« Les enfants ont une probabilité faible de faire une forme grave de covid »

Entretien dirigé par Samuel Fitoussi

Francois Balloux est directeur de l’Institut de Génétique au University College de Londres. Épidémiologiste, biologiste et spécialiste de la génétique des virus, ses travaux portent depuis deux ans sur l’évolution du Sars-cov-2 : phylogénétique des variants, surveillance génomique des mutations, rôle de l’immunité cellulaire croisée face à différentes lignées de coronavirus…

Dans cet entretien, Francois Balloux porte un discours rassurant sur la dangerosité du covid pour les enfants, appelle à motiver nos décisions par des analyses multifactorielles et invite à réfléchir à une stratégie de sortie de crise. Il fustige aussi bien les restrictionnistes éternels que leurs opposants les plus radicaux, rappelle que la santé publique ne se limite pas à la lutte contre le covid et dessine les scénarios d’avenir pour ce virus voué à devenir endémique.

Samuel Fitoussi : Le 19 juillet 2021, Boris Johnson a levé toutes les mesures sanitaires. Quelle était la logique derrière ce choix ? 

Francois Balloux : Partant du constat que la levée des restrictions entraînerait nécessairement une envolée du nombre de cas – et qu’il faudrait bien lever les restrictions un jour – le Royaume-Uni a choisi de subir cette envolée tôt dans l’année pour que le pic ne coïncide pas avec l’hiver, saison où le système hospitalier est le plus sous pression.

Il y avait une incertitude quant au nombre de cas, d’hospitalisations et de décès que la levée des restrictions entraînerait, mais étant donnée la proportion de la population qui avait été vaccinée ou antérieurement infectée, les modèles montraient que les hôpitaux ne seraient sans doute pas saturés. Malgré la stabilisation du nombre de cas autour d’un niveau élevé (30 à 50 000 par jour), les hôpitaux n’ont effectivement pas été débordés. Le pays compte tout de même 15 000 morts du covid depuis le 19 juillet, ce qui n’est pas négligeable.

SF : Calcul réussi, donc ? 

FB : Le calcul du gouvernement britannique était de subir cette vague à l’automne pour pouvoir mieux affronter l’hiver. On saura donc bientôt, en comparant la vague hivernale britannique avec celle d’autres pays européens, si le choix était judicieux. Les 15 000 décès enregistrés au Royaume-Uni depuis cinq mois étaient-ils évitables, ou bien les pays qui ont maintenu des restrictions ont-ils retardé l’inéluctable ? Les prochains mois nous le diront.

Toutefois, s’il s’avère que ces morts étaient évitables, ce ne sera pas suffisant pour en conclure que la décision britannique était mauvaise : rendre à des millions de personnes la possibilité de mener une existence sans entrave, combien cela vaut-il de vies ? Ce sont des discussions difficiles auxquelles je n’ai pas la réponse, mais on ne peut comparer les performances de différents pays en prenant le nombre de décès comme unique critère d’évaluation.

SF : Êtes-vous confiant pour l’hiver au Royaume-Uni ? 

FB : Pour l’instant, les nouvelles sont relativement favorables. Les hospitalisations diminuent de façon assez soutenue – le Royaume-Uni est un des seuls pays d’Europe à observer cette tendance. Le nombre de morts quotidiens baisse lui aussi. Cette tendance est due à l’immunité naturelle acquise par la population depuis plusieurs mois, mais aussi à la troisième dose pour les personnes âgées, qui semble très bien fonctionner. (NDLR : le Royaume-Uni a injecté 18 millions de troisièmes doses contre 7 millions en France). Il faut aussi noter que la couverture vaccinale des personnes âgées est meilleure au Royaume-Uni qu’en France (NDLR : en France 85 % des plus de 80 ans sont vaccinés contre 94 % au Royaume-Uni)

SF : Le variant Omicron change-t-il la donne ? Le Royaume-Uni vient de réintroduire par précaution le masque dans les transports pour une durée de trois semaines.

FB : L’émergence d’un nouveau variant ne constitue pas une surprise : on observe la même dynamique de remplacement constante de lignées virales chez d’autres virus respiratoires tels que la grippe ou les coronavirus endémiques. On ne sait pas grand-chose sur Omicron mais on peut s’attendre à ce qu’il soit plus infectieux pour les personnes immunisées que Delta et devienne dominant à terme. Ceci représenterait un problème majeur s’il s’avérait être plus virulent, mais les données préliminaires disponibles à ce jour ne vont pas dans ce sens. L’immunité antérieure devrait par ailleurs continuer à protéger assez bien contre les formes graves. L’émergence du variant Omicron n’est pas un retour à la case départ.

