Santé : le marché protège mieux que la solidarité

La solidarité est moins efficace que le marché pour assurer la santé des individus. C’est ce que montre le bilan de la généralisation de la complémentaire santé réalisé par la start-up Tripalio.

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Santé : le marché protège mieux que la solidarité

Publié le 26 octobre 2017
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Par Éric Verhaeghe.

La doxa dominante en France impose d’affirmer qu’une assurance santé administrée protège plus efficacement les individus que la concurrence entre assureurs et le marché.

Pour justifier cette idée, il est d’usage de comparer les 9 % de PIB dévolus à la consommation de soins et de biens médicaux en France aux 15 % ou 16 % de la même dépense aux États-Unis. Ce mantra oublie de préciser que des pays où les assureurs santé sont en concurrence, comme en Allemagne, parviennent à de bien meilleurs chiffres que la France.

Mais en France, l’exemple de la généralisation de la complémentaire santé pour les salariés depuis 2013 permet d’illustrer la plus grande efficience du marché dans la protection des salariés par rapport au monopole. C’est ce que montre le bilan dressé par la start-up Tripalio.

Une mise en concurrence systématique depuis 2013

On se souvient que l’accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 sur la sécurisation du marché du travail avait créé une « protection » nouvelle : la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés, transposée dans la loi du 14 juin 2013.

Après de longues discussions, le Conseil Constitutionnel avait fini par trancher sur les conditions pratiques de cette généralisation en considérant que celle-ci devait procéder en respectant la liberté d’entreprendre.

À ce titre, les Sages avaient prohibé la désignation d’un assureur unique pour une branche professionnelle, et avaient décrété que chaque entreprise devait avoir le droit de choisir librement l’assureur santé des salariés.

Cette décision percutait une pratique en pleine expansion à cette époque : le choix d’un assureur paritaire monopolistique par les partenaires sociaux des branches, dans des conditions de conflit d’intérêt extravagantes. Ces assureurs paritaires étaient le plus souvent administrés par les négociateurs de branche qui leur attribuaient ces marchés.

Lorsque le Conseil Constitutionnel a rendu sa décision, beaucoup avaient affirmé contre toutes les évidences que la concurrence allait augmenter les prix. L’examen des tarifs pratiqués dans les branches depuis 2013 montre que le contraire s’est produit : ceux-ci ont baissé de plus de 6 %, alors même que l’objectif de dépense de l’assurance-maladie ne cessait d’augmenter dans la même période (et alors même que certains désignés empêchent illégalement leurs assurés de résilier leur contrat).

Fallait-il généraliser la complémentaire santé ?

Mais une première évidence s’impose, avant même la baisse des tarifs, sur l’efficience du marché. Elle est liée aux réalités démographiques.

En 2013, lorsque la généralisation est promulguée, qui oblige toutes les branches à négocier des accords santé avant le 1er janvier 2016, on estime que 8 millions de salariés sont couverts par une mutuelle d’entreprise, alors que seulement 80 des 700 branches françaises ont négocié un accord.

Cette distorsion s’explique simplement : les entreprises n’ont pas attendu d’être obligées par la loi de proposer une « mutuelle » à leurs salariés pour leur assurer cet avantage en nature (les versements pris en charge par l’employeur sont alors défiscalisés). Le marché a fait son oeuvre : les entreprises ont procédé à des arbitrages libres.

L’assurance collective en santé représente alors 44% de la couverture santé en France, contre 56 % assurée par des contrats individuels.

En 2017, alors que tous les employeurs sont obligés de proposer une mutuelle à leurs salariés, cette proportion a à peine bougé. Les contrats individuels représentent encore 50 % de la couverture santé en France. L’assurance collective n’a donc gagné que 6 points de parts de marché.

Pourtant, 200 branches ont négocié un accord santé, sur les 700 existantes, soit 120 accords conclus en trois ans. Désormais, 14 des 16 millions de salariés français sont couverts par un accord de branche en santé. Ce chiffre constitue la plus belle réussite de la généralisation.

Comment expliquer la distorsion dans les chiffres, entre un puissant mouvement de négociations conventionnelles et cette translation de 4 millions de personnes « seulement » vers un contrat collectif (ce qui, si l’on intègre les ayants-droit, représente moins de 3 millions de salariés) ?

Essentiellement par le fait que près de 95 % des Français étaient déjà couverts par une complémentaire santé, même sans obligation légale. La loi de 2013 leur a d’ailleurs permis de garder leur contrat individuel s’ils le souhaitaient.

Du point de vue de l’accès au droit, la généralisation n’a donc pas constitué une révolution. Elle est intervenue alors que le marché avait déjà fait son oeuvre.

