L’appel des 50 pour décentraliser la santé doit être entendu

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OPINION : une réforme du système de santé paraît incontournable depuis la pandémie et face aux nouveaux défis sanitaires. Il y a urgence.

Par Bernard Kron.

L’échec des élections régionales avec cette abstention record doit faire réfléchir à cette nouvelle réforme. À mon sens elle ne pourrait prospérer que si on définissait clairement ce qui dépend de l’OMS, de l’Union européenne, du gouvernement central de la France et des régions.

Une réforme du système de santé paraît incontournable depuis la pandémie et face aux nouveaux défis sanitaires. Il y a urgence, d’autant que les grèves et manifestations restées sans effet en 2019 ont recommencé à se multiplier au mois de juin : infirmiers, infirmiers de bloc opératoire, infirmiers anesthésistes et internes.

La pénurie de soignants est criante et ne pourrait être résolue que par une profonde réforme d’un système suradministré.

La bonne santé c’est quoi ?

Fonder un nouveau modèle sur la santé globale et non plus uniquement sur le soin revient à donner une place importante au maintien en bonne santé des individus et à une approche populationnelle. Cela impose de partir des besoins de santé et non plus de l’offre de santé. Cela nécessite également de finaliser la territorialisation de la santé initiée dans les textes mais en régression dans les faits, en raison de l’étatisation à marche forcée du système, qui a atteint son paroxysme en 2021 avec le Ségur de la santé.

La politique nationale et européenne devrait se cantonner aux risques épidémiques, à la pollution et aux médicaments.

Le pays devrait se préoccuper de la simplification administrative et de la réforme des études de médecine en la tournant vers le soin sera le deuxième volet largement exposé dans le livre Blouses Blanches colère noire.

Les régions devront se concentrer sur la qualité de ses hôpitaux et sur les déserts médicaux.

Décentraliser la santé : les critères pour réussir

Pour réussir, il faut dégager les finances nécessaires et pour cela baisser de façon drastique le nombre des personnels technico-administratifs. La réorganisation administrative des hôpitaux et la suppression de la plupart des agences de santé s’imposeront.

Alors regardons comment cela pourrait réussir car refonder le domaine de la santé est une excellente idée.

Ce vaste mouvement de décentralisation vers les collectivités territoriales est un big bang institutionnel qui ne peut réussir qu’à trois conditions.

Réussir la transformation de l’État sanitaire

D’une part en un État stratège définissant une stratégie nationale solide en santé, des objectifs mesurables et un financement adéquat ; et d’autre part en un État régulateur garant du principe constitutionnel de l’égalité d’accès à des services de santé de qualité pour tous, quel que soit le territoire.

Transférer l’intégralité des budgets aux collectivités territoriales

Si la décentralisation doit conduire à un meilleur usage de l’argent public, elle ne doit pas être considérée à court terme comme une source d’économie. Avec la crise économique l’État sera-t-il capable de le faire ?

Laisser de la liberté aux collectivités territoriales

Afin qu’elles proposent des solutions différentes liées à des spécificités territoriales, avec une évaluation a posteriori pour décider de leur pérennité.

La décentralisation en France

C’est un processus d’aménagement de l’organisation de l’État qui n’avait jamais fonctionné car c’est un oxymore pour un État jacobin.

Après l’échec du référendum de 1969 du Général de Gaulle et sa démission il faudra attendre les années 1980 pour voir une première tentative. La Loi Defferre promulguée le 2 mars 1982 par le gouvernement de Pierre Mauroy lui donne toute sa portée. Elle a malheureusement entraîné une multiplication des doublons avec 500 000 fonctionnaires supplémentaires.

Il ne faudrait pas que cette décentralisation soit un piège qui multiplierait encore plus les administrations. Il faudra alors un big bang sacrificiel… Oui mais en supprimant lesquelles ?

En pleine crise sanitaire, les questions de santé sont quasi absentes du projet de Loi 4D – différenciation, décentralisation, déconcentration, décomplexification – présentée le 12 mai dernier en conseil des ministres. Elles sont également quasi absentes de la campagne des élections régionales et départementales.

