Confinement à la française : satisfecit et limites

prison by Liu Tao (CC BY-NC-ND 2.0) — Liu Tao , CC-BY

Quels ont été les bénéfices du confinement ? Y a-t-on gagné ou perdu ?

Par Jean-Pierre Nordmann.

Une première phase de l’épidémie se clôture avec le déconfinement partiel du pays depuis le 11 mai. Quels satisfecits et limites du lockdown à la française peut-on analyser ?

Notre système hospitalier a su remarquablement s’adapter à l’urgence

Notre système hospitalier a su remarquablement s’adapter à l’urgence. Pour éviter sa saturation, les décideurs ont engagé une course contre la montre réussie en augmentant les capacités de prise en charge des cas critiques (les capacités en lits publics ou privés de réanimation ayant été multipliées par 3 ou 4 en quelques semaines) et en organisant une solidarité territoriale par le transfert de patients.

Avec 7100 lits occupés en réanimation au pic de la crise (pour près de 12 à 15 000 lits potentiellement mobilisables), plus de la moitié des disponibilités potentielles maximum au niveau national a été sollicitée pour répondre à l’épidémie. Même si les critères d’admission en réanimation semblent avoir été resserrés, cette approche ne semble pas avoir conduit à des pertes de chance pour les patients.

La revanche des hospitaliers publics est enfin là après des années de politiques sanitaires contraignantes sur les ressources. Le malaise est loin d’avoir disparu, au contraire.

Une nouvelle approche sanitaire devra naître de cet épisode en renforçant les moyens dédiés au cœur de mission de l’hôpital, en responsabilisant davantage chacun des acteurs du système sanitaire dans ses fonctions, en développant une politique de prévention plus prescriptive et mieux financée.

Le confinement en France est un entre-deux, coûteux en vies humaines

Le confinement tel que réalisé en France constitue un entre-deux peu risqué politiquement, puisqu’il permet d’activer une politique sanitaire contre la transmission du virus, sans totalement séquestrer la population ni bloquer complètement l’économie, tout en s’appuyant sur des avis d’expertise médicale. Ce n’est pas le choix fait par d’autres pays.

Rappelons qu’il existe plusieurs approches de la distanciation sociale pour lutter contre le COVID :

  • Soit par l’intensité : si tous les pays ont interdit les rassemblements publics, d’autres mesures n’ont pas été universellement mises en œuvre (fermeture des écoles, interdiction de sortir de chez soi, interdiction d’aller travailler, etc).
  • Soit dans le ciblage : si tous les pays ont mis en œuvre un isolement des cas contaminés ou exposés, la proportion de la population mise à l’isolement de façon durable est très variable (le Wuhan représente moins de 5 % de la Chine, Israël ou la Corée du Sud ont mis en place des politiques de tests massifs permettant de rapidement isoler les cas, etc).

Le lockdown français peut sembler extrêmement strict. Il ne l’est pourtant pas quand on le compare à des isolements (certes ciblés) effectués par d’autres pays. Les personnes âgées, même en EHPAD, ont continué à être en contact entre elles et avec les personnels aidants.

Les « premiers de tranchée » (professionnels de santé, livreurs, caissiers, agriculteurs…) ont continué à travailler, circuler et consommer. Le virus a donc continué à circuler, contaminer et tuer, comme le prouvent les données sur la mortalité plus d’un mois après la mise en place du confinement le 17 mars.

confinement

Les personnes âgées et fragiles payent un lourd tribut puisque la moitié des décès provient de personnes résidant en EHPAD. Ainsi, malgré le lockdown français engagé depuis le 17 mars, plusieurs milliers de personnes sont décédées car elles n’ont pas été suffisamment protégées dans leurs lieux de résidence pendant le confinement. Ces personnes ne seront certainement pas mieux protégées depuis le déconfinement engagé le 11 mai, quels que soient le niveau et la qualité d’utilisation des masques parmi la population.

