L’appel des 50 pour décentraliser la santé doit être entendu

OPINION : une réforme du système de santé paraît incontournable depuis la pandémie et face aux nouveaux défis sanitaires. Il y a urgence.

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L’appel des 50 pour décentraliser la santé doit être entendu

Les points de vue exprimés dans les articles d’opinion sont strictement ceux de l'auteur et ne reflètent pas forcément ceux de la rédaction.
Publié le 25 juin 2021
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Par Bernard Kron.

L’échec des élections régionales avec cette abstention record doit faire réfléchir à cette nouvelle réforme. À mon sens elle ne pourrait prospérer que si on définissait clairement ce qui dépend de l’OMS, de l’Union européenne, du gouvernement central de la France et des régions.

Une réforme du système de santé paraît incontournable depuis la pandémie et face aux nouveaux défis sanitaires. Il y a urgence, d’autant que les grèves et manifestations restées sans effet en 2019 ont recommencé à se multiplier au mois de juin : infirmiers, infirmiers de bloc opératoire, infirmiers anesthésistes et internes.

La pénurie de soignants est criante et ne pourrait être résolue que par une profonde réforme d’un système suradministré.

La bonne santé c’est quoi ?

Fonder un nouveau modèle sur la santé globale et non plus uniquement sur le soin revient à donner une place importante au maintien en bonne santé des individus et à une approche populationnelle. Cela impose de partir des besoins de santé et non plus de l’offre de santé. Cela nécessite également de finaliser la territorialisation de la santé initiée dans les textes mais en régression dans les faits, en raison de l’étatisation à marche forcée du système, qui a atteint son paroxysme en 2021 avec le Ségur de la santé.

La politique nationale et européenne devrait se cantonner aux risques épidémiques, à la pollution et aux médicaments.

Le pays devrait se préoccuper de la simplification administrative et de la réforme des études de médecine en la tournant vers le soin sera le deuxième volet largement exposé dans le livre Blouses Blanches colère noire.

Les régions devront se concentrer sur la qualité de ses hôpitaux et sur les déserts médicaux.

Décentraliser la santé : les critères pour réussir

Pour réussir, il faut dégager les finances nécessaires et pour cela baisser de façon drastique le nombre des personnels technico-administratifs. La réorganisation administrative des hôpitaux et la suppression de la plupart des agences de santé s’imposeront.

Alors regardons comment cela pourrait réussir car refonder le domaine de la santé est une excellente idée.

Ce vaste mouvement de décentralisation vers les collectivités territoriales est un big bang institutionnel qui ne peut réussir qu’à trois conditions.

Réussir la transformation de l’État sanitaire

D’une part en un État stratège définissant une stratégie nationale solide en santé, des objectifs mesurables et un financement adéquat ; et d’autre part en un État régulateur garant du principe constitutionnel de l’égalité d’accès à des services de santé de qualité pour tous, quel que soit le territoire.

Transférer l’intégralité des budgets aux collectivités territoriales

Si la décentralisation doit conduire à un meilleur usage de l’argent public, elle ne doit pas être considérée à court terme comme une source d’économie. Avec la crise économique l’État sera-t-il capable de le faire ?

Laisser de la liberté aux collectivités territoriales

Afin qu’elles proposent des solutions différentes liées à des spécificités territoriales, avec une évaluation a posteriori pour décider de leur pérennité.

La décentralisation en France

C’est un processus d’aménagement de l’organisation de l’État qui n’avait jamais fonctionné car c’est un oxymore pour un État jacobin.

Après l’échec du référendum de 1969 du Général de Gaulle et sa démission il faudra attendre les années 1980 pour voir une première tentative. La Loi Defferre promulguée le 2 mars 1982 par le gouvernement de Pierre Mauroy lui donne toute sa portée. Elle a malheureusement entraîné une multiplication des doublons avec 500 000 fonctionnaires supplémentaires.

Il ne faudrait pas que cette décentralisation soit un piège qui multiplierait encore plus les administrations. Il faudra alors un big bang sacrificiel… Oui mais en supprimant lesquelles ?

En pleine crise sanitaire, les questions de santé sont quasi absentes du projet de Loi 4D – différenciation, décentralisation, déconcentration, décomplexification – présentée le 12 mai dernier en conseil des ministres. Elles sont également quasi absentes de la campagne des élections régionales et départementales.

