Présidentielles : la covid et la crise de la santé s’invitent

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En pleine crise sanitaire, les questions de santé sont quasi absentes de la loi dite 4D présentée le 12 mai dernier en conseil des ministres lors de la troisième vague qui a abouti à un reconfinement.

Par Bernard Kron.

Le Ségur et la Loi Ma santé 2022 seront incapables de guérir la crise de la santé.

L’enveloppe pour 2022 du Ségur de la santé devrait atteindre une douzaine de milliards d’euros mais sans des changements profonds de la gouvernance cela ne réglera rien, sauf calmer pour un temps les esprits. Il y a trop d’administratifs pour la gouvernance, ce qui enlève tout pouvoir décisionnaire aux chefs de service.

Le dernier chapitre de Blouses Blanches colère noire donnait les pistes à suivre pour réformer la santé et se protéger des pandémies. Il faut maintenant les préciser pour faire face aux nouvelles vagues qu’apportent les bateaux de croisières et les avions avec les retours des vacances.

En effet, l’immobilisme des administrations n’avait pas permis de faire face à la troisième vague du printemps afin d »éviter la surcharge des réanimations. Rien n’a été fait pour pallier la pénurie de respirateurs, de personnels soignants et le sous-équipement des salles de classes et des bureaux en extracteurs d’air ou en capteurs de CO2. Les fenêtres condamnées n’ont même pas été réparées.

La situation actuelle de la pandémie

Faute d’une vaccination suffisante la quatrième vague a surchargé les réanimations dans plusieurs régions, obligeant à de nouvelles déprogrammations. Elle a marqué le pas mais de nouveaux variants sont menaçants.

Des éléments nouveaux commencent à se faire jour et nous éclairent sur les traitements possibles et sur les mesures urgentes à mettre en œuvre. La covid a continué de se répandre cet été avec le Delta. Cela risque de durer et de compromettre la rentrée.

La protection vaccinale

On sait maintenant qu’avec deux doses la protection est excellente même si elle n’est pas totale, de l’ordre de 60 à 90 %. On sait que les vaccinés peuvent rester contaminants. La vaccination risque donc peut-être de favoriser la diffusion de variants.

La France a choisi de booster la vaccination et de mettre en place le passe sanitaire. La prévention avec les mesures barrière et la vaccination ne seront pas suffisantes pour éviter des drames à l’automne car les vaccinés restent transmetteurs en cas de contagion.

La vaccination a malheureusement pris du retard. Celui-ci sera difficile à rattraper car si 80 % des personnes âgées sont vaccinées, seulement 50 % des jeunes à risques comme les obèses ou les immuno-déprimés le sont. Ce retard ne pourra pas être rattrapé en deux mois.

La question de la durée de l’immunité n’est pas encore complètement résolue mais diminue avec le temps. Il faudra une troisième dose six mois après la vaccination. Le dosage des anticorps permettra de prendre la bonne décision pour les indécis qui voudront peut-être attendre les nouveaux vaccins.

Les progrès de la prise en charge des malades

La prise en charge des malades a progressé bien qu’il n’y ait toujours pas de traitement spécifique.

Les traitements par les antiviraux ne marchent pas. On l’a vu, les protocoles de traitement précoces avec le plaquenil prôné par le professeur Raoult ou l’ivermectine n’ont pas fait la preuve de leur efficacité réelle. Ils gardent pourtant leurs défenseurs. L’ivermectine et l’artemisia sont largement utilisées en Asie et en Afrique, sans que l’on puisse en tirer de vraies conclusions.

L’OMS et l’Académie de médecine déconseillent formellement leur utilisation inconsidérée pour traiter la covid-19 tant que des protocoles thérapeutiques rigoureusement codifiés et scientifiquement étayés n’auront pas fait la preuve de leur efficacité. Leur consommation à grande échelle serait susceptible d’entraîner l’apparition de résistances aux antipaludiques et de favoriser les mutants. Pourtant l’Afrique n’a pas beaucoup d’autres solutions faute de vaccins en nombre suffisant.

Les formes graves bénéficient d’une meilleure prise en charge

Elles sont plus rares chez les vaccinés ayant reçu deux doses mais cette protection n’est pas totale et s’amenuise avec le temps. Une troisième dose doit donc être proposée aux vaccinés de plus de six mois.

