Alerte Santé : l’État veut étendre son monopole aux psychologues !

L’État français cherche à résoudre les défauts criants de son système collectif de santé en le rendant encore plus collectif. Les psychologues pourraient en être les prochaines victimes.

Par Nathalie MP.

La Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) a lancé une expérimentation de trois ans sur le remboursement intégral en tiers-payant des séances chez des psychologues agréés. Si l’expérience s’avère concluante, elle sera alors officiellement étendue au reste du territoire. Où l’on voit que même avec un Emmanuel Macron printanier et startupeur, on sort difficilement de l’axiome bien français selon lequel « c’est pas cher, c’est l’État qui paie » !

Il se trouve que dans ses recommandations de l’an dernier, la Haute Autorité de Santé (HAS) avait souligné que :

Certaines déprimes passagères ou certains troubles psychiques graves sont parfois pris pour des dépressions et traités de façon inadéquate.

Notamment, les produits anti-dépresseurs seraient trop souvent prescrits pour des dépressions légères et pas assez dans les situations graves, et dans tous les cas, on constaterait un déficit de suivi après prescription, ainsi qu’un recours trop timide à l’assistance psychologique.

En étendant le champ des remboursements de la Sécurité sociale aux psychologues, la CNAM espère améliorer la prise en charge et le suivi des patients concernés selon les recommandations de la HAS et, « en même temps », faire diminuer les prescriptions de médicaments anxiolytiques et anti-dépresseurs. Or ces derniers sont remboursés par la Sécurité sociale, tandis que les séances chez les psychologues installés en libéral ne le sont pas.

Premiers pas dans le Morbihan

L’expérience a commencé en février dernier dans le Morbihan. Elle sera élargie dès le mois de mai dans les Bouches-du-Rhône et en Haute-Garonne puis à l’automne prochain dans les Landes. Le dispositif concerne les personnes âgées de 18 à 60 ans souffrant de désordres de santé mentale d’intensité légère à modérée selon un parcours de soins tarabiscoté qui a tout du parcours du combattant, c’est le moins qu’on puisse dire :

Lors d’une première consultation avec son médecin traitant, le patient se voit prescrire une séance d’évaluation de 45 mn chez un psychologue. Ce dernier propose un premier round de 10 séances de 30 mn à titre « d’accompagnement psychologique de soutien ». Le patient passe une seconde fois chez son généraliste pour obtenir la prescription correspondant à ces 10 séances. Si sa santé n’est pas significativement améliorée après ce premier round, le patient est invité à consulter son généraliste une troisième fois pour obtenir la prescription d’un second round de 10 séances de « psychothérapie structurée » de 45 mn chacune.

L’ensemble est financé par la Sécurité sociale en tiers payant, sans dépassement d’honoraire possible, selon le barème suivant : 32 € pour la première séance d’évaluation, 22  € par séance pour l’accompagnement psychologique de soutien et 32 € par séance pour la psychothérapie structurée.

Parlez de ce nouveau dispositif à qui vous voudrez, je suis convaincue que la plupart de vos interlocuteurs trouveront cela formidable. S’agissant de rendre disponible « gratuitement » le plus de traitements possibles au plus de monde possible, qui pourrait trouver à y redire ? Ainsi que le confiait l’un des psychologues impliqués dans l’expérimentation au journal Le Monde :

Cela me permet de suivre des étudiants ou des personnes aux revenus modestes qui n’auraient pas pu se permettre une telle prise en charge.

Et pourtant, notre système de santé déjà très étatisé qui prétend tout contrôler, du nombre de médecins à leurs honoraires en passant par le prix des médicaments, est loin de donner satisfaction.

Non seulement l’assurance-maladie est en déficit chronique (4,9 Md€ en 2017) et alimente une dette qui se montait à 226 Md€ à fin 2017 pour l’ensemble des administrations de Sécurité sociale, mais les déserts médicaux et les pénuries de médecins et autres personnels soignants s’étendent partout, à la ville comme à la campagne, chez les ophtalmos comme chez les gynécos, ainsi que le constatait la Cour des comptes il y a quelques mois.

Et tout comme la Cour des comptes à l’époque, la CNAM semble incapable d’imaginer des solutions qui ne passeraient pas par une couche supplémentaire de planification bureaucratique dans notre système de santé, alors que c’est précisément cela qui le plombe, aussi bien financièrement qu’en termes de qualité des soins.

À ce titre, l’expérimentation sur l’extension des prises en charge financières en direction des psychologues est particulièrement parlante.