Les personnels administratifs de la santé

C’est un gâchis humain, social et économique. La crise du Covid-19 a mis en évidence l’incapacité de l’État et des organisations sanitaires à anticiper les événements et à prendre les bonnes décisions dans le bon espace de temps. Cela s’est vu aussi bien pour les masques, les tests, le traçage des cas contacts que pour les confinements et les vaccins.

La solution passe par une réforme interne de l’État pour le rendre plus efficient mais aussi par une redéfinition de ses périmètres en santé visant à le renforcer dans ses missions exclusives et à déléguer certaines compétences à d’autres instances, dont les collectivités territoriales. Encore faut-il que les injonctions de la GOPÉ le permettent.

Outre la gestion des crises sanitaires, le nouveau modèle de santé doit prendre en compte la santé globale des individus, dont le soin ne représente que 20 % de celle-ci.

On sait aujourd’hui que 40 % de l’état de santé dépend de déterminants économiques et sociaux, 30 % de comportements individuels et 10 % de l’environnement physique. L’approche essentiellement curative a fait de la France un des pays au plus haut niveau d’inégalités sociales parmi les pays comparables. Un ouvrier en France a la double peine de vivre moins longtemps (six ans de moins) et en moins bonne santé qu’un cadre (13 % de moins de temps de vie sans incapacité).

L’organisation hospitalière

C’est une usine à gaz bureaucratique. Les 135 Groupements hôspitaliers de territoire (GHT) regroupent 891 hôpitaux regroupés. Le GHT comprend un établissement dit support, chargé d’assurer la mutualisation de certaines fonctions (achats, système d’information, formation,…) et des établissements partis.

Selon le Code de la Santé Publique, la gouvernance du GHT repose sur six instances qui en déterminent la stratégie et contribuent à son fonctionnement. C’est devenu une usine à gaz comme tout ce qui est mis en place depuis plus de 20 ans.

Comment en sortir ?

Les régions doivent devenir des collectivités stratèges pour gérer le parc hospitalier. Les GHT devraient être remplacés par de simples contrats de coopérations entre établissements.

L’Hôpital compte en effet 1 200 000 salariés et 100 000 médecins. 30 % de postes titulaires ne sont pas pourvus et 30 000 médecins ne sont pas issus de nos diplômes. Ils ont pourtant sauvé l’hôpital public de la paralysie lors de la pandémie. L’hôpital dispose de 33 % de personnels technico-administratifs.

Ils sont plus nombreux qu’en Allemagne (22 %) soit la moitié en plus, l’équivalent de 100 000 postes de soignants. Le personnel administratif en France coûte deux à trois fois plus que celui de nos voisins d’Europe du Nord, pourtant très performants.

Le nombre d’échelons administratifs a augmenté à chaque réforme, les strates de direction de l’hôpital s’empilent sans s’annuler. La plupart des médecins et infirmières constatent ainsi une augmentation importante de la hiérarchie administrative qui les paralyse et les détourne des soins.

Avec la pandémie les médecins ont repris leur pouvoir organisationnel dans l’urgence, les directions restant cloitrées dans la peur d’être contaminées.

L’exemple de l’AP-HP

Le CHU d’Île-de-France regroupe 39 hôpitaux avec 20 000 lits et compte plus de 100 000 salariés dont 12 500 médecins, 3000 internes et 16 500 infirmières et aides-soignants. Les difficultés de recrutement sont particulièrement marquées comme dans toute l’Île-de-France.

Les strates administratives se sont multipliées, faisant obstacle à une réelle revalorisation des salaires ! Aux ARS et aux GHT se superposent le siège central, la Direction hospitalière avec parfois plus de 40 directeurs, le Directoire, le Conseil d’administration (CA), le Conseil de surveillance (CS), le Conseil médical d’établissement (CME), la direction technico- administrative, les Pôles et les Services.

Il faudra supprimer les pôles, renforcer les services et simplifier l’administration : le directoire et le conseil de surveillance doivent disparaitre avec 32 % de technico-administratifs, soit moitié plus qu’en Allemagne. C’est la seule solution pour revaloriser les soins.

Les 12 groupements hospitaliers (GH) sont ramenés à six. Il y a donc un directeur de GH mais il existe toujours un directeur pour chaque hôpital. La réforme conserve 75 départements médicaux universitaires. Comment les chefs de service peuvent-ils assurer leur triple mission de soins, d’enseignement et de recherche avec la surcharge administrative ? Cette situation va encore s’aggraver avec la réforme du troisième cycle qui va détruire ce qui restait de l’internat.