Les vertus économiques de la mise en concurrence

Ce serait toutefois faire un procès injuste à la généralisation de la complémentaire santé que de prétendre qu’elle n’a servi à rien. Sa vertu majeure tient au développement de la concurrence entre les organismes complémentaires qu’elle a orchestrée et animée en un laps de temps très court.

L’analyse des tarifs imposés par les branches depuis 2013 montre que cette concurrence a rapidement produit ses effets : en trois ans, les tarifs ont en moyenne diminué de 6 %, alors que les dépenses de l’assurance-maladie augmentaient d’environ 8 %. Le contraste est ici frappant entre l’inflation qui touche les acteurs monopolistiques et les baisses de tarifs propres à l’activité concurrentielle.

Encore cette baisse eut-elle été plus importante si toutes les branches professionnelles avaient fait le choix d’imposer un tarif forfaitaire pour les garanties qu’elles imposent. Mais beaucoup d’entre elles indexent ce tarif sur le plafond annuel de la Sécurité sociale qui augmente mécaniquement d’environ 3 % par an. Sans cet effet pervers, les tarifs se seraient probablement effondrés à cause de la concurrence…

Si l’on pondère la moyenne de baisse des tarifs par les effectifs des branches, c’est un gain d’environ 750 millions d’euros annuels de pouvoir d’achat que la mise en concurrence a permis depuis 2013.

Autrement dit, si la généralisation s’était appuyée sur des désignations monopolistiques comme les frondeurs de l’époque avaient eu l’intention de le faire à l’Assemblée nationale de l’époque, les salariés auraient perdu en moyenne 750 millions d’euros sans amélioration de leur couverture santé.

La mise en conformité de toutes les entreprises : un nouveau défi !

Si la généralisation profite « facialement » à 14 des 16 millions de salariés français, répartis dans 200 branches (sur 300 branches nationales, il en reste donc une centaine qui n’ont pas négocié…), elle est loin d’être un processus achevé. On a vu que beaucoup d’entreprises s’équipent, même sans accord de branche. Le fait que 100 branches n’aient pas rempli leur obligation de négociation n’est donc pas forcément fâcheux.

En revanche, et c’est plutôt à ce problème que le législateur devrait s’intéresser, rien ne prouve que, parmi les branches qui ont négocié un accord, les entreprises soient en conformité avec celui-ci.

Deux cas de figure peuvent ici se présenter.

Le premier, le plus classique, est celui des entreprises qui avaient conclu un accord santé avant l’accord de branche, avec des garanties de leur choix. Lorsque l’accord de branche a imposé des garanties plus élevées, rien ne prouve que les entreprises ont adapté leur contrat ancien. Dans la pratique, très peu d’entreprises connaissent les accords de branche qui les régissent et rien n’incite donc à modifier un contrat existant.

Le deuxième cas de figure est celui de l’entreprise qui a choisi une complémentaire santé sans se préoccuper de savoir si elle respectait scrupuleusement l’accord de branche. Or, les partenaires sociaux des branches ont parfois imposé des garanties baroques pour favoriser un acteur du marché (par exemple celui qui était auparavant désigné dans la branche).

Sur tous ces points, il reste probablement à mener une grande campagne de mise en conformité des contrats d’entreprise. Il n’en demeure pas moins l’essentiel : l’obligation légale n’a pas bouleversé un marché qui s’était déjà mis en place librement. En revanche, la clarification des règles du jeu par le Conseil Constitutionnel en 2013 a permis de structurer un marché concurrentiel grâce auquel les salariés sont protégés efficacement et à moindre coût.

Le bon sens voudrait que cet exemple soit aujourd’hui transposé à l’assurance maladie elle-même.

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  • a titre d’info lorsque L’ÉTAT DIT que les médicaments sont cher..c’est du foutage de gueule…lorsqu’un médicament est mis sur le marché. .entre le laboratoire et L’ÉTAT Il y a un accord entre les 2 partis pour fixer le prix du médicament avec 20 ou 25 ans d’exploitation après il devient générique. …
    combien rapporte les adhérents sur les cotisations de mutuelles ..la seule information que j’ai obtenue 18 milliards d’euros les mutuelles traditionnelles ce qui représente 54% pour le reste banques +assurances impossible de savoir …
    c’est un marché juteux…????
    combien coûte à la sécurité sociale les CMU +les CMU UNIVERSELLE…Combien coûte les ETRANGERS qui viennent se soigner en France..et qui laissent une ardoise qui devrait être remboursé par les pays concernés. .???
    il y a t-il parmi vous certains qui peuvent donner des réponses ???? merci d’avance..

