Crise des urgences : la médecine générale assassinée (2)

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Si la France en est arrivée là c’est que ses gouvernements successifs ont fini, à force d’interventionnisme, par détruire ce qui existait et par stériliser toute initiative.

Par Patrick de Casanove.

La première partie de cet article est disponible ici.

Il est admis que la médecine générale est la médecine de premier recours. Les insuffisances de la permanence des soins en médecine générale désignée fréquemment par la « médecine de ville », bien que comprenant un important volet rural, sont parmi les causes retenues de l’engorgement des urgences.

Nous avons vu qu’il y a plusieurs années l’insuffisance de la permanence des soins n’existait pas.

La démédicalisation de la médecine

Si la France en est arrivée là c’est que ses gouvernements successifs ont fini, à force d’interventionnisme, par détruire ce qui existait et par stériliser toute initiative.

Il a existé, et c’est toujours le cas, une volonté délibérée de briser la médecine générale, voire la médecine elle-même, en saucissonnant les pratiques, en multipliant les normes, en lui interdisant de prendre des initiatives pour innover, pour faire jouer la concurrence en termes d’organisation des cabinets et de service rendu à la population.

Pour Mathias Mattalah, spécialiste des questions de santé,  « cette crise des urgences est d’abord une crise de la médecine de ville. Les médecins doivent déléguer davantage de tâches pour alléger leur charge de travail. »

Malheureusement, depuis des années et des années, c’est le contraire qui est fait.

Les politiciens assomment les médecins de tâches non médicales, imaginées et appliquées par des technocrates non médecins ignorants du terrain. Il est fondé de nommer cela la démédicalisation de la médecine qui consiste à utiliser les praticiens pour autre chose que le soin.

Frédéric Bastiat écrivait, en 1850, dans son pamphlet Ce qu’on voit et ce qu’on ne voit pas :

Dans la sphère économique, un acte, une habitude, une institution, une loi n’engendrent pas seulement un effet, mais une série d’effets. De ces effets, le premier seul est immédiat ; il se manifeste simultanément avec sa cause, on le voit. Les autres ne se déroulent que successivement, on ne les voit pas ; heureux si on les prévoit.
Entre un mauvais et un bon économiste, voici toute la différence : l’un s’en tient à l’effet visible ; l’autre tient compte et de l’effet qu’on voit et de ceux qu’il faut prévoir.
Mais cette différence est énorme, car il arrive presque toujours que, lorsque la conséquence immédiate est favorable, les conséquences ultérieures sont funestes, et vice versa. — D’où il suit que le mauvais économiste poursuit un petit bien actuel qui sera suivi d’un grand mal à venir, tandis que le vrai économiste poursuit un grand bien à venir, au risque d’une petit mal actuel.

Ce qu’on voit : la crise des urgences.
Ce qu’on ne voit pas : la faillite du système

Cette crise dite des urgences ne saurait être dissociée de la faillite de notre système de soins. Elle n’en est qu’une preuve supplémentaire.

À condition d’ouvrir les yeux et de bien vouloir considérer la réalité comme factuelle et non pas la rejeter comme non conforme à un monde imaginaire planifié. Autrement dit admettre que ce n’est pas la réalité qui est fausse.

Ce qu’on voit : pour faire des économies, les gouvernements successifs ont multiplié les contraintes et alourdi la charge de travail des médecins généralistes.
Ils les ont accablé de tâches administratives, ils les ont fliqué et leur ont imposé un nombre sans cesse croissant de contraintes.

Ce qu’on ne voit pas : la disparition des incitations productives.

Ce qu’on voit : pour faire des économies les médecins ont vu leur rémunération gelée pendant des années, ne leur permettant pas d’embaucher de l’aide, d’équiper leur cabinet comme il devrait l’être au XXIe siècle.

Ce qu’on ne voit pas : encore la disparition des incitations productives.

Il existe une autre raison pour maintenir les honoraires bas : contraindre les généralistes à recevoir beaucoup de patients s’ils souhaitent des revenus décents au regard de leurs responsabilités. L’État espère compenser ainsi le manque de praticiens ; et dans le même temps, le paiement à l’acte est critiqué comme entraînant une inflation des actes, donc des coûts pour la Sécu.

Ce qu’on voit : l’encadrement rigide de la pratique médicale pour faire des économies et sauver ladite Sécu.