SF : Nombreux sont ceux qui ont critiqué la stratégie britannique au motif qu’elle entraînerait une augmentation drastique des contaminations chez les enfants. Les enfants sont-ils à risque du covid ?

FB : Les enfants ont une probabilité extrêmement faible de développer une forme grave du covid. La mort d’un enfant est toujours une tragédie, mais lorsqu’on se place dans un cadre strictement épidémiologique, on s’aperçoit que le covid cause moins de décès chez les enfants que les accidents de la route, que les noyades ou que certaines maladies infectieuses préexistantes. Il est clair que d’autres facteurs – souvent liés aux mesures de restriction – ont un impact aussi grave voire pire que le covid sur la santé des enfants.

SF : On parle pourtant beaucoup du risque de covid long chez les enfants.

FB : La crainte du covid long chez les enfants est partiellement irrationnelle. S’il n’y a pas de symptômes graves à court terme, il n’y a aucune raison d’accorder une probabilité significative au développement de symptômes graves à long terme.

Ce que les gens jugent probable ou non semble parfois dépendre davantage de leurs a priori idéologiques que de réalités scientifiques. Ceux qui jugent complètement farfelue l’hypothèse d’effets néfastes du vaccin dans 10 ans craignent parfois les conséquences d’une infection bénigne aujourd’hui. Et vice-versa : ceux qui refusent catégoriquement de croire au covid long pourront refuser le vaccin par peur de ses effets à long terme. Dans les deux cas, la possibilité de symptômes mystérieux qui ne se manifesteraient qu’à long terme me paraît peu plausible.

SF : Une étude – très critiquée – est parue, révélant que les symptômes du covid long pourraient être surtout psychosomatiques. Que faut-il en penser ? 

FB : Toute infection sévère, qu’elle soit virale, bactérienne ou fongique peut entraîner des lésions tissulaires, des dommages aux organes ou des effets secondaires à long terme. Le malade du covid qui finit en réanimation mettra longtemps à récupérer et parfois, ne récupérera jamais tout à fait. Il faut être déraisonnable pour réfuter ça.

En revanche, pour les infections bénignes voire asymptomatiques, il est très difficile de distinguer les effets physiologiques des effets psychologiques. Un exemple particulièrement parlant : dans la phase 3 de l’étude du vaccin Pfizer, plus de 30 % des participants du groupe Placebo – à qui on n’avait injecté aucune substance active – ont déclaré ressentir des effets secondaires. Attention, si des symptômes ont une origine psychologique, la souffrance n’en reste pas moins réelle.

C’est un sujet difficile à aborder car le terme psychosomatique est perçu par beaucoup comme une insulte à leurs symptômes. Pourtant, notre santé est complexe, le psychologique et le physiologique peuvent fonctionner en synergie, se nourrir l’un et l’autre. Les réactivations d’infections latentes sont souvent dues au stress, par exemple.

SF : Certains craignent les effets neurologiques du covid. Crainte infondée ? 

FB : Le covid n’attaque pas le cerveau. Beaucoup de gens ont interprété à tort la perte de goût et d’odorat comme la preuve de lésions cérébrales. En réalité, ces symptômes sont causés par la pénétration du virus dans la muqueuse olfactive, pouvant entraîner la lésion de cellules impliquées dans le goût et l’odorat. Les autres récepteurs cellulaires perturbés par le virus sont situés dans de nombreux organes (poumons, système vasculaire, reins, tube digestif…), mais pas dans le cerveau.

Il arrive que le cerveau soit affecté, mais il l’est par les symptômes (manque d’oxygène acheminé vers le cerveau, caillots sanguins…) et non par le virus lui-même. On ne doit donc pas s’attendre à des conséquences neurologiques chez les malades qui ne développent pas de symptômes prononcés. La perte de goût et d’odorat, quant à elle, est presque toujours réversible (cela peut prendre du temps – j’ai perdu l’odorat pendant un an !) : le cerveau humain est plastique et se remodèle en fonction des stimulations auxquelles il est soumis.

SF : Revenons aux enfants. S’ils ne sont pas à risque, est-il selon vous légitime d’imposer le masque à l’école ? Le Royaume-Uni ne l’a par exemple jamais imposé pour les moins de 12 ans et ne l’impose plus dans les salles de classe. En France, il est encore obligatoire dès l’âge de 6 ans. 

FB :  On se retrouve dans une situation assez extraordinaire – en France et encore davantage aux États-Unis – où les contraintes qui pèsent sur les enfants sont plus fortes que celles qui pèsent sur les adultes. Si l’argument selon lequel les mesures à l’école permettent de réduire la circulation chez les adultes était raisonnable à l’ère pré-vaccinale, il est beaucoup plus problématique aujourd’hui.