Tout d’abord, elle nous confirme de façon implicite que certaines réglementations induisent certains comportements qui, à l’usage et a posteriori, se révèlent peu souhaitables. En l’occurrence, on reproche aux médecins de prescrire trop d’anti-dépresseurs et pas assez de séances chez les psychologues, car les premiers sont remboursés tandis que les seconds ne le sont pas.

Autrement dit, on sous-entend, et on constate probablement dans les statistiques, que le médecin, qui est en principe un professionnel de la santé, prendrait ses décisions thérapeutiques peut-être plus en fonction du caractère remboursable des traitements que de la situation médicale personnelle de ses clients. Effet pervers typique.

Le fait de rembourser les psychologues va-t-il corriger ce biais ? Les prescriptions en leur faveur augmenteront certainement. Augmenteront-elles sur la base de considérations purement médicales ? Rien n’est moins sûr. On peut craindre qu’elles se mettent à augmenter énormément, d’autant que le système est placé sous le signe de la déresponsabilisation totale induite par le tiers payant qui fait que les patients n’ont rien à débourser.

De plus, s’agissant de consultations psychologiques, pour lesquelles la démarche du patient, sa décision personnelle de s’engager dans cette voie, comptent énormément dans le succès du traitement, l’accès complètement gratuit semble à la fois contradictoire et facteur d’échec.

On peut s’attendre également à ce que la prescription de médicaments ne baisse pas, car comme le remarquait un psychiatre interrogé par Le Monde :

Rien n’empêche les généralistes de prescrire des antidépresseurs parallèlement à l’envoi chez un psychologue.

Conséquence inévitable, la CNAM va se mettre à contrôler les prescriptions, qu’elles concernent les médicaments ou les séances de psychothérapie, comme elle le fait de façon générale pour peser à la baisse sur les dépenses de santé. Ce faisant, l’État s’immisce dans la relation entre le médecin et son patient, les décisions médicales sont surveillées et l’autonomie professionnelle du médecin est mise à mal.

Mais ce n’est pas tout. Remboursement des soins signifie obligatoirement fixation préalable et autoritaire des prix, ce qu’a fait la CNAM avec ses séances à 22€ et 32€ suivant la durée. On constate d’ailleurs que la CNAM a aussi calibré par avance le nombre de séances et le temps passé avec les patients de façon purement administrative, sans aucun égard pour la situation personnelle des patients et les façons de travailler des psychologues.

Celui que je citais plus haut, qui se réjouissait de pouvoir traiter dorénavant des populations financièrement modestes, n’était pas sans relever que « le tarif est l’un des points noirs » car dans sa propre pratique du métier, les séances durent plutôt une heure que 30 ou 45 minutes.

Pour les organisations professionnelles, les prix définis par la CNAM sont trop bas. Ils dévalorisent le travail fourni ainsi que ses spécificités et son caractère sur-mesure. Actuellement, les séances chez les psychologues coûtent 50 à 60 € aux clients et certaines complémentaires santé les prennent en charge. Autre critique, le passage obligé par un médecin généraliste est jugé inutile, car ce sont les psychologues qui mènent l’évaluation, le médecin traitant se contentant de faire ensuite la prescription.

Enfin, s’il n’existe pas de numerus clausus pour les psychologues, la CNAM va se retrouver rapidement dans la nécessité de contrôler leur nombre. Du reste, l’expérience ne concerne pas les psychologues en général, elle s’adresse à des psychologues agréés. Les psychologues verront-ils un intérêt à devenir agréés mais low cost ou préfèreront-ils garder leur totale indépendance afin de pratiquer leur métier en fonction des besoins des patients plutôt que dans le cadre dirigiste de la CNAM ?

Non seulement cette idée de faire entrer les psychologues dans notre système de soins étatisés risque de n’avoir aucun impact sur les dépenses de santé, mais elle contribue une fois de plus à fausser complètement le marché de la santé.

Comme pour les médecins, elle risque de créer des psychologues parfaitement identiques et interchangeables entre eux, dont la latitude et la motivation professionnelles seront amoindries du fait de directives venues d’en haut.

Dans cette situation de fonctionnarisation rampante et de disparition de l’esprit d’émulation, comment s’attendre à ce que la profession cherche à se perfectionner en permanence ? Et comment croire que le patient, quelle que soit sa situation financière, sera mieux servi ?

Encore une fois, l’État français cherche à résoudre les défauts criants de son système collectif de santé en le rendant encore plus collectif.

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