Ce qu’on ne voit pas : le blocage de l’évolution des cabinets médicaux de médecine générale. Ces derniers n’ont que très peu, pour ne pas dire quasiment pas de moyens matériels, ni humains pour assurer leurs missions. Aujourd’hui ils ont également peu d’équipement et pas beaucoup plus de personnel qu’en 1977, voire 1957. À titre d’exemple, en France seulement un cabinet de médecine générale sur trois fait travailler une secrétaire, qui effectue le secrétariat pour trois médecins en moyenne. Les conditions de travail des généralistes n’ont rien à voir avec celles des autres pays européens comparables.

Ce qu’on voit : économiser quelques euros, en ne remboursant plus systématiquement le déplacement du médecin.

Ce qu’on ne voit pas : la Sécurité sociale a rompu un équilibre. Les patients sont obligés de se déplacer à la consultation. Leur nombre impose des rendez-vous dont l’organisation, couplée à la salle d’attente pleine empêche le médecin de quitter son cabinet médical. Il ne facilite pas non plus l’accueil des urgences au cabinet. Sauf exception, la possibilité de déplacement en urgence du médecin est inenvisageable. Concrètement, il est bloqué à son cabinet, il a perdu réactivité et mobilité.

Ce qu’on voit : économiser quelques euros en « rationalisant » le parcours de soins en obligeant la déclaration d’un médecin référent, sous peine de mauvais remboursement.

Ce qu’on ne voit pas : les médecins choisissent la qualité de vie (la féminisation et les 35 heures n’y sont pas non plus pour rien ), et limitent le nombre de patients. Il s’ensuit une aggravation de la pénurie par la diminution de l’offre.

Diminution de l’offre toujours : pour faire des économies les gouvernements n’ont autorisé la formation que d’un nombre insuffisant de médecins via le numerus clausus. Les politiciens français ont réduit l’offre, espérant réduire ainsi la demande.

Enfin il faut mentionner la culpabilisation des médecins généralistes. Aujourd’hui on dirait plutôt stigmatisation.

Ils sont accusés d’être vendus aux laboratoires pharmaceutiques, d’être de mauvais prescripteurs : trop de médicaments, trop de kinésithérapie, trop d’arrêts de travail, trop de transports.

Ils sont accusés d’être peu disponibles, d’être responsables des déserts médicaux à cause de leur liberté d’installation, d’ailleurs régulièrement remise en cause.

Tout cela crée de très mauvaises conditions de travail, où le temps administratif dévore le temps de soin.

Mais surtout ces mauvaises conditions détruisent la motivation des médecins. Très peu de jeunes médecins choisissent la médecine générale et beaucoup de généralistes aguerris dévissent leur plaque.

Dans ses conditions, comment trouver des généralistes pour cette médecine de premier recours ?

L’hôpital public affamé

L’hôpital public est l’enfant chéri du régime collectiviste.

Malgré ou à cause de cela il rencontre de nombreuses et lourdes difficultés, en particulier financières.

C’est donc de l’intérêt de l’hôpital d’accueillir les urgences massivement.

Si les urgences sont gratuites pour ceux qui s’y rendent, elles ne le sont pas pour la collectivité qui paie le prix fort.

Tout passage, quel qu’il soit, lui rapporte de l’argent : « En 2016, le coût moyen pour l’assurance maladie, quel que soit le degré de gravité de la pathologie du patient, d’un passage aux urgences sans hospitalisation en UHCD, a été de 148 euros. Si l’on considère les coûts assurance maladie liés aux passages correspondant à des consultations simples (CCMU 1), il a été de 115 euros en journée, 150 euros la nuit et 134 euros le week-end dans les établissements publics et privés a but non lucratif. Par comparaison, une consultation en ville est revenue, pour l’assurance maladie, à 25 euros en journée, 71 euros la nuit et 54 euros le week-end, et la visite à domicile à 84 euros en journée et 104 euros la nuit (compte tenu du forfait d’astreinte). » 

Le docteur Jean-Paul Hamon, président de la FMF, dans son livre paru en 2015  La fin de notre système de santé ? avait retenu le chiffre de 250 euros par passage aux urgences. Il proposait que ces 250 euros soient versés aux médecins généralistes, pour chaque patient reçu en urgence, afin de les remotiver. 200 à 250 euros par passage est aussi la valeur retenue par le Chirurgien Bernard Kron.

A suivre.

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