Assurance maladie : extension du domaine de l’État

Médecin pédiatre (Crédits David Mason, licence Creative Commons)

La décision du président Macron de supprimer la cotisation des salariés à l’assurance-maladie accentue l’emprise de l’État sur la vie privée en faisant disparaître une démarche individuelle.

Par Thierry Foucart.

La hausse de la CSG de 1,7% au 1er janvier 2018 a été compensée par la suppression de la cotisation salariale de l’assurance maladie et une légère augmentation de la cotisation patronale. Cette mesure est caractéristique de la tendance lourde de la protection sociale, qui consiste à remplacer les cotisations individuelles sur les salaires par des contributions proportionnelles aux revenus. Dans le cas de la CSG, cette évolution a un sens : c’est la prise en charge complète de la santé individuelle par l’État.

Une tendance lourde

Cette évolution a commencé en réalité il y a bien longtemps1. L’assurance maladie créée juste après la guerre était limitée aux salariés et gérée par les partenaires sociaux. Le principe du calcul des cotisations était fondé sur la mutualisation des dépenses : les prestations et leur coût étant les mêmes pour tous, la cotisation était fixe pour les salaires supérieurs à un plafond, et, par solidarité, proportionnelle aux salaires compris entre ce plafond et un plancher. L’équilibre entre les recettes et les dépenses était obtenu par un accord entre les partenaires sociaux.

Les difficultés sont apparues lorsque le coût de la santé a fortement augmenté. Le plafond a été augmenté régulièrement de 1967 à 1983, et supprimé en 1984 : les cotisations salariale et patronale ont alors été calculées proportionnellement à la totalité du salaire. Cela n’a pas suffi et le déficit permanent a accru la dette de l’assurance maladie. Dans le même temps, le régime obligatoire a été étendu aux professions libérales, aux commerçants et artisans, aux exploitants agricoles.

Les partenaires sociaux ne trouvant plus d’accord sur le financement de l’assurance maladie, le déficit a persisté. Le niveau de la dette sociale a rendu nécessaire l’intervention des pouvoirs publics, qui ont créé en 1991 la cotisation sociale généralisée (CSG, au taux de 1,1% sur les revenus d’activité, c’est-à dire les salaires et les indemnités de remplacement) pour assurer l’équilibre des recettes et dépenses, et la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS, au taux de 0,5% sur les revenus du capital). L’État a aussi augmenté la protection sociale sans reporter l’augmentation correspondante des coûts sur les cotisations et la CSG, s’obligeant à créer de nombreuses taxes supplémentaires. Cette dette devait être amortie en 2009, mais les déficits ayant persisté, l’échéance a été repoussée à 2014, et est fixée maintenant à 2024.

Cette intervention a donc abouti à la mainmise complète de l’État sur le budget de l’assurance maladie. C’est un échec de la cogestion de l’assurance maladie par les partenaires sociaux, assez normal d’ailleurs puisque le système de santé ne concerne plus seulement les salariés, mais la quasi-totalité de la population française dont une proportion importante – entre autres les retraités et les chômeurs – n’est pas représentée par les partenaires sociaux. En outre, les syndicats de salariés ne sont plus réellement représentatifs du secteur privé dont seulement 7% environ des personnels sont syndiqués.

La décision du président Macron de supprimer la cotisation des salariés à l’assurance-maladie accentue l’emprise de l’État sur la vie privée en faisant disparaître une démarche individuelle. La hausse de la CSG qui remplace cette cotisation diminue les retraites et les revenus des placements patrimoniaux : c’est une double pénalité pour les retraités qui complètent souvent leur pension en effectuant des rachats sur les contrats d’assurance-vie et en percevant des loyers.

Un fonctionnement inégalitaire

Le fonctionnement administratif est resté le même, bien qu’il n’y ait plus d’échange monétaire direct depuis la généralisation du tiers payant : en principe, chacun paie les prestations qui lui sont prescrites, et l’assurance maladie les lui rembourse dans une certaine proportion, le reste étant à la charge des assurés ou de leurs complémentaires santé. Par exemple, la consultation d’un médecin généraliste coûte 25 €, le remboursement est de 70%, et le reste à la charge du patient.