Maintenant que les gens ont eu la possibilité de se vacciner, dans quelle mesure continue-t-on à balancer l’intérêt d’une partie de la population contre l’autre ? Quand ce sont les enfants qui payent le prix le plus élevé, cela pose des problèmes moraux et éthiques assez importants. Je me demande si dans quelques années, beaucoup de gens prétendront n’avoir jamais été en faveur des mesures imposées aux enfants.

SF : Le Royaume-Uni a fait le choix de n’administrer qu’une seule dose de vaccin aux 12-17 ans. Quelle était la motivation de ce choix ?

FB :  Il restait une légère incertitude par rapport à la fréquence de myocardites post-vaccinales chez les enfants, particulièrement chez les garçons. L’idée, en donnant une seule dose aux 12-17 ans, n’était pas de couper la transmission mais d’obtenir la majeure partie du bénéfice individuel (limitation de la sévérité des symptômes) tout en divisant par deux le risque.

J’y étais favorable, car je pense que si l’on veut rester dans un cadre moral très propre, la décision de vacciner une partie de la population doit-être motivée par les bénéfices directs pour cette population plutôt que par l’intérêt d’un autre groupe. Avec les éléments dont nous disposions, la dose unique était sans doute la décision la plus optimale pour les 12-17 ans. Une deuxième dose est maintenant proposée pour les 16-17 ans, et il est probable que l’on fasse de même avec les 12-15 ans dans un futur proche.

Ce qu’il faut bien comprendre, c’est que la balance bénéfice-coût d’une campagne vaccinale est plus complexe que la simple question de santé publique à court terme. Nous devons par exemple faire très attention à ne pas miner le rapport de confiance entre les populations et les autorités scientifiques : dans les décennies à venir, nous continuerons à avoir besoin de vaccins ! Il est facile d’oublier que la pandémie n’est pas la fin du monde, que la santé publique ne se limite pas à la lutte contre le covid.

SF :  Faudra-t-il vacciner les 5-11 ans ? 

FB :  La balance coût-bénéfice pour cette population est probablement légèrement positive. Mais si l’on doit choisir entre vacciner les enfants ou améliorer la couverture vaccinale chez les personnes âgées, il n’y a pas photo : il vaut mieux vacciner une seule personne de 75 ans que 500 enfants !

SF : Une des critiques adressées au choix de retour à la normale de Boris Johnson est le risque de mutation : plus le niveau de circulation virale est élevé, plus ce risque serait élevé. Que pensez-vous de cet argument ?

FB : On peut effectivement s’attendre à ce que moins le virus circule, moins il évolue rapidement. Mais si les voitures n’existaient pas, il n’y aurait pas d’accident de voitures. Je trouve l’argument assez faible. D’abord, il n’est pas donné que les masques et les mesures barrières diminuent significativement la probabilité d’apparition de variants.

L’hypothèse la plus plausible pour les variants Alpha et Omicron est qu’ils soient chacun apparus chez un patient immunodéficient. Pouvant se reproduire sans rencontrer de résistance du système immunitaire, le virus a accumulé les mutations dans l’organisme du patient jusqu’à l’apparition d’une combinaison de mutations favorable. Les variant Beta, Gamma et Delta, eux, résultent sans doute de l’accumulation séquentielle de mutations. Si on coupait la transmission du virus par 10, réduirait-on l’évolution du virus par 10 ? Sans doute pas.

Ensuite, jusqu’à quand devra-t-on limiter la circulation ? En début de pandémie, il était raisonnable de penser que l’on pouvait éliminer le virus. L’arrivée de vaccins a ensuite offert une finalité : limiter la circulation permettait de donner la possibilité au plus de gens possible de se vacciner avant leur première rencontre avec le virus. Aujourd’hui, quel est l’objectif ?

On peut continuer à limiter la circulation, mais quelque part, à quoi bon ? Allons-nous réduire la transmission par peur des variants pendant encore vingt ans ? Le débat gagnerait à être plus honnête : la mise en place de mesures devrait systématiquement s’accompagner d’une discussion sur leur temporalité et sur les conditions de retour à la normale.

Enfin, la crainte de l’apparition d’un variant qui affecterait davantage les jeunes est souvent agitée, mais je vois peu de mécanismes d’évolution du virus qui rendraient un tel scénario possible.

SF : Aujourd’hui, peut-on dire que le taux de mortalité de covid pour une personne vaccinée est de l’ordre de grandeur de celui de la grippe ?

