L’excès de cholestérol est-il dangereux pour la santé ? (2)

Les saucissons by James Skinner (CC BY 2.0) — James Skinner, CC-BY

Quelques idées reçues à propos du cholestérol. Deuxième partie.

Par Brice Gloux.

L’idée du mauvais gras reste bien ancrée, comme le montre un article du Figaro paru cet été. En partant à chaque fois d’une phrase de l’article, nous tenterons de démystifier cette croyance à travers différentes recherches et analyses.

Dans la première partie, nous avons vu ce qu’était l’athérosclérose, ainsi que le rôle du LDL dans celui-ci. Dans cette seconde partie, nous allons questionner la pertinence de cette phrase :

L’excès de cholestérol LDL est dangereux pour la santé.

L’importance du choix du marqueur

Déjà, l’excès de tout est dangereux (le glyphosate, l’eau, l’État).

Mais ce que je comprends de cette phrase, c’est qu’il ne faudrait regarder que le LDL. Pourtant cette étude nous montre que parmi plus de 136 000 patients se présentant pour une attaque cardiaque, près de la moitié avait un taux « normal » de LDL-C. En fait, se focaliser uniquement sur le LDL sans s’intéresser aux autres différents marqueurs est une erreur.

William P. Castelli, (directeur de l’une des plus grandes études épidémiologiques sur les maladies cardiovasculaires qui a notamment prouvé le rôle de la cigarette ou d’une pression artérielle élevée comme facteurs de risques sur les événements cardiaques ou à l’inverse l’importance de l’alimentation, de l’activité sportive) déclarait :

À moins que le taux de LDL soit très élevé (supérieur à 7,8mmol/L), il n’y a aucune valeur, prise isolément, pouvant prédire individuellement le risque d’un événement cardiaque.1

LDL Vs HDL

Il avance plutôt que le ratio (cholestérol total/HDL) serait un meilleur indicateur du risque d’accident cardiaque. On observe ainsi sur ce graphique issu de l’étude qu’il a menée l’importance du taux élevé de HDL, alors qu’à l’inverse l’augmentation du LDL (en bas) n’a d’incidence uniquement dans le cas d’un faible taux de HDL :

LDL Vs TG/HDL

Aussi, une autre étude, parue en 2008, établit que parmi tous les marqueurs lipidiques, seul le ratio Triglycéride/HDL était utile pour détecter une maladie coronarienne. Plus le ratio est élevé (= TG élevé et HDL bas), plus la personne a un risque de présenter un accident cardiaque.

Autrement dit, parmi les marqueurs lipidiques, seuls les ratio CT/HDL et TG/HDL sont pertinents, et rien de significatif n’est observé avec le LDL. Un taux élevé de HDL, ainsi qu’un taux bas de TG préviendraient d’un risque coronarien.

Cela étant, il faut bien comprendre que ce ne sont que des marqueurs, et en aucun cas la cause directe d’une attaque. D’autres facteurs de risque peuvent entrer en compte dans la survenue d’une attaque cardiaque. Comme le montre ce tableau comparatif entre les marqueurs lipidiques et les autres facteurs :

Autre tableau, autre étude, ici de 2001.

Nous avons 3 groupes :

  • le groupe en noir présente les individus avec un faible ratio (TG bas/ HDL élevé),
  • le groupe en gris présente les individus avec un ratio moyen,
  • le groupe en blanc présente les individus avec un ratio élevé (TG haut/HDL bas).
Source : https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/647239

Sur la gauche, nous avons le taux de risque d’une cardiopathie ischémique, et en bas, le niveau de LDL classé en 2 catégories (taux inférieur et supérieur à 4,40mmol/L).

Ce que l’on observe tout d’abord, c’est que le 1er groupe en noir (avec faible ratio TG/HDL) a moins de risque de présenter une cardiopathie ischémique que le groupe intermédiaire, qui a lui-même moins de risques que le groupe en blanc (avec le plus fort ratio), et ce, peu importe le taux de LDL.

Aussi, quand on observe individuellement chaque groupe en comparaison avec le taux de LDL, on observe que les différences de risque sont très faibles. Autrement dit, le ratio TG/HDL est davantage pertinent que le taux de LDL pour évaluer un risque coronarien. Cette étude conclut en indiquant que même les individus présentant d’autres facteurs de risques conventionnels auraient moins de risque de survenue d’un accident cardiaque si leur ratio TG/HDL est bas.