On a donc l’impression que le prix de la santé est le même pour tous, mais en réalité ce prix est fixé par les cotisations et taxes versées par chacun, et par suite approximativement proportionnel au revenu. Il y a aussi une rupture d’égalité puisque le montant versé à l’assurance maladie n’est pas toujours le même à revenu égal.

L’assurance maladie n’est donc pas une assurance proprement dite puisque les cotisations dépendent des revenus pour couvrir un même risque : c’est un système en fait mutualiste qui partage – de façon inégale – les dépenses entre tous les adhérents. Ce choix de la mutualité est justifié : le modèle de l’assurance est ici très contestable, parce que le risque individuel de maladie est un faux concept statistique. C’est une vague notion non quantifiable, que j’ai critiquée en détails dans un article publié sur le site du cercle Frédéric Bastiat. C’est pour cette raison que le principe de mutualisation des dépenses maladie, appliqué actuellement, est plus satisfaisant. Les points discutables sont la règle de répartition d’une part, et l’ensemble des personnes concernées d’autre part.

La règle actuelle est la quasi proportionnalité de la CSG et de la cotisation patronale au revenu. Elle a pour conséquence un coût de la santé très supérieur au coût réel dans certains cas. Il arrive même que des bailleurs ne soient pas couverts par l’assurance maladie tout en versant la CSG sur les revenus financiers et patrimoniaux. C’est une redistribution des richesses contraire au principe de la théorie de la justice de John Rawls, qui accepte un enrichissement des uns à condition que ce ne soit pas un appauvrissement des autres :

elle [la justice] n’admet pas que les sacrifices imposés à un petit nombre puissent être compensés par l’augmentation des avantages dont jouit le plus grand nombre (Rawls, 1987, Théorie de la justice, p. 29-30, Seuil).

Cette critique est ici difficile à accepter parce que cette redistribution est conforme à l’égalitarisme défini par l’objectif d’égalité réelle : l’assurance maladie coûte plus cher à ceux qui ont davantage de revenus. Mais le pain, l’essence… doivent-ils être plus chers pour ceux dont les revenus sont élevés ? Jusqu’où doit aller l’égalité réelle ?

L’obligation d’adhérer à l’assurance maladie est une autre conséquence de cette règle : si chacun était libre d’adhérer à l’assurance maladie, beaucoup de ceux dont les cotisations dépassent largement leurs dépenses de santé quitteraient le système (c’est ce qui se passe dans un certain nombre de mutuelles complémentaires santé de la fonction publique, auxquelles l’adhésion n’est pas obligatoire, et dont la cotisation est proportionnelle au salaire). Cette obligation revient à imposer l’idéologie de l’égalité réelle, ce qui n’est pas défendable sur le plan de la liberté individuelle.

Un projet

Le déficit permanent de l’assurance maladie est bien plus important qu’on ne le croit : les prestations légales maladie ne sont couvertes par les cotisations et la CSG qu’à hauteur d’un peu plus de la moitié. Pour des raisons évidentes, les gouvernements successifs ont préféré créer des taxes quasiment invisibles, comme une taxe de 13,7% sur les complémentaires santé, et en affecter le produit à l’assurance maladie. Mais cela ne suffit pas et le déficit persiste (5,1 Md€ en 2017, le « plus faible déficit enregistré sur les 15 dernières années » de l’assurance maladie d’après les ministres de la Santé et des Comptes publics)2.

Plutôt que de courir après un financement pour le moins obscur des dépenses de santé, il est préférable de mener une réflexion de fond et de le clarifier.

Les questions initiales concernant l’assurance maladie sont les suivantes :

  • Quelle population concernée ?
  • Quelle couverture médicale ?
  • Quelle règle de répartition des dépenses ?
  • Comment respecter le droit à la santé des uns et la liberté individuelle des autres ?