    • Il n’y a pas que le médicament
      Que les mutuelles aient u!n fond de réserve pour assumer leurs contrats c’est normal mais que ces fonds de réserve soient exponentiels …
      L’ardoise des étrangers est aussi un gros problème il faudrait négocier des accords avec les pays concernés en bonne logique
      Combien coûtent à l’assurance maladie les cow-boys qui assurent les intérims dans les hôpitaux (anesthésie-Réa, chirurgiens … ) au détriment des salariés fixes?
      Où sont les contrôles des CPAM sur le comportement abusif des assurés et aussi celui de certains professionnels de santé …
      Il y a un énorme problème de gestion … pourquoi la caisse Alsace Lorraine est elle en équilibre et pas toutes les autres

  • « des pays où les assureurs santé sont en concurrence, comme en Allemagne, parviennent à de bien meilleurs chiffres que la France. »

    En Allemagne, ce ne sont pas des assurances, mais des mutuelles de branche, et elles sont hyper réglementées.

     » les tarifs ont en moyenne diminué de 6%, alors que les dépenses de l’assurance-maladie augmentaient d’environ 8% »
    Les tarifs des complémentaires ont baissées ? faux, D’où tenez vous ces chiffres ? (L’inflation dès complémentaires ont toujours été supérieurs à l’inflation) De plus la sécu et les complémentaires ne remboursent pas du tout les mêmes type de soins, c’est complètement absurde de comparer ça.

    • L’article est étayé par un rapport de 41 pages, dont il fournit le détail. Votre commentaire est pour le moment purement limité à votre opinion personnelle.

  • L’article effleure le sujet: si les mutuelles sont désormais obligatoires pour les salariés, il n’y a pas de concurrence car le salarié n’a pas le choix et doit prendre la mutuelle choisie par son entreprise: ça s’appelle un marché captif.

    D’ailleurs le niveaux de couverture de ces mutuelles est ridiculement bas. Souvent elles ne font que rembourser la part comprise entre les 70 et les 100% du tarif CPAM ce qui ne représente jamais grand chose. A tel point que certains prennent une « sur-complémentaire » pour être bien couvert. Cela nous donne donc 3 niveaux de bureaucratie avec toute l’efficience et les coûts que cela implique.
    Conclure que cette mesure a été bénéfique me parait être un non-sens.

    • La conclusion logique est que si l’assiette soumise à la concurrence était plus large, les gains seraient considérables.

    • Marché captif… absolument. On pourrait dire aussi : vente forcée !
      Je me demande d’ailleurs à quel point cette mesure n’a pas été le résultat d’un intense lobbying du monde des mutuelles et des assurances auprès du précédent gouvernement…
      Ce qui a été présenté comme un progrès social est en réalité une gigantesque arnaque, quand vous faites le calcul de ce que vous « coute » votre mutuelle et de ce qu’elle vous « rapporte ».
      Je me suis amusé à faire le calcul pour moi et quelques proches : pour une personne raisonnablement malade, le rapport moyen est de 1 à 5 ! Quand vous payez 5, on vous rembourse 1.
      Ce rapport ne change pas vraiment quand la personne devient anormalement malade (cancer, diabète, hypertension, opérations chirurgicales…) car alors c’est la sécu qui paie à 100 % !!

  • « c’est un gain d’environ 750 millions d’euros annuels de pouvoir d’achat que la mise en concurrence a permis depuis 2013. »
    Argh ! Mankagagner !
    Si l’Etat avait pu verrouiller comme il le souhaitait au départ, il aurait brassé deux fois plus.

  • Bof !
    1. Si les assurances santé ont pu faire jouer la concurrence au point de faire baisser leurs tarifs, c’est surtout parce qu’elles font beaucoup de gras sur les dos des assurés. Amusez-vous à calculer ce que vous « coûte » une complémentaire santé et ce qu’elle vous « rapporte ». Sur quelques années, l’assuré est toujours perdant !
    2. Il faut savoir que la Sécurité sociale paie globalement 75 % de nos dépenses de santé (les mutuelles environ 15 %), et 100 % des dépenses liées à la chirurgie, aux longues maladies… Les mutuelles n’interviennent qu’à la marge (quote-part du médecin, des médocs, prise en charge du forfait hospitalier, etc…).
    3. La généralisation (forcée) des complémentaires santé a été faite dans le dessein de rendre moins délicat le déremboursement de certains actes ; et il ne fait aucun doute que cela se traduira par des dépenses plus importantes des Français pour leurs dépenses de santé, même s’ils ont gagné quelques pouillèmes sur le prix de leur cotisation de mutuelle…
    4. En déduire que la destruction de la sécurité sociale au profit des seuls assureurs serait bénéfique aux patients/clients me paraît donc extrêmement hasardeux. J’ai bien peur que le coût de la lourdeur administrative de notre dispositif actuel ne fasse que se transformer en généreuse rémunération du capital des assureurs…

    • Personnellement je n’ai pas de mutuelle, c’est encore moins cher, et quand je vois un dentiste il me fais un tarif (les opticiens je vais sur internet).
      J’ai une vision saine de l’assurance, prise en charge du gros risque (un infarctus) et pas du bobo (détartrage).
      Les Français (ces boeufs) rêvent d’une santé gratuite. Ce sont des indécrottables pigeons.

