La Loi Santé est en débat et les médecins sont en grève

Médecine (Crédits : Adrian Clark, licence CC-BY-ND 2.0)

Quelle est l’origine du mouvement d’humeur des médecins ?

Par Bernard Kron.

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Médecine (Crédits : Adrian Clark, licence CC-BY-ND 2.0), via Flickr.

Mon livre Chirurgie, chronique d’une mort programmée décrit ce qui est en train d’arriver dans l’un de ses chapitres, « l’origine du mal » :

Les « ordonnances Juppé » de 1995/96, les mises aux normes, les trente-cinq heures, ont bouleversé l’organisation hospitalière.
Pour compenser la réduction du temps de travail, il faut créer 45 000 postes hospitaliers ! Le surcoût des Récupérations du Temps de Travail (RTT) est estimé à 3,5 milliards d’euros. Malheureusement l’hôpital sur-administré n’est plus vraiment géré et va devenir un navire incontrôlable, promis à un naufrage annoncé.

En 2002, c’est l’Internat qui subit le même sort que l’Externat. Il est remplacé par un simple cursus (l’ECN) qui reçoit 100% des étudiants en fin de cycle.

Les concours favorisaient un élitisme nécessaire à la qualité pour une grande médecine française, mais celle-ci était trop rebelle et les politiques, « en coupant les têtes », ont pesé lourdement sur cette qualité que les autres pays nous enviaient.

Les plans hôpitaux

Les plans hôpitaux lui succèdent en 2002, en 2007 et en 2012. La loi Hôpital, Santé, Patient, Territoires (HPST) de 2011, dite loi Bachelot, complète le dispositif de ces plans.

Elle est le prolongement du rapport du sénateur Gérard Larcher sur la réforme hospitalière de 2008. C’est cette loi qui prône les regroupements hospitaliers et la mutualisation des moyens en Communauté Hospitalière de Territoire (CHT) : elles seront au nombre de 300.

L’hypertrophie du domaine hospitalier va créer des monstres de plus de 100 000 mètres carrés qui ont peu à peu dévoré la majorité des cliniques privées. Les hôpitaux locaux de taille plus humaine concentrent alors leurs activités dans des soins de suite, de gériatrie ou sur des Service de Soins et de Réadaptation (SSR). Quant aux services de convalescents et des Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes, les EHPAD, ils ressemblent parfois plus à des mouroirs qu’à des hôpitaux.

Les grands hôpitaux sont coûteux et difficiles à gérer du fait de graves dysfonctionnements. L’éloignement de la population entraîne de plus un surcroît de dépenses en véhicules sanitaires de transport, sans parler du sous-effectif médical qui impose des attentes interminables aux urgences. Les dépenses explosent.

La nouvelle gouvernance renforce les pouvoirs exercés par le directeur d’hôpital. Le conseil d’administration est transformé en conseil de surveillance. Cette évolution va participer à la crise et à la socialisation étatique du système de santé.

Ces réalités n’empêchent pas des projets pharaoniques de voir le jour tel le nouvel hôpital sud-francilien (HSF) : 110 000 mètres carrés. Il est encore plus gigantesque que les derniers nés que furent Strasbourg et Toulouse. Il regroupe l’offre de soins des hôpitaux Gilles de Corbeil-Essonnes, de Louise Michel d’Évry-Courcouronnes et Albert Calmette de Yerres.

Il comporte 1100 chambres et 26 blocs opératoires. Les malfaçons et les surcoûts de réalisation le rendent largement déficitaire avant même son ouverture. Le bail de partenariat public privé devait durer 30 ans.

Il prévoyait un loyer annuel indexé dont le coût annuel et la maintenance sont faramineux. Pour 2014 il devait être de 48 millions d’euros. Un accord forfaitaire a dû être conclu pour solder les paiements pour 80 millions d’euros.

L’hôpital sud-francilien reprendra à sa charge les coûts de maintenance. Comprenne qui pourra !

Les effectifs hospitaliers

La réforme de 1958 a permis de moderniser l’hôpital en créant le plein temps, mais l’a fait évoluer vers un système coûteux et sur-administré. Pour nombre de pathologies le résultat est souvent moins bon pour un coût plus élevé que dans les établissements privés. La pression sur le personnel infirmier pèse sur la disponibilité pour les soins compte tenu de toutes les obligations administratives

Le personnel hospitalier français compte plus d’un million deux cents mille salariés. Près de 40% sont des personnels purement administratifs. L’absentéisme y est marqué avec 11% des jours ouvrés, ce qui représente presque un mois par année d’activité. Les crédits affectés à leur remplacement représentent 5% de la masse salariale.

On compte 100 000 médecins dont 6 000 PU-PH. Il faut ajouter 30 000 non titulaires. L’hémorragie médicale que représenta dans les années 70 le départ de nombre de Chefs de Clinique vers le privé, conséquence de plans de carrières peu lisibles, a obligé ces hôpitaux à recruter des médecins qui ne sont pas issus de cursus diplômant.

Pourtant, nombre de postes restent vacants en chirurgie et en anesthésie car insuffisamment rémunérés face aux obligations.

Les pleins temps sont écartelés entre les tâches administratives, les réunions de Formation Médicale Continue (FMC) et celles de la Commission Médicale d’Établissement (CME).

Les congrès, la formation des internes, la présence et les communications dans les sociétés savantes sont incontournables mais sont un poids, faute de temps, pour maintenir la qualité des soins.

La bonne marche des services et la gestion d’une clientèle privée compliquent encore un peu plus les emplois du temps et l’évolution de leurs carrières.

La nouvelle gouvernance

Le plan national de santé ne pourra pas changer cette donne sans une profonde réforme organisationnelle. Les plans successifs ont mal cerné cette véritable descente aux enfers.

La concentration des plateaux techniques, des spécialistes, les RTT, les luttes syndicales et le gigantisme hospitalier en sont les principales raisons en aggravant la pénurie dans de nombreuses régions.

Pendant ce temps les cliniques regroupées dans des chaînes se restructuraient. Ce recentrage hospitalier découle de la fausse bonne idée de la mutualisation des hommes et des plateaux techniques.

L’école de Rennes, devenue l’école des Hautes Études de Santé Publique participe à cette évolution néfaste qui permet à certains directeurs de faire des carrières plus brillantes lorsqu’ils sont à la tête de ces nouveaux monstres.

Alors si l’accès aux soins est parfois difficile ce n’est pas la faute de la médecine libérale.