Je précise par ailleurs que ce marqueur est un bon marqueur de la résistance à l’insuline. Hélas bien connue des patients atteints de diabète, c’est un trouble pouvant aussi toucher des individus non diabétiques.

Dans ce cas, l’insuline produite par le pancréas n’est plus aussi efficace auprès des cellules pour faire pénétrer le glucose, engendrant son accumulation, qui engendrera une augmentation de la glycémie, donc une plus forte production d’insuline pouvant à terme fatiguer le pancréas, et faire apparaître un diabète de type 2.

Si je précise cela, c’est parce que déjà en 2000 l’impact du syndrome de résistance insulinique sur l’athérosclérose était montré.

Dans cette autre étude de 2015 réalisée sur plus de 103 000 patients, il est montré qu’une résistance élevée à l’insuline (haut ratio TG/HDL) est  davantage associée à un plus grand risque d’accident cardiovasculaire qu’un fort taux de LDL :

Sur la gauche, en comparant les individus en fonction de leur taux de LDL, on note une faible différence de survenue d’un accident (13,1% Vs 13,8%). Alors que sur la droite, le risque lié à un taux élevé du ratio TG/HDL est plus élevé que chez des individus présentant un ratio plus faible (18,5% Vs 9,2%).

LDL Vs CAL

Un autre marqueur (non lipidique) prédisant la survenue d’un accident cardiaque est le score calcique. Durant la progression de l’athérosclérose, il y a apparition progressive d’un dépôt de calcium au sein de la plaque d’athérome. Et les progrès d’imagerie médicale nous permettent aujourd’hui d’évaluer l’étendue de ce dépôt calcique. Plus le score est élevé, plus le dépôt calcique est présent, et plus le risque cardiovasculaire est grand.

En 2012, une étude suggère que des individus ne présentant pas les facteurs de risques traditionnels (tels que le tabac, la dyslipidémie, le diabète, l’hypertension ou encore un antécédent familial d’accident cardiaque) mais un score calcique élevé ont une probabilité plus grande d’avoir un accident cardiovasculaire que des individus présentant plusieurs facteurs de risques mais un score calcique faible.

Source https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCIMAGING.111.964528?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed&

En bas, vous avez le nombre de facteurs de risque, de 0 à supérieur/égal à 3. En jaune, les individus ayant un score calcique de 0 (faible risque) et en rouge les individus ayant un score calcique de 400 (risque élevé). On observe ainsi très nettement qu’une personne présentant plusieurs facteurs de risque et un score calcique de 0 a beaucoup moins de risque d’avoir une attaque fatale comparée à une personne sans aucun facteur de risque mais ayant un score calcique élevé.

En 2014, une seconde étude nous montre que si le taux de LDL ne prédit pas le degré de sévérité de l’athérosclérose liée à la hausse du score calcique, c’est l’inverse pour deux marqueurs qui corrèlent fortement avec le niveau du score calcique  : la pression sanguine et le diabète.

Par ailleurs, si le sujet du score calcique vous intéresse, je vous suggère ce film : The widowmaker, dont voici le synopsis :

Plus de 700 000 Américains meurent de maladies cardiaques chaque année. Pour beaucoup d’entre eux, la mort est le premier symptôme de la maladie. Un simple scanner cardiaque pourrait sauver beaucoup de ces vies, mais THE WIDOWMAKER révèle qu’une bataille insoupçonnée au sein de la communauté médicale a opposé la prévention à l’intervention en maintenant les scanners dans l’ombre pendant que les interventions chirurgicales cardiaques s’envolaient. Mettant en vedette des cardiologues, des survivants d’une crise cardiaque et des législateurs, THE WIDOWMAKER changera votre façon de penser aux maladies cardiaques et pourrait bien vous sauver la vie.

Toujours en rapport avec ce dépôt calcique,  une étude de 2015 suggère que les statines provoquent la calcification des artères coronaires. On peut dès lors s’interroger quant à la mise en place d’un tel traitement. Ceci dit, plusieurs médecins en France (comme Michel de Lorgeril), mais aussi au Royaume-Uni ou au Danemark, n’ont pas attendu cette étude pour s’interroger sur la réelle efficacité de ces médicaments.

  1. « Unless Ldl levels are very high (7,8mmol/L or higher), they have no value, in isolation, in predicting those individuels at risk of CHD ».