Cette politique de distanciation sociale « entre-deux » était la moins risquée pour le gouvernement français. Tout d’abord beaucoup de pays ont engagé des démarches similaires, ce qui ne pousse pas, dans un pays défiant vis-à-vis de son gouvernement, à rechercher des solutions alternatives. La production et la réalisation massive de tests semblaient un défi insurmontable, pour une raison que les observateurs ont du mal à entièrement expliquer.

Le confinement strict de la population vulnérable, évoqué dès le 2 avril 2020 par le Conseil scientifique, puis la semaine suivante par Emmanuel Macron, a conduit à une levée de boucliers comparable à celle qui a existé contre l’augmentation de la CSG, dans une solidarité à sens unique où ce sont fréquemment les actifs qui subissent.

Enfin, les risques sur l’économie et les libertés individuelles sont considérés comme non prioritaires par les citoyens : le confinement est globalement vécu comme un ressourcement par la majorité des français (télétravail, vie familiale, tâches domestiques et de jardinage, espoir dans un nouvel ordre social et écologique, revalorisation de certains métiers…).

La France demeure néanmoins un des pays au monde où l’épidémie est la plus mortelle, loin devant les pays asiatiques et la plupart des pays développés.

confinement

La question démocratique des modèles

Un nombre réduit de modèles a été repris en boucle par les médias et le gouvernement. Ils conduisent à forger les convictions des citoyens et fondent les orientations de la décision politique en temps de crise. Les journalistes, députés ou citoyens ont-ils seulement lu ces modèles dont ils considèrent les conclusions comme avérées ? Probablement pas.

Car non seulement ces modèles demeurent extrêmement théoriques, mais ils s’appuient généralement sur un cumul d’hypothèses plus ou moins contestables. Ainsi, à chaque étude (pré-étude devrait-on d’ailleurs dire), on pourrait opposer d’autres études théoriques conduites simultanément.

  • La simulation de l’Institut Pasteur conduisant à affirmer que le risque de seconde vague est majeur du fait de faibles taux de contaminations en France, est contestée par exemple par une étude qui démontre qui l’immunité collective peut être atteinte même avec des taux de contamination bas parmi la population.
  • Sans parler des affirmations du Professeur Raoult, présentant la courbe épidémique du COVID comme une cloche classique d’une épidémie de coronavirus, alors même que l’OMS nous annonce simultanément que l’épidémie ne va peut-être jamais disparaître…

Qui a raison ? Tant que les chiffres demeureront des estimations théoriques et non des chiffres constatés, il semble difficile d’être aussi assertif que ne le sont la plupart des journalistes.

Aux citoyens dès lors d’être éveillés et d’ouvrir ces pré-études, toutes librement accessibles, pour comprendre sur quoi se fondent les décisions qui impacteront durablement leurs destins.

On n’enfermera pas la génération 68

Dès le début de l’épidémie, les chiffres sur la mortalité sont frappants par l’inégalité suivant l’âge. Dès fin mars, le Conseil scientifique préconise une approche ciblée sur l’âge, facteur de vulnérabilité majeure face à la maladie.

Celui-ci indique publiquement le 2 avril 2020 dans un de ses avis : « Le Conseil scientifique considère qu’il est impératif que les personnes à risque adoptent un confinement strict les protégeant d’un risque de contamination. »

Cette approche est reprise par la Présidente de la Commission Européenne Ursula von der Leyen le 12 avril, puis par le Président Emmanuel Macron dans son allocution du 13 avril 2020, néanmoins sans effet à la fois sur la suite du lockdown en France, ni dans l’approche du déconfinement.

Face à cette approche rationnelle, la « génération 68 » s’est sentie visée et a exprimé son opposition, dans un paradoxe où les personnes les plus menacées soutiennent des mesures imparfaites pour les protéger, mais contestent les mesures les plus efficaces.

