Tiers Payant Généralisé : la CPAM va contrôler les médecins par la bourse

Marisol Touraine (Crédits Philippe Grangeaud-Parti socialiste, licence Creative Commons)

Avec le « tiers payant généralisé », Marisol Touraine veut que les patients ne paient plus leur consultation : la visite chez le généraliste sera « gratuite ». Quelles en seraient les implications ?

Par Phoebe Ann Moses.

Marisol Touraine

Lorsqu’un patient se rend chez son médecin généraliste, il débourse la somme de 23 euros, quelle que soit la durée de la consultation. La Sécurité sociale et la complémentaire remboursent la totalité de cette somme.

Marisol Touraine pense que l’accès aux soins est inégalitaire car certains patients ne peuvent débourser cette somme de 23 euros. Elle a donc décidé, à la suite du rapport qu’elle a reçu en juillet 2013, de supprimer purement et simplement le paiement de la consultation par le patient. C’est désormais l’assurance maladie qui prendra en charge la consultation, et la remboursera a posteriori au médecin.

C’est ce principe qui s’applique depuis quelques années pour les pharmaciens. Or ceux-ci sont depuis lors confrontés à un certain nombre de problèmes : le délai de remboursement n’est pas immédiat, il peut s’écouler une semaine entre l’avance des frais faite par le pharmacien et le remboursement. D’après la CPAM, ce délai permet de vérifier la régularité des dossiers. En d’autres termes, la CPAM se réserve le droit de ne pas rembourser le pharmacien si elle constate des irrégularités dans le dossier du patient … pour lesquelles le pharmacien n’est en rien responsable.

Ce principe est aussi en vigueur dans les services d’urgences : là aussi, le paiement différé peut atteindre des records, puisque le versement du prix de la consultation (ou d’un acte quel qu’il soit) peut être fait … un an plus tard !

On le voit, les médecins seront donc dans l’obligation de faire une consultation « gratuite » et d’en attendre ensuite le remboursement. Ce qui va poser un certain nombre de difficultés, notamment parce que le loyer du cabinet n’est, lui, pas différé, non plus que la vie quotidienne, et encore moins les prélèvements obligatoires auxquels le médecin est soumis. Il devra donc compter sur la compréhension de sa banque, de l’URSSAF, de la caisse de retraite, de son assureur, des services fiscaux. Dont la faculté de compréhension et d’empathie est bien connue de tous.

Les pharmaciens ont aussi attiré l’attention sur un point un peu plus retors : si, au début du contrat passé avec la CPAM, il était question de leur faire accepter ce tiers-payant, c’était pour les inciter à remplacer la prescription d’origine par un générique ; mais maintenant c’est devenu une condition pour les rembourser : si sur l’ordonnance figure la mention NS (non substituable), la CPAM ne rembourse plus le pharmacien.

La CPAM en devenant l’unique créancier, peut alors peser de tout son poids pour faire ce que bon lui semble, notamment couper les vivres du pharmacien, et prochainement, du médecin généraliste.

La CPAM n’est cependant pas tout à fait l’unique créancier : Marisol Touraine a évoqué la gratuité « de la consultation ». Cela signifie que la part de la Sécurité sociale mais aussi celle de la complémentaire, devra être avancée par le médecin. Quand on connaît la rapidité et la rigueur de certains services, on comprend l’inquiétude grandissante des médecins concernant le remboursement de la part complémentaire. D’autant plus qu’il se profile de manière quasi-certaine que ce sera au médecin de faire les formalités d’envoi à l’assurance maladie obligatoire et à la complémentaire.

Il restera aussi à résoudre le recouvrement de la franchise d’1 euro. Il est, pour les rédacteurs du rapport, « inenvisageable » de ne pas récupérer cette franchise. Le rapport envisage que ce soit l’assurance maladie qui récupère un forfait (comme cela se fait en Autriche), mais :

ce modèle supposerait (…) un processus de délivrance et d’actualisation des cartes Vitale à zéro défaut dès lors qu’il serait formellement payant

Enfin, l’une des raisons invoquées par Marisol Touraine (les patients les plus pauvres ne peuvent pas avancer la somme de 23 euros, donc ils sont privés de soins) est fallacieuse : le serment d’Hippocrate, mais aussi le sens commun, fait que le médecin qui a face à lui un patient « en difficulté » fait généralement preuve de compréhension et s’adapte. C’est un individu qui sait penser et ressentir, et non un bloc informe représentant « LA médecine », entité que le Ministère aimerait tant pouvoir modeler à sa façon.

Et tout cela se déroule sur fond de discorde soigneusement entretenue par le Ministère, qui oppose insidieusement dans ses déclarations les systèmes public et privé. Avec un discours hautement flatteur pour le service public lors de son discours au Congrès de Médecine d’Urgence 2014.

Nombreux sont les généralistes qui commencent à s’inquiéter de la manière dont ils vont bien pouvoir gérer les dépenses liées à leur cabinet, et aussi de la liberté de prescription qui leur sera laissée. Laisser leurs syndicats résoudre le problème n’est sans doute pas la meilleure des solutions.

La mission observe tout d’abord que les organisations syndicales de médecins ne mettent plus d’obstacle « philosophique » au tiers-payant … Ensuite (…) les positions des organisations syndicales représentatives sont diverses : MG France revendique le tiers-payant, mais dans le cadre d’un parcours coordonné par le médecin généraliste ; la CSMF, la FMF, le Bloc ne sont pas opposés à la généralisation du tiers-payant, même si cela ne figure pas dans leur programme ou n’est pas considéré comme prioritaire, mais y mettent des conditions de fonctionnement technique irréprochables et d’interface avec la seule AMO (Assurance maladie obligatoire) (…) ; le SML souhaite s’en tenir à la situation du tiers-payant « social » actuel et conserve son opposition de fond à un paiement des médecins par l’AMO et plus encore les AMC (assurances maladies complémentaires).

Certains des syndicats sus-mentionnés ont depuis ce rapport, commencé à se rétracter un peu, l’interprétation de cette attitude étant laissée au libre choix du lecteur.

Il se pourrait fort bien au final que des prescriptions avec la mention « non-substituable » ne soient pas remboursées, que le montant des prescriptions (voire des consultations) soit plafonné. Un asservissement total et définitif du médecin à l’État. Le médecin généraliste, qui exerçait une profession « encore un peu » libérale, ne sera plus libéral du tout.

Pendant ce temps-là, à l’image de noms célèbres qui ont marqué les lois dans le domaine de la santé, Loi Evin, Volstead Act, Loi Kouchner, Marisol Touraine aimerait sans doute imprimer le sien.
Dans le marbre funéraire de la médecine libérale.