      • Vous êtes dans le vrai.

      • à @gillib
        Je ne connais pas votre âge, mais avec les années, les dépenses maladies vont en croissant et il peut être « rentable » d’avoir une complémentaire santé. En cherchant, il en existe d’excellentes à prix très raisonnable.

        • C’est totalement contre-intuitif, mais en réalité, le seul moment de la vie où il est rentable d’avoir une complémentaire santé, c’est quand on est jeune. Parce que dans cet âge, la cotisation est très réduite, une vingtaine d’euros par mois. Dans nos vieux jours, nous dépensons certes plus en soins de toute nature, mais les cotisations deviennent très élevées, et par ailleurs, une plus grande partie de nos soins est prise en charge à 100 % par la sécu (notamment tout ce qui concerne les longues maladies (diabète, cancer… ; de même pour les séjours à l’hopitaux suite à interventions chirurgicales).

        • Il n’est jamais rentable d’avoir une assurance pour le petit risque, il faut bien que la compagnie fasse des bénéfices et paye ses frais.
          Mais il faut avoir une assurance pour les gros sinistres peu fréquents. Par exemple l’état ne s’assure pas (le château de Versailles n’est pas assuré contre le feu) parce qu’un sinistre pour l’état est tjs petit par rapport à sa masse financière.
          Avec l’âge on est en effet plus souvent malade mais on bascule dans le mécanisme de l’ALD (diabète, ins. cardiaque etc..).
          L’assurance maladie n’est pas si mal fait, mais pas de contrôle, le ticket modérateur ne modère plus (à cause des mutuelles justement), et secteur publique hospitalier omniprésent (la catastrophe de la loi Debré).
          PS Je ne connais pas votre age, mais je ne comprend pas cette manie de vouloir s’assurer pour tout et n’importe quoi. J’ai une maison, j’ai une assurance si je mets le feu au quartier, mais pour repeindre mes volets je vais à Bricorama. Pourquoi vouloir absolument se faire rembourser des couronnes ou autres lentilles. Comptez un peu sur vous même et n’ayez pas peur de votre ombre.

  • la création des mutuelle est récente.
    si l’on supprimer les mutuelles et que cette argent va à la sécurité sociale..il n’y aurait plus de déficit de la sécurité sociale et l’peut remboursé la dette de 150 milliards qui est compris dans le PIB…
    qui a décidé la création de la mutuelle ????
    celui là où ceux qui ont été dans la combine ..???
    c’est pratiquement le même procédé des concessions d’autoroutes. …

    • Non. Les mutuelles sont plus anciennes que la sécu, elles sont nées à la fin du 19ème siècle. La sécu, en 1945, offre une couverture santé à tous les Français, ce qui n’était pas le cas avant. De ce fait, les mutuelles deviennent des outils complémentaires. Aujourd’hui, la sécu finance globalement 75 % de nos soins et les mutuelles 15 %. Le reste est à la charge du patient

      •  » La sécu, en 1945, offre une couverture santé à tous les Français »

        L’assurance maladie en 45 ne couvrait que les assurés sociaux, ie les salariés (hors SNCF et autres mines ..).
        C’est seulement depuis le 1 janv 2016 qu’il existe une protection universelle pour les résidents (et non pour les Français non résidents).
        PS La dite ‘sécu’ n’offre rien du tout, elle coûte un max en cotisation. Vous êtes dans la novlangue totale.

        • J’ai été, dans ma réponse, un peu trop enthousiaste, c’est vrai. La sécu, comme Rome, ne s’est pas faite en un jour. Rappelons néanmoins que dès la création de la Sécu en 1945, il était prévu que celle-ci couvre progressivement la plus grande population possible, au-delà des seuls travailleurs et de leur famille.
          PS : quand votre fils offre un cadeau à sa mère avec l’argent que vous lui avez donné, vous rappelez systématiquement aux deux que ça vous a coûté un bras ?

          • C’est bien ce que je pensais, vous êtes dans une relation fusionnelle avec l’état, votre état-nounou qui vous biberonne depuis la naissance.
            Je vous plains. Devenez adulte :).

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