On a invoqué l’égalité entre tous les Français, alors même qu’être empêché de sortir de chez soi dans une maison à la campagne quand on est à la retraite n’a rien à voir avec la situation d’un couple d’actifs en appartement à Paris avec enfants.

On a invoqué la constitution alors même que la création ex nihilo de l’état d’urgence sanitaire n’avait suscité aucun murmure d’opposition. On a invoqué l’impopularité d’une telle mesure, rappelant que l’opposition des retraités à l’augmentation de la CSG avait auparavant fait plier le gouvernement.

Pourquoi le gouvernement aurait-il pris autant à rebrousse-poil un des piliers de son électorat, alors que les personnes les plus menacées par les perturbations économiques sont les jeunes, les classes populaires actives, voire les patrons que l’on a enfermés dans une dépendance aux dispositifs de l’État ?

Or tout indique qu’une approche ciblée selon l’âge aurait pu sauver des vies (en confinant plus strictement les personnes de plus de 65 ans), tout en minimisant les impacts sociaux, éducatifs ou économiques pour les populations plus jeunes.

Une étude réalisée sur les cas constatés d’une cohorte de 17 millions d’Anglais montre que le facteur de l’âge pris indépendamment des autres facteurs, conduit à un risque supérieur de 500 fois pour les plus de 80 ans par rapport au moins de 40 ans. Une personne fortement obèse de 45 ans semble même avoir un risque de décès inférieur à une personne en parfaite santé de 65 ans…

Ainsi, si une seconde vague devait advenir, il nous faudrait prendre plus en compte la réalité de cette maladie comme nous l’indiquent les chiffres publiés par Santé Publique France représentés ci-dessous.

Le drakkar chancelant des Suédois ?

Les Suédois ont adopté une politique originale. Ce pays a certes organisé une distanciation sociale, mais selon un mode beaucoup moins intense que la majorité des pays européens. Les autorités sanitaires suédoises misent encore explicitement sur l’acquisition d’une immunité collective pour stopper l’épidémie.

Quand on compare la Suède avec la France, on constate que le niveau de mortalité est certes inférieur en Suède (366 morts par million d’habitants contre 433 en France), mais la dynamique de mortalité y est plus forte (6,3 morts par million d’habitants contre 3,5 en France sur la période du 12 au 19 mai 2020). La dynamique se ralentit donc en Suède, mais à un rythme plus lent que celui de la France. Alors, les Suédois sont-ils irresponsables ?

Dans un article dont on peut traduire le titre par « Pourquoi l’immunité collective est atteinte plus rapidement que prévue », l’auteur Nicholas Lewis nous explique que si des groupes de personnes n’ont pas la même probabilité d’être infectées par le virus et la même probabilité d’infecter d’autres personnes, l’immunité collective est atteinte à des niveaux bas de contamination.

Or, la diffusion du COVID semble bien s’appuyer sur des « super contaminateurs », tandis que les « premiers de tranchée » (en particulier soignants) ont été beaucoup plus exposés au virus que le reste de la population.

L’article conclut que suivant le niveau d’inhomogénéité, le niveau de contamination nécessaire pour atteindre l’immunité collective est très différent : 58 % de contaminés sans prise en compte de l’inhomogénéité (conforme aux modèles du gouvernement français), mais seulement 24 % pour une inhomogénéité intermédiaire et 7 % si l’inhomogénéité est forte.

Dans un autre article, l’auteur nous explique que les modélisations du nombre de personnes contaminées basées sur les données du Diamond Princess (comme l’étude de l’Institut Pasteur en France) conduisent probablement à sous-estimer le nombre de personnes réellement contaminées.

Ainsi, les modélisations de l’auteur conduisent simultanément à s’interroger sur une sous-estimation du nombre de personnes réellement contaminées, et une surestimation du nombre de personnes nécessaires pour atteindre l’immunité collective. De quoi valider l’approche suédoise ?