Ces questions ne sont pas indépendantes les unes des autres et les réponses possibles sont même parfois contradictoires. Il faut rechercher un compromis acceptable par tous. On peut considérer que :

  • L’absence de couverture médicale destinée aux personnes en grande difficulté serait indigne de notre société humaniste, dont la fraternité est une valeur essentielle. L’existence d’un système de santé pour tous est donc nécessaire (et d’ailleurs exigée par l’Union européenne).
  • Les mineurs de dix-huit ans sont pris en charge par ce système de santé, sans cotisation.
  • Son financement est fondé sur la mutualisation des dépenses, et une cotisation théorique fixe. Une aide financière doit être prévue pour les revenus en-dessous d’un salaire plafond et compenser totalement cette cotisation lorsque le revenu est inférieur à un salaire plancher.
  • L’aide financière pour adhérer à la couverture médicale devient une dette vis-à-vis de la collectivité remboursable ou récupérable lors de la succession, comme d’autres prestations sociales. L’objectif est la responsabilisation des personnes qui bénéficient de l’aide financière des autres.
  • Cette aide sociale est financée par la CSG à taux unique sur l’ensemble des revenus.
  • La CSG est déductible du revenu imposable, comme toute aide humanitaire.
  • L’exigence fréquente d’offrir la meilleure médecine possible à toute la population n’est plus réaliste compte tenu des coûts devenus parfois exorbitants. C’est la protection contre les problèmes graves de santé qu’il faut chercher, et qu’il faut prévoir dans le panier de soins obligatoire.
  • L’assurance maladie de la Sécurité sociale, les mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés privées participent au système obligatoire de santé.
  • Chacun a la liberté de souscrire ou non un contrat complémentaire de son choix. La loi du 13 avril 2014 obligeant les salariés du secteur privé à adhérer à une complémentaire santé est liberticide, inégalitaire, et ajoute des taxes et des frais importants aux dépenses de santé.

Il s’agit de principes simples évidemment discutables. Un panier de soins coûteux augmente à la fois la CSG prélevée sur l’ensemble des revenus et la dette contractée par les bénéficiaires de l’aide financière : les assurés bénéficiant d’aide financière et ceux qui financent cette dernière ont le même intérêt.

Le débat doit aboutir à un compromis entre la liberté et la responsabilité individuelle d’une part, l’aide financière et la constitution du panier de soins d’autre part : il s’agit de faire accepter par les uns la CSG destinée au financement de la santé des autres et par ces derniers que l’aide sociale dont ils bénéficient soit une dette qu’ils doivent, dans la mesure du possible, rembourser. Cette aide peut être complétée par des associations humanitaires : ce n’est pas utopique, comme le montre la générosité de la population envers les associations de soutien à la recherche médicale et lors de catastrophes naturelles.

L’objectif final du système est l’équilibre des dépenses et des recettes nécessaire à la maîtrise des dépenses. Pour la clarté du fonctionnement du système, ces recettes doivent provenir uniquement des cotisations : l’équilibre est donc obtenu par l’ajustement de la cotisation théorique aux dépenses, et les salaires plancher et plafond sont fixés de façon que l’aide financière soit suffisante pour les uns et son financement acceptable pour les autres.

Organisation et transition

Ce système est un service public. Les pouvoirs publics fixent le cahier des charges que doivent respecter les compagnies d’assurance privées, les mutuelles et les institutions de prévoyance pour être habilitées à l’assurer. L’assurance maladie de la Sécurité sociale doit vérifier le même cahier des charges.

Un service de gestion du ministère de la Santé serait chargé de calculer la cotisation théorique correspondant au coût réel du panier de soins, de collecter les cotisations, et de les redistribuer à chacun sous forme d’un chèque santé du montant de la cotisation théorique pour lui permettre d’adhérer à la compagnie d’assurance, la mutuelle ou l’institution de prévoyance de son choix. Il serait également chargé de gérer les comptes sociaux de chacun.

L’évolution du système en place vers le système proposé est simple. Les calculs sont effectués sur les données de l’année précédente. Pour les salariés, la cotisation patronale à l’assurance maladie est intégrée au salaire avant ce calcul. La cotisation fixe est calculée tous les ans de façon à équilibrer le budget et le taux unique de CSG sur les revenus est calculé de façon à financer les aides sociales à l’assurance maladie. L’équilibre du budget est alors assuré dans la clarté.

  1.  Pellet R., 2004, L’évolution du financement de l’assurance-maladie : bilan et perspectives. In: Revue d’économie financière, n°76, p 87-127.
  2. J’ai analysé en détail cette loi dans mon livre Un projet social-libéral pour la France, p 321, éditions Libréchange, 2017. On y trouvera aussi plus de précisions sur l’assurance maladie.