FB : Cette question est compliquée car nos chiffres sur la grippe sont effroyablement mauvais. Peu de gens savent par exemple que la moitié des cas de grippe sont asymptomatiques. À cela s’ajoute le fait que l’efficacité des vaccins contre la grippe fluctue entre 10 et 70 % selon les années. J’aurais toutefois tendance à répondre plutôt positivement à la question : pour les vaccinés comme pour les réinfectés, on tend vers un taux de mortalité du covid inférieur à 0,1 %, équivalent à celui de la grippe.

Je ne serais pas surpris qu’à long terme, une fois que tout le monde aura été infecté et/ou vacciné, le taux de mortalité associé au covid devienne légèrement inférieur à celui de la grippe. On peut s’attendre à cela car le covid est un coronavirus – virus de la famille des rhumes, qui font dans une population immunisée moins de dégâts que ceux de la famille de la grippe. C’est ce qu’on attend en théorie, mais attendons de voir ce que le virus nous réserve en pratique.

SF :  Le virus n’est donc pas intrinsèquement plus dangereux que la grippe, la mortalité élevée résulte du fait que nos systèmes immunitaires n’y avaient jamais été exposés ?

FB : Oui. Si par exemple le virus H3N2 (la lignée de grippe dominante) débarquait dans une population qui n’avait jamais été exposée à une maladie comparable, le problème serait équivalent à celui posé par le covid, voire pire.

SF :  Puisque l’on sait désormais que l’immunité collective n’est plus atteignable et que le covid est voué à devenir une maladie endémique, quels sont les scénarios d’endémicité auxquels on peut s’attendre ?

FB : Effectivement, le virus ne disparaîtra sans doute jamais. La lignée de grippe apparue en 1968 est encore en circulation, celle de 2009 aussi, le VIH aussi. La grippe de 1918 a disparu seulement il y a quelques années. Il n’y a aucun doute sur le fait que l’amplitude des vagues de covid – ainsi que la mortalité et la morbidité qui leur sont associées – diminuera grâce au vaccin et à l’immunité naturelle. Mais quel sera l’équilibre que nous atteindrons ? Je vois trois scénarios possibles.

Le premier scénario le plus optimiste et le plus probable, est que le covid devienne un cinquième coronavirus saisonnier en circulation. Maladie circulatoire quelconque, le covid ne représenterait qu’une simple cause de rhumes supplémentaire.

Le second est un scénario intermédiaire dans lequel le covid devient une maladie de gravité comparable à la grippe. Même dans ce scénario, on peut espérer que la mortalité liée au covid soit inférieure à celle liée à la grippe – notamment grâce aux vaccins efficaces et faciles à réactualiser chaque année à la souche de covid dominante. Néanmoins, on aurait chaque année le double (ou presque) de la mortalité associée à la grippe, ce qui n’est pas trivial.

Le troisième est le scénario catastrophe. Plutôt que d’observer à chaque fois un remplacement de lignées (la souche originale remplacée par alpha, alpha par delta, peut-être désormais alpha par omicron), on pourrait voir plusieurs lignées cohabiter en même temps. Si ces variants ne confèrent pas (ou peu) d’immunité croisée les uns contre les autres (ce qui est très improbable) on aurait beaucoup de mal à redéfinir les vaccins et à préparer des campagnes vaccinales… La probabilité associée à ce scénario est toutefois extrêmement faible.

SF : Vous vous définissez comme un corona-centriste et fustigez les anti-vaccins autant que les défenseurs des restrictions les plus sévères. Quels parallèles dressez-vous entre ces deux camps ?  

FB :  La pandémie est un problème extrêmement complexe qui mérite une optimisation multifactorielle entre plusieurs variables. Nombre de décès covid et impact hospitalier mais aussi cohésion sociale, stabilité politique, bien-être de la population, économie…

Des choix trop radicaux (des restrictions trop sévères mais aussi le laisser-couler complet) bénéficieront à une partie de la population au détriment d’une autre et seront rarement optimaux au niveau social. Personnellement, je pense que les mesures sanitaires qui se justifient – surtout à long terme – sont celles qui ont des coûts acceptables et limités pour tout le monde.

Par ailleurs, je vois des ressemblances entre ceux qui nient l’efficacité du vaccin et ceux qui ont longtemps pensé que l’on pouvait éliminer le covid en étant plus vertueux au niveau des gestes barrières, en confinant un peu plus longtemps ou en portant mieux nos masques. Dans les deux cas, il s’agit d’une forme de refus de la réalité. Attention : il existe évidemment dans les deux camps des gens tout à fait raisonnables avec qui l’on peut et l’on doit discuter.