Les personnels administratifs de la santé

C’est un gâchis humain, social et économique. La crise du Covid-19 a mis en évidence l’incapacité de l’État et des organisations sanitaires à anticiper les événements et à prendre les bonnes décisions dans le bon espace de temps. Cela s’est vu aussi bien pour les masques, les tests, le traçage des cas contacts que pour les confinements et les vaccins.

La solution passe par une réforme interne de l’État pour le rendre plus efficient mais aussi par une redéfinition de ses périmètres en santé visant à le renforcer dans ses missions exclusives et à déléguer certaines compétences à d’autres instances, dont les collectivités territoriales. Encore faut-il que les injonctions de la GOPÉ le permettent.

Outre la gestion des crises sanitaires, le nouveau modèle de santé doit prendre en compte la santé globale des individus, dont le soin ne représente que 20 % de celle-ci.

On sait aujourd’hui que 40 % de l’état de santé dépend de déterminants économiques et sociaux, 30 % de comportements individuels et 10 % de l’environnement physique. L’approche essentiellement curative a fait de la France un des pays au plus haut niveau d’inégalités sociales parmi les pays comparables. Un ouvrier en France a la double peine de vivre moins longtemps (six ans de moins) et en moins bonne santé qu’un cadre (13 % de moins de temps de vie sans incapacité).

L’organisation hospitalière

C’est une usine à gaz bureaucratique. Les 135 Groupements hôspitaliers de territoire (GHT) regroupent 891 hôpitaux regroupés. Le GHT comprend un établissement dit support, chargé d’assurer la mutualisation de certaines fonctions (achats, système d’information, formation,…) et des établissements partis.

Selon le Code de la Santé Publique, la gouvernance du GHT repose sur six instances qui en déterminent la stratégie et contribuent à son fonctionnement. C’est devenu une usine à gaz comme tout ce qui est mis en place depuis plus de 20 ans.

Comment en sortir ?

Les régions doivent devenir des collectivités stratèges pour gérer le parc hospitalier. Les GHT devraient être remplacés par de simples contrats de coopérations entre établissements.

L’Hôpital compte en effet 1 200 000 salariés et 100 000 médecins. 30 % de postes titulaires ne sont pas pourvus et 30 000 médecins ne sont pas issus de nos diplômes. Ils ont pourtant sauvé l’hôpital public de la paralysie lors de la pandémie. L’hôpital dispose de 33 % de personnels technico-administratifs.

Ils sont plus nombreux qu’en Allemagne (22 %) soit la moitié en plus, l’équivalent de 100 000 postes de soignants. Le personnel administratif en France coûte deux à trois fois plus que celui de nos voisins d’Europe du Nord, pourtant très performants.

Le nombre d’échelons administratifs a augmenté à chaque réforme, les strates de direction de l’hôpital s’empilent sans s’annuler. La plupart des médecins et infirmières constatent ainsi une augmentation importante de la hiérarchie administrative qui les paralyse et les détourne des soins.

Avec la pandémie les médecins ont repris leur pouvoir organisationnel dans l’urgence, les directions restant cloitrées dans la peur d’être contaminées.

L’exemple de l’AP-HP

Le CHU d’Île-de-France regroupe 39 hôpitaux avec 20 000 lits et compte plus de 100 000 salariés dont 12 500 médecins, 3000 internes et 16 500 infirmières et aides-soignants. Les difficultés de recrutement sont particulièrement marquées comme dans toute l’Île-de-France.

Les strates administratives se sont multipliées, faisant obstacle à une réelle revalorisation des salaires ! Aux ARS et aux GHT se superposent le siège central, la Direction hospitalière avec parfois plus de 40 directeurs, le Directoire, le Conseil d’administration (CA), le Conseil de surveillance (CS), le Conseil médical d’établissement (CME), la direction technico- administrative, les Pôles et les Services.

Il faudra supprimer les pôles, renforcer les services et simplifier l’administration : le directoire et le conseil de surveillance doivent disparaitre avec 32 % de technico-administratifs, soit moitié plus qu’en Allemagne. C’est la seule solution pour revaloriser les soins.

Les 12 groupements hospitaliers (GH) sont ramenés à six. Il y a donc un directeur de GH mais il existe toujours un directeur pour chaque hôpital. La réforme conserve 75 départements médicaux universitaires. Comment les chefs de service peuvent-ils assurer leur triple mission de soins, d’enseignement et de recherche avec la surcharge administrative ? Cette situation va encore s’aggraver avec la réforme du troisième cycle qui va détruire ce qui restait de l’internat.

