la consult, il est apparemment négocié entre syndicats médicaux et Sécu. Mais en fait, soumis à approbation ministérielle, ce qui veut tout dire…

      • Et quand vous savez de plus que les subventions étatiques reçues par les syndicats médicaux sont contingentées à leur signature des conventions médicales (1000000E pour la CSMF, 750000E pour MG France), cela vous donne un aperçu de « l’indépendance  » de ces syndicats vis-à-vis de l’Etat.

  • En France, on a pas de pétrole. Mais on a des usines à gaz.

    Exportons notre savoir-faire : exportons nos chers (très) chers énarques.

  • Deux remarques complémentaires :

    1 ) dans les déserts médicaux il est aussi difficile de faire venir un médecin en libéral que d’en recruter un en salariat (j’en sais quelque chose) ; donc le dispositif d’incitation au salariat est assez vain…
    2) la T2A c’est la tarification A L’ACTIVITE et non à l’acte : la T2A est DEJA un système de rémunération forfaitaire, c’est un tarif global qui comprend tous les coûts générés pour la prise en charge d’un séjour (du médicament à l’amortissement des murs) pour une pathologie donnée ; aussi vouloir la « fin de la rémunération à l’acte inflationniste au profit d’un système au forfait » est un contresens total qui est assez inquiétant quant à la santé mentale de la ministre de la santé…

    • c’est une histoire sans fin..vous avez des gens qui pense que la médecine n’est pas un objet économique comme un autre… ce qui conduit à cet horreur : une personne riche pourra être mieux soignée dans un hôpital plus confortable qu’une personne pauvre, car être médecin est aussi un gagne pain..
      la volonté de distordre m^me illusoirement cette réalité Conduit à ces usines à gaz..

      au coeur problème; r il y a cette réalité vous avez du mal à vous soigner si vous êtes pauvres ou dans une région pénible à vivre .. les bons médecins qui ne sont pas des samaritains vous fuiront.

      chacun paie selon ses moyens et soigné selon ses besoin est bien joli mais absolument incompatible avec la liberté des médecins.

      Il faut trouver des artifices pour cacher que les médecins ne seront pas libres.
      un pays socialiste peut néanmoins simuler un système des soin efficace, en lui consacrant une part de la richesse qui ne correspond pas aux désirs et moyens réel des gens.

      à la place de l’usine à gaz et son ne veut pas sacrifier la liberté d’exercer on peut au moins faire un système ou les transferts de richesses sont clairs : laisser les honoraires libres et supprimer le numerus clausus et payer que la sécu paie sans fixer de tarifs…

      ça veut dire que soigner une personne dans une région qui n’attire pas les médecins pour quelque raison que ce soit coûtera plus cher..

      le numerus clausus et la tarification de l’acte médical sont les deux aspects de la même réalité : la planification de la médecine.

      le communisme n’a pas failli car les gens qui ont été en charge de la planification sont des imbéciles, la planification de la médecine n’est pas compatible avec la liberté des médecins .

      au début le communisme semble marcher par continuité..il démarre sur une situation de marché.pas la suite, ce que fait naturellement le marché..mettre un prix sur une chose devient impossible…et vous aurez un marché noir.

      • vous avez cette absurdité
        tel pays socialiste peut se targuer que le système de santé soit moins cher que dans un pays libre… « ça prouve que le socialisme gère bien » sauf que les médecins du pays voudront aller dans un pays libre ..aie..pénurie de médecins compétents…
        tel autre pays socialiste peut se targuer de soigner mieux car il consacre une part plus importants de de sa richesse nationale aux soins qu’un pays libre ce qui prouve que les pays riche ne soucient pas des malades et sont cupides!!! et si le système est égalitaire vis à vis des patients , à terme les riches fuient le pays pour aller se faire soigner!!! aie le système n’est pas possible à fiancer .. mais être médecin est intéressant dans ce pays qui peut m^me en « exporter »..

        moins cher , plus cher que le marché c’est mieux pour les socialistes mais non viable!!! vous chassez le marché , il s’impose à vous pourtant à terme.

        • si vous êtes socialistes vous prétendez pouvoir dire combien vous devez consacrer de votre richesse pour vous soigner.la SEULE chose à débattre est où donc les gens intelligents pensent qu’ils peuvent tirer un interet d’un tel système.. c’est dans le pouvoir vraisemblablement..

        • que les pays libres ne se soucient pas des malades pauvres..

        • et un pays socialiste peut même payer plus cher pour sa médecine et mal « rémunérer » ses médecins!!!!!! parce que la bureaucratie égalitaire coûte fort cher.

  • il faut bien que tous ces fonctionnaires justifient leur existence

    • voui…et ce qui est le plus rigolo que ce ne sont ni les patients ni les médecins qui vous diront que les soins coûtent trop chers..mais la bureaucratie… c’est magnifique…

  • pas un mot sur la télémédecine ou drone-médics, voire téléchirurgie à domicile (pour les opération simples) . . . etc…

    • La télémédecine va se heurter à 2 problèmes:

      1/ la tarification: les médecins compétents à forte clientèle ne se presseront à faire de la télémédecine moins bien payée et qui leur prendra du temps en plus. Ceux dont la salle d’attente est clairsemée se jetteront dessus pour augmenter leurs revenus en enchaînant les consultations-minutes.