En reprenant la dynamique de mortalité, on remarque que la Suède fait face à une diminution de la mortalité après un épisode en cloche, alors même que le pays a appliqué les mesures de distanciation sociale les plus mesurées d’Europe. Comme si l’épidémie était en ralentissement en Suède, sans vaccin, ni traitement, ni lockdown à la française.

Les tests, l’arme vitale

Que l’approche suédoise soit plus ou moins pertinente, elle semble néanmoins bien moins efficace que celle visant à détecter le plus rapidement possible les personnes contaminantes et les séparer de personnes vulnérables qui risquent de décéder.

Tous les pays qui ont su déployer des politiques de tests en masse, conformément aux recommandations de l’OMS depuis mars 2020, ont des taux de mortalité très inférieurs à ceux qui testent moins, et ont pu réduire les mesures de distanciation sociale rapidement.

Prenons par exemple le cas de l’Autriche, qui voit se développer un cluster dans la station du Kitzloch entre le 7 et le 9 mars 2020 en pleine saison de ski, conduisant au lockdown du Tyrol dès le 15 mars. Plus de 40 tests par milliers d’habitants ont été réalisés, soit deux fois plus relativement à la population qu’en France.

Dès le 14 avril, le pays se déconfine alors qu’il faut attendre le 11 mai en France. L’écart de mortalité entre les deux pays représente aujourd’hui l’équivalent de 20 000 morts supplémentaires en France.

Plusieurs recommandations insistent sur la politique de tests de la population au-delà des personnes symptomatiques car le nombre de personnes pas ou peu symptomatiques est très élevé, en témoigne l’exemple des contaminés du porte-avion Charles de Gaulle en France.

La politique de tests permet de ratisser et éviter que les personnes contaminantes rencontrent des personnes saines (en particulier en intra-familial ou dans les EHPAD).

Ainsi, les pays qui ont le plus testé par rapport à leur nombre de morts sont ceux qui ont eu in fine le moins de morts dans leurs populations.

Dès lors, comment expliquer que la France n’ait pas testé plus ? Il s’agit probablement plus d’une question de faisabilité que de volonté. Une incapacité qui a certainement généré plusieurs milliers de morts évitables, dans un pays parmi les plus développés au monde du point de vue de son industrie sanitaire et pharmaceutique.

De quoi alimenter d’intenses réflexions prochainement, si l’on veut éviter que pareille situation ne se reproduise…

Pourquoi les citoyens devraient-ils s’interroger ?

On comprend l’approche gouvernementale : aucun modèle n’est parfait, les politiques ont besoin de certitudes pour convaincre, et le lockdown à la française a été extrêmement populaire dès le début. Difficile aujourd’hui de constater que ce qu’on a tous fait, de bonne volonté, puisse ne pas avoir eu des résultats aussi satisfaisants qu’escomptés.

La privation de nos libertés fondamentales, même si elle est acceptée par l’immense majorité d’une population, est un coup de canif important dans notre fonctionnement démocratique. Le risque économique pris lors du lockdown doit être évalué au regard des bénéfices qu’en a tirés la population, en particulier d’un point de vue sanitaire.

Face au risque, avéré ou non, de seconde vague, bien évaluer les approches mises en œuvre permettra de ne pas répéter ce qui a le moins bien fonctionné et de renforcer ce qui est efficace. Or, on sait aujourd’hui que ce qui est efficace est un ciblage des personnes contaminées et/ou vulnérables par une politique de tests ou par une stratégie d’âge.

Enfin, las de voir la responsabilité systématiquement rejetée sur les dirigeants politiques, peut-être faudrait-il que les citoyens eux-mêmes s’informent et éveillent leurs esprits pour comprendre les déterminants de la crise. En démocratie, le pouvoir est dans les mains du peuple à partir du moment où le peuple est capable de comprendre ce qui fonde l’intérêt commun.

Gageons que les citoyens, infantilisés pendant quelques semaines, puissent maintenant éveiller leurs consciences politiques dans une approche rassurée et constructive.

Vous souhaitez nous signaler une erreur ? Contactez la rédaction.