L’École de Rennes a vu ses vœux exhaussés par Nicolas Sarkozy avec la Loi santé : « un seul patron à l’hôpital, le directeur ». Ils ont mis l’hôpital et ses soignants à genoux.

L’incapacité de l’État à moderniser et à dynamiser le parc hospitalier français, malgré des investissements conséquents, impose de donner aux régions un rôle accru dans la gestion hospitalière. Au cœur du développement économique et de l’équipement des territoires en innovations technologiques, les régions géreraient les équipements lourds hospitaliers et participeraient activement avec l’État à l’évolution du parc hospitalier dans le futur modèle de santé.

La présence du conseil régional aux postes clés des conseils d’administration (qui remplaceront les conseils de surveillance) des hôpitaux publics et des agences régionales de santé permettrait de régionaliser à la fois la gestion des investissements lourds, la mise en réseau régional du parc hospitalier et la stratégie opérationnelle de santé publique.

Cette territorialisation à partir de bassins de vie sanitaires regroupant 150 000 personnes en moyenne se substituerait aux multiples découpages territoriaux spécifiques à chaque secteur (GHT, CPTS…), illisibles pour les citoyens.

L’instauration d’un seul territoire de santé pour tous, doté de missions de santé publique et de soins clairement définis et dans lequel un service public territorial de santé serait assuré par l’ensemble des acteurs publics et privés s’impose comme une ardente nécessité.

Ce territoire de santé représenterait-il une simplification administrative majeure, assurant une offre de santé adaptée aux besoins de la population ? Cela reste à démonter car il faudra tailler dans les 1400 agences de l’État.

Les départements : des collectivités de proximité

Dans la continuité de la protection maternelle et infantile, la santé scolaire et la santé universitaire seraient confiées aux départements. Les mauvais indicateurs sanitaires en milieu scolaire et la perte d’attractivité de la médecine scolaire montrent l’échec du pilotage par l’Éducation nationale.

Dans l’intérêt de la santé des enfants et des jeunes et dans la cohérence du pilotage de la prévention en santé, il faut aller au bout de la logique de décentralisation lancée en 1983 avec la PMI.

Un pilotage départemental serait aussi installé pour les services de santé au travail, dans le respect de l’indépendance des opérateurs. Cela accompagnerait une extension du champ d’intervention de la santé au travail aux chefs d’entreprise, auto- entrepreneurs, indépendants, salariés de la fonction publique et demandeurs d’emploi. En étroite association avec les communes, les départements seraient aussi l’opérateur principal de la santé environnementale.

Outre ces missions de prévention sanitaire, le département resterait le chef de file du social et du médico-social pour les agréments des structures et l’orientation des usagers.

Les agences et les instituts de l’État pour la santé

Les 1440 agences de l’État emploient près de 450 000 personnes et coûtent chaque année plus de 50 milliards d’euros. On ne sait pas combien coûtent celles de la santé ni combien de salariés elles occupent. Avec les énarques, elles ont pris tous les pouvoirs. Ces agences sont un empilement bureaucratique d’acronymes barbares qui se multiplient comme les virus. Elles vont à l’inverse du but qui devrait être recherché, la sécurité.

Elles n’ont pas de stratégie, analysent et publient des rapports sans que de bonnes décisions soient prises. Où est l’État stratège qui pilote à vue sans tactique et sans vision avec cette gouvernance ?

Plusieurs scandales ont démontré leurs échecs, le dernier étant celui des tests, des masques, des traitements et de la préparation de nos hôpitaux face aux vagues successives de la pandémie.

Cette évolution ne pourrait prendre corps qu’en définissant les agences qui devraient disparaître ou être transférées. À terme, il faudrait diminuer d’un tiers le nombre de fonctionnaires et de technico-administratifs qui naviguent dans le secteur de la santé. Ces conditions sont incontournables pour réarmer l’hôpital avec davantage de soignants.

La plupart de ces personnels administratifs devraient être supprimés ou pour le moins dispersés entre le ministère et les régions.

Ce sera un défi redoutable que les candidats aux présidentielles devront relever.

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  • Et envisager la privatisation de ce qui peut l’être, ainsi que la refonte des relations entre l’hôpital et la médecine de ville qui doit reprendre en charge tout ce qui n’est pas du domaine de l’hôpital : la bobologie quotidienne, les soins de suivi non critiques voire même l’hôpital a domicile.
    Enfin, casser ce système monolithique français ou l’état gère directement, l’hôpital, l’assurance santé et l’accès au soins, avec le succès qu’on connait.
    Seul ce dernier sujet devrait être de son ressors. Le reste peut être privatisé selon différents modèles, capitalistes ou non, mais faisant appel à un modèle concurrentiel.