      /2/ la responsabilité médicale. Je pense qu’il est déjà dur de ne rien louper quand on a le patient sous la mins et qu’un médecin peut l’examiner. Alors à distance en n’ayant q’une partie des éléments… En cas de problème, quid de la responsabilité du médecin et qui paiera les indemnités? J’ai peur que les premiers procès ne douchent les enthousiasmes.
      N’oublions pas que le médecin est le plus solvable et le plus facilement attaquable de tous les intervenants dans la télémédecine!

  • @ cyde, vous avez a peu près tout dit concernant les causes de la pénurie. J’ajouterai qu’il ne faut pas négliger les expatriations des médecins français vers certaines destinations plus clémentes (Canada, suisse, Europe notamment). J’ai une bonne partie de mes amis de promos qui sont partis rapidement après avoir goûté aux joyeusetés de l’exercice en France.

  • et comment résoudre le problème des déserts sécuritaires? ou commerciaux qUA

    • quand vous ne pouvez même pas attirer un boulanger….et que vous vous demandez pourquoi vous ne pouvez pas attirer de médecin.

      • C’est certain que si vous cherchez à résoudre des problèmes, surtout dans un contexte d état providence cela ne paraît pas simple et par conséquent vous vous mettez à raisonner comme un dirigiste que je ne crois pas que vous êtes.

  • @jacques lemiere « les medecins fuiront les pauvres » c’est faux. Même aujourd’hui, rare sont les médecin digne de ce nom qui ne font pas des actes sans faire payer, qui rendent service en décalant l’encaissement d’un chèque etc. Même pour les chirurgies (mon domaine) on s’adapte aux moyens du patient. Tant que globalement le médecin est satisfait de sa rémunération et de son travail, cette « charité privée » existe. Elle a toujours existée, jusqu’a ce que le socialisme ne gangrène le système. En octroyant des droits toujours plus étendus au patients, sans contrepartie (CMU, ACS, mutuelle obligatoire payée par les entreprises, AME), en multipliant les tâches administratives chronophages, en transformant la médecine en usine a soins, l’administration a tué a petit feu l’empathie des médecins, les a rendus égoïstes, comme tous les autres français. Bref le socialisme dans toute sa splendeur

    • le fait est que les médecins fuient les pauvres pourtant.. et ce sera vrai tant que les gens vivront de la médecine..
      les médecins font leur ba soit…certains ont m^me fait le choix d’exercer dans des régions difficiles soit..
      mais pour faire la charité il faut avoir un revenu…

      pourquoi diable des tas de médecins du tiers monde viennent exercer dans des pays riches?
      votre réponse est anecdotique la médecine est fondamentalement une activité économique comme une autre…

  • @jean manzchek, vous avez raison concernant le remboursement. Nous avons en france des médecins inféodés a la sécu. Au states, les médecins sont inféodés aux assureurs privés, ce qui n’est guère mieux. Un médecin inféodé a un quelconque assureur ne peut pratiquer son art en toute transparence.

  • Il faut être perché pour croire qu’on peut intégrer le cursus médecine avec n’importe quelle licence… Macron n’est visiblement pas allé voir le programme de 1ère année de médecine. On manque de médecins, mais tout de même!

  • Ce plan ne change rien du tout et il ne sera mis en route qu’en 2019 et plus tard…pendant ce temps là les ARS déconstruisent les hôpitaux périphériques (et les autres) qui deviennent de fait des hôpitaux de niveau 1 et le resteront en supprimant lits et personnels soignants..Nous sommes dans une logique purement comptable comme d’habitude maquillée d’humanisme ..Quant à la reforme du PACES ..les meilleurs resteront ceux issus des filières scientifiques et qui auront un Bac mention bien ou très bien car statistiquement se seront encore les meilleurs ( comme aujourd’hui d’après les études faites par les collèges d’universitaires ) dans une médecine qui devient de plus en plus technique , d’organe , où le patient dans sa globalité et son humanité est une conception passéiste…

    • non ce n’est pas un logique comptable ça, c’est l’aboutissement de la « logique » de la sécu..
      chacun paye selon ses moyens et soigné selon ses besoins…. eh ben ça c’est PAS POSSIBLE… et dit comme ça c’est un monumental foutage de gueule qui sonne comme de la générosité..que ça aboutisse à ce que des bureaucrates veuillent baisser les coûts collectifs des soins est alors presque inévitable…

      • La SS se taira quand il n’y aura plus que 4% de chômeurs , que la croissance repartira et les cotisations avec….C’est purement comptable…

  • je vous des similarités avec l’ed nat..quand on aborde ses sujets on a les inévitables profs qui viennent donner leur avis sur le système éducatif … et ils pensent que leur appartenance à ce système les rend pertinents..
    et on voit le m^me travers sans les deux mondes beaucoup pense que l’éducation ou la santé ne sont pas des activités économiques comme les autres..

    clairement si… et la m^me lente évolution vers la médiocrité…

    il n’y a a qu’ en seul problème à gérer normalement les gens qui n’ont pas de revenus suffisant pour se soigner d’une façon que les autres jugent décentes ou minimum »..
    c' »est la charité qui doit régler ça..
    pour les autres que vient foutre l’etat là dedans???

  • Les commentaires sont fermés.

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