L’École de Rennes a vu ses vœux exhaussés par Nicolas Sarkozy avec la Loi santé : « un seul patron à l’hôpital, le directeur ». Ils ont mis l’hôpital et ses soignants à genoux.

L’incapacité de l’État à moderniser et à dynamiser le parc hospitalier français, malgré des investissements conséquents, impose de donner aux régions un rôle accru dans la gestion hospitalière. Au cœur du développement économique et de l’équipement des territoires en innovations technologiques, les régions géreraient les équipements lourds hospitaliers et participeraient activement avec l’État à l’évolution du parc hospitalier dans le futur modèle de santé.

La présence du conseil régional aux postes clés des conseils d’administration (qui remplaceront les conseils de surveillance) des hôpitaux publics et des agences régionales de santé permettrait de régionaliser à la fois la gestion des investissements lourds, la mise en réseau régional du parc hospitalier et la stratégie opérationnelle de santé publique.

Cette territorialisation à partir de bassins de vie sanitaires regroupant 150 000 personnes en moyenne se substituerait aux multiples découpages territoriaux spécifiques à chaque secteur (GHT, CPTS…), illisibles pour les citoyens.

L’instauration d’un seul territoire de santé pour tous, doté de missions de santé publique et de soins clairement définis et dans lequel un service public territorial de santé serait assuré par l’ensemble des acteurs publics et privés s’impose comme une ardente nécessité.

Ce territoire de santé représenterait-il une simplification administrative majeure, assurant une offre de santé adaptée aux besoins de la population ? Cela reste à démonter car il faudra tailler dans les 1400 agences de l’État.

Les départements : des collectivités de proximité

Dans la continuité de la protection maternelle et infantile, la santé scolaire et la santé universitaire seraient confiées aux départements. Les mauvais indicateurs sanitaires en milieu scolaire et la perte d’attractivité de la médecine scolaire montrent l’échec du pilotage par l’Éducation nationale.

Dans l’intérêt de la santé des enfants et des jeunes et dans la cohérence du pilotage de la prévention en santé, il faut aller au bout de la logique de décentralisation lancée en 1983 avec la PMI.

Un pilotage départemental serait aussi installé pour les services de santé au travail, dans le respect de l’indépendance des opérateurs. Cela accompagnerait une extension du champ d’intervention de la santé au travail aux chefs d’entreprise, auto- entrepreneurs, indépendants, salariés de la fonction publique et demandeurs d’emploi. En étroite association avec les communes, les départements seraient aussi l’opérateur principal de la santé environnementale.

Outre ces missions de prévention sanitaire, le département resterait le chef de file du social et du médico-social pour les agréments des structures et l’orientation des usagers.

Les agences et les instituts de l’État pour la santé

Les 1440 agences de l’État emploient près de 450 000 personnes et coûtent chaque année plus de 50 milliards d’euros. On ne sait pas combien coûtent celles de la santé ni combien de salariés elles occupent. Avec les énarques, elles ont pris tous les pouvoirs. Ces agences sont un empilement bureaucratique d’acronymes barbares qui se multiplient comme les virus. Elles vont à l’inverse du but qui devrait être recherché, la sécurité.

Elles n’ont pas de stratégie, analysent et publient des rapports sans que de bonnes décisions soient prises. Où est l’État stratège qui pilote à vue sans tactique et sans vision avec cette gouvernance ?

Plusieurs scandales ont démontré leurs échecs, le dernier étant celui des tests, des masques, des traitements et de la préparation de nos hôpitaux face aux vagues successives de la pandémie.

Cette évolution ne pourrait prendre corps qu’en définissant les agences qui devraient disparaître ou être transférées. À terme, il faudrait diminuer d’un tiers le nombre de fonctionnaires et de technico-administratifs qui naviguent dans le secteur de la santé. Ces conditions sont incontournables pour réarmer l’hôpital avec davantage de soignants.

La plupart de ces personnels administratifs devraient être supprimés ou pour le moins dispersés entre le ministère et les régions.

Ce sera un défi redoutable que les candidats aux présidentielles devront relever.

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