La surveillance précoce des malades : oxymétrie par optiflow, mise sous anticoagulants, anti-inflammatoires, ont permis d’éviter d’intuber en réanimation la moitié des cas graves avec une diminution de la mortalité de près de 40 %.

Le nombre insuffisant de lits de réanimation reste cependant préoccupant pour cette automne car les personnels manquent.

Les variants

Le virus mute en permanence, sa multiplication se fait avec des copies non conformes lors de sa réplication. Le variant le plus efficace prendra la place des précédents mais il ne sera pas forcément plus agressif.

L’arrivée de ces nouvelles vagues entraîne des politiques différentes selon les continents et les cultures. Certains pays pouvant contrôler leurs frontières comme la Nouvelle Zélande et l’Australie visent zéro covid, ils ferment leurs frontières, testent, isolent et ne vaccinent pas. D’autres qui ont un afflux de touristes permanent, comme Israël, cherchent à vacciner tous leurs habitants, même les enfants, et contrôlent strictement les arrivées.

La France à la croisée des chemins cherche encore la vérité avec le passeport vert et l’obligation vaccinale pour certaines catégories de populations. Malheureusement, les contrôles aux aéroports sont aléatoires et inefficaces.

Les nouveaux vaccins

Plusieurs sont à l’étude.

Un vaccin plus efficace pourrait être celui qui serait mis au point à partir de la fraction fixe du virus qui ne mute pas ou avec un virus inactivé.

Le laboratoire Valneva a abouti dans cette voie. Cela permettra une mise sur le marché à la fin de l’année mais ni la France ni l’Union européenne n’ont passé commande pour des raisons pour le moins obscures. Les lobbies tel la société Mac Kinsley sont bien sûr à l’œuvre. La Grande-Bretagne qui a participé financièrement aux recherches a commandé 190 millions de doses.

Le vaccin de Novavax qui utilise la technologie sous-unitaire de protéines vaccinantes recombinantes est également prometteur. Il contient des fragments de protéines suffisants pour apprendre au système immunitaire à reconnaître le virus, sans l’inoculer. Il semble plus maniable et très efficace contre le variant delta devenu majoritaire pendant l’été.

Les vaccins à ARNm pourront quant à eux évoluer rapidement pour s’adapter aux futurs variants si l’un d’eux remplace le delta pour devenir à leur tour majoritaires.

L’obligation vaccinale

Elle a deux objectifs :

  • protéger contre les formes graves,
  • atteindre l’hypothétique immunité de groupe.

Pour la covid-19 elle devra dépasser 80 à 90 % de vaccinés. On se heurte au plafond de verre qui dépasse encore en France les 20 %.

De plus, le problème est mondial car on ne pourra jamais vacciner toutes les populations. La protection est moins bonne face aux nouveaux variants qui continueront de circuler car vacciner le monde entier nécessiterait des années.

Les juristes rappellent qu’il est normal de passer par une loi dans la mesure où l’obligation porte atteinte à certains droits fondamentaux, comme l’intégrité corporelle, le respect de la vie privée, éventuellement le droit à l’instruction puisqu’un étudiant en médecine qui refuserait d’être vacciné pourrait être exclu de l’enseignement.

Une récente décision de la Cour européenne des droits de l’Homme vient cependant conforter la légitimité de l’obligation vaccinale.

Dans un arrêt rendu le 8 avril 2021 elle estime qu’elle est « nécessaire dans une société démocratique », lorsqu’il y a un impératif de santé publique.

La vaccination sera rendue obligatoire par la loi pour les soignants, les aidants et certaines corporations en contact avec la population. Sa conformité avec la Constitution risque d’entraîner des recours. Ce sera alors le Conseil constitutionnel qui statuera.

Le passeport vert, les tests payants, sont une façon déguisée de rendre obligatoire cette vaccination mais ce sera difficile à contrôler.

La vraie réforme de la santé, c’est pour quand ?

En pleine crise sanitaire, les questions de santé sont quasi absentes de la loi dite 4D – différenciation, décentralisation, déconcentration, décomplexification – présentée le 12 mai dernier en conseil des ministres lors de la troisième vague qui a abouti à un reconfinement. Elles sont également quasi absentes de la campagne des élections régionales et départementales.

Quel candidat aux élections présidentielles aura le courage de s’attaquer à une vraie réforme de la santé dans un tel contexte ?

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