    • Il faut tout privatiser. Conserver l’assurance maladie, mais que les soignants soient dans des cliniques privés ou des cabinets privés.
      Conserver l’assurance maladie, car politiquement les français y tiennent.
      On peut très bien faire du vivre-ensemble sans hôpitaux publics. A la limite conserver qq CHU pour la formation.

      • Si on conserve l’assurance maladie dans sa forme actuelle, elle imposera ses contraintes de sur-administration au privé comme elle le fait déjà plus ou moins. Il est important que l’assurance maladie soit réformée pour devenir une véritable assurance fonctionnant suivant les règles des assurances et que l’assistance à ceux qui ne peuvent en payer les primes soit distincte et restreinte à une aide au paiement de ces primes.

        • Je ne trouve pas que l’assurance maladie soit très exigeante et impose des contraintes administratives. J’ai plutôt trouvé qu’elle paye sans trop regarder. C’est plutôt une légende urbaine de l’administration entravant les soignants.
          A part les dérives de surcotation de certains.
          PS je suis pour les assurances privées, mais 99% des français sont contre.

    • Ne nous dites pas que le conseil (cacochyme) de l’ordre est à la botte des BIG PHARMAS !

    • Ce qu’il faut casser de toute urgence, c’est le monopole de la sécu. Dès qu’il y aura concurrence la sécu se réformera de force ou disparaitra (zéro larme de crocodile).

  • « La politique nationale et européenne devrait se cantonner aux risques épidémiques, à la pollution et aux médicaments. »

    si vous voulez , mais comment allez vous faire pour faire que les politiques qui sont élus soient compétents? soyons clairs, quand vous introduisez le principe de besoin de soin , il devient objectif et signifie, un individu n’est pas maitre de ses choix dès que la santé publique est invoquée..

    définissez précisément le besoin de soin par exemple…

    scientisme et arbitraire dissimulé…la médecine moderne de par ses méthodes de recherche en terme de thérapies nie bel et bien l’individu…

    le corps humain est encore trop complexe pour connaitre les causes..

    au final un médecin ne peut pas vous affirmer qu’une thérapie est bonne pour vous…

    il commettra l’erreur habituelle d’assimiler l’effet de ce qu’il ignore en terme de probabilité.. le risque encouru par un individu est inconnu…

    détail pour vous pas pour moi, mais si on observe un mort sur un million de vaccinés par exemple, ça ne signifie pas que la probabilité de mourir si roger se vaccine est de 1 chance sur un million…si on ne connait pas les causes…donc on ne sait pas..
    en fait…si un jour les causes sont expliquées, cette probabilité de roger de mourir peut passer à 100%%..et à 0% pour les autres 999 9999… le résultat GLOBAL est le même..

    en terme de population assimiler l’ignorance des causes à l’effet d’un alea… donne un résulta GLOABL similaire..

    on est TOUJOURS un cobaye dans la médecin moderne…

    Et, la pratique de la médecine ne sera JAMAIS objective..parce qu’ un individu ne met pas la preservation de sa « santé » au sommet de ses priorités…

    Vouloir baisser un bilan épidémique par des mesures liberticides est discutable..sinon imbécilement arbtriraire… c’ets tout à fait équivalent à prétendre que 80km:h sur route est « rationnel ».. c’est un PRIX donné à la vie humaine.
    la réalité est que si vous tenez à la liberté des individus…vous aurez des gens qui iront voir des médecins « alternatifs. »..

    et ils seront SATISFAITS…

    c’ets pas ce que je suis attaché à la science que je dénonce le scientisme dissimulé…

  • C’est un défit redoutable que les candidats aux présidentielles ne relèveront JAMAIS! Le nombre d’administratifs en France vient du fait que nos politiciens ont besoin de caser leurs amis, familles et obligés à la gamelle des contribuables!

  • Bon courage à ceux qui s’attaqueront à cette citadelle du jacobinisme ! Pour ma part, je pense qu’il est difficile de trouver une organisation gouvernementale autant suradministrée et inefficace. 90% des procédures administratives ne servent strictement à rien sauf à tuer la productivité des soignants et à les emm… D’ailleurs, au début de la pandémie, aucun soignant ne remplissait les tonnes de papier imposées par l’administration et tout allait mieux dans les différents hôpitaux. Comparaison n’est pas raison, mais quand je compare notre système de santé à celui des Allemands et/ou des Suisses on comprend le ras-le-bol des soignants.

  • Très intéressante analyse! Redonnons aux soignants la mission de soigner! L’excès d’administration coute des milliards qui doivent etre utilisé pour une meilleure médecine , plus accessible . Il faut supprimer les ARS et les multiples agences dépendant du ministère de la santé. Et mettre en concurrence l’Assurance Maladie.

  • La « santé » est peut-être un problème collectif ou étatique ou social. Mais la maladie est un problème individuel.

    Toujours vouloir ranger les gens dans des petites cases, les soigner avec des statistiques, et ne pas prendre en compte l’aspect psychologique de la maladie génère inévitablement des effets de bord. Il me semble que cela échappe complètement aux « penseurs » du « système de santé ». La rationalisation et la maîtrise des dépenses, de la formation des soignants, des infrastructures n’est pas la réponse à tout. La dérive vers le « scientisme », l’industrialisation des solutions médicamenteuses ont surement leur part dans le problème. La gratuité des soins a probablement également un effet délétère : diluer l’essentiel dans le luxe, mieux traiter certaines pathologies rares que les problèmes de fond complexes mais fréquents faute d’écoute et de formation des généralistes.

    Il a fallut longtemps à la « faculté » pour reconnaître la douleur comme étant de leur domaine. Combien de temps leur faudra-t’il pour se rendre compte que certaines positions aboutissent aux déni de soins.

  • Et pourquoi ne pas donner le choix d’une assurance santé (même de rester à la sécu) et une autonomie totale des établissements?
    On peut aussi imaginer pour les plus pauvre un système de chèque santé, cumulable jusqu’à un certain seuil et permettant à ces gens de se prendre une assurance voir de payer directement leurs soins. Il me semble que Singapour a adopté cela (10% de leur salaire sur un compte « santé »).

  • Il me semblait qu’il y avait des établissements hospitaliers privés en France. L’article nous parle de l’organisation de la Santé (hospitalière) en ne prenant en compte que les établissements publics (un GHT, c’est un groupement des établissements hospitaliers publics de territoire). En outre, la réalité étant parfois plus pragmatique, des gens pas idiots ont remarqué que faire des regroupements mixtes n’était pas idiot (par exemple le nouveau centre hospitalier de Melun Nord, qui regroupent établissements public et privé.
    L’Etat gère (dans quel état j’erre) directement les hôpitaux publics (et invente des normes pour les privés). L’Etat a également fait une OPA sur la Sécurité Sociale, en particulier la branche Santé (sachant que les Mutuelles ne jouent qu’un rôle réduit (avec essentiellement pour objet de créer de l’emploi, à voir la part de remboursement vs. leurs frais de gestion), et sont même hors course pour les ALD). Pour l’instant, une parti des retraites échappe à l’Etat, mais ce n’est que partie remise. Mais qui a décidé que la Sécu Santé, qui aurait du rester paritaire (avec les défauts associés) devait être gérée par le Ministère ?
    Il y aurait plein d’opportunité de réforme même sans changer dramatiquement le système. Fillon avait eu des idées (ses conseillers sans doute), mais les avait vite remisées.

  • La santé est un « marché » comme un autre. Le fait de vouloir le réguler, l’administrer, le socialiser à l’extrême semble avoir plus d’effets délétères que bénéfiques (en particulier en période de crise) : lourdeurs, incompétences, corruptions, gabegies …

  • Le drame, cest que, si Bernard Kron peut s’exprimer sur Sud Radio, en revanche, il est interdit de tous les médias mainsteam, colportant tous la propagande gouvernementale, car ses idées gênent.
    Tout comme celles de Michel de Lorgeril sur les vaccins.

    • La pertinence de ceux qui jugent de la pertinence des autres est toujours un problème.

      A la décharge des journalistes, on doit leur apprendre qu’il ne faut publier que des faits corroborés par plusieurs sources. Mais ils leur manque certainement une culture scientifique : la science ne progresse que par les renégats qui remettent en cause les certitudes et qui sont forcément isolés.

      • J’ai toujours eu un « problème » avec les revues de « vulgarisation » scientifique :

        – si la science est « officielle », c’est de l’ingénierie et c’est l’utilité et l’efficacité qui compte et valide la pertinence
        – si c’est de la recherche, il faut préciser que ce ne sont que des hypothèses et ce n’est vraiment compréhensible que pour des spécialistes

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démission soignants
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Par Bernard Kron.

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