Hommage au Pr Cabrol : innovation contre principe de précaution

La carrière du Professeur Christian Cabrol, disparu le 16 juin dernier à l’âge de 91 ans, et resté célèbre pour avoir pratiqué en 1968 la première transplantation cardiaque chez l’homme en Europe, est l’illustration du principe d’innovation.

Par Richard Guédon.

Parmi les nombreux freins qui empêchent notre pays d’aller librement de l’avant, le principe de précaution est l’un des plus emblématiques puisque, entré en 2005 dans notre constitution, il inscrit l’aversion au risque et la frilosité au frontispice de nos institutions.

La carrière du Professeur Christian Cabrol, disparu le 16 juin dernier à l’âge de 91 ans, et resté célèbre pour avoir pratiqué en 1968 la première transplantation cardiaque chez l’homme en Europe, est l’illustration d’un principe opposé,  le principe d’innovation.  Quels sont les déterminants repérables de cette innovation, aussi incroyable à l’époque que la conquête de la lune, presque contemporaine ?

La Mayo clinic

Le premier facteur est l’apprentissage dans un milieu exceptionnellement créatif, le Minnesota, dans le nord des USA d’où sont issues, dans les années 50 et 60, les plus grandes innovations en cardiologie. Deux écoles de chirurgie cardiaque s’y livrent alors une compétition effrénée, celle de l’université publique du Minnesota et celle de la « Mayo Clinic ».

Elles sont dirigées par des « grands patrons » d’exception qui ont trouvé, les premiers, des solutions techniques pour pouvoir opérer à cœur ouvert, en dérivant la circulation des patients, ce qu’on appelle aujourd’hui la circulation extracorporelle. À l’époque, ils sont les seuls à sauver des enfants en train de mourir de malformations cardiaques.

Un institut unique au monde

Le Professeur C. Walton Lillehei, qui accueille Christian Cabrol, fait travailler des médecins, des chirurgiens, des ingénieurs et des techniciens dans un « institut du cœur » unique au monde. Il mettra successivement au point l’ensemble des techniques de chirurgie cardiaque à cœur ouvert, les premiers pacemakers qui permettent de rétablir un rythme cardiaque normal et les valves cardiaques artificielles qui remplacent les valvules lésées à l’intérieur du cœur.

Ses innovations seront aussi à l’origine du développement économique de cette région du Minnesota, qui verra éclore toute une industrie technologique de pointe en matière cardiologique, qui pèse aujourd’hui  des milliards de dollars.

À l’époque où il arrive à Minneapolis, Christian Cabrol a seulement 30 ans ; brillant, il est déjà chirurgien et professeur agrégé d’anatomie des hôpitaux de Paris mais il est novice en matière de chirurgie cardiaque.

Une expérience marquante

Comme tous les chirurgiens étrangers qui viennent se former là, il doit d’abord travailler au laboratoire sur des questions techniques et s’exercer sur des chiens. Il ne sera admis en salle d’opération qu’au bout de plusieurs mois et repartira un an plus tard, profondément marqué par cette expérience.

Interdisciplinarité, équipes multinationales, émulation, transversalité, humilité, allers retours entre base et responsabilités,  on retrouve là des ingrédients classiques de l’innovation.

Le second facteur est l’écoute des patients plutôt que la soumission aux  institutions. De nombreux médecins et chirurgiens français considèrent à cette époque que la transplantation cardiaque est prématurée. D’ailleurs, les patients greffés par les Prs Barnard et Shumway, qui ont précédé Christian Cabrol de quelques semaines en Afrique du sud et en Californie, sont morts au bout de quelques heures.

Malgré les critiques

Mais lui sait que les patients en insuffisance cardiaque terminale n’ont pas d’autre solution, il sait que, techniquement, l’intervention est au point, qu’il a une équipe soudée autour de lui, alors il fonce ; l’intervention se passe bien mais le patient décède au bout de 50 heures. Il essuie de nombreuses critiques, y compris par son propre patron.

Durant toutes les années 70, alors que la plupart des équipes ont stoppé les greffes cardiaques dans le monde, l’équipe de la Pitié Salpêtrière continue à perfectionner sa technique, malgré une mortalité effroyable, due au phénomène de rejet, et les critiques continuent. Mais certains greffés survivent, sans qu’on comprenne bien pourquoi,  et ce sont les familles des patients en phase terminale qui insistent : « continuez, vous êtes notre seul espoir ! »

Le médicament qui redonne espoir

Au début des années 80 – miracle -, c’est l’arrivée de la ciclosporine, médicament qui permet de contrôler les phénomènes de rejet, et la greffe décolle alors vraiment. Aujourd’hui 400 greffes cardiaques sont réalisées chaque année et beaucoup de patients retrouvent une vie normale.

Écouter les patients, c’est aussi anticiper l’évolution du corps social sur un point essentiel : pour greffer un cœur, il faut un greffon, et ce greffon ne peut être prélevé que sur une personne en état de mort cérébrale.

À cette époque, la mort cérébrale n’est pas vraiment définie, tant que les organes fonctionnent, les gens sont  présumés vivants ; ni la loi ni les religions ne se sont prononcées sur ce sujet crucial, et cette transgression est une prise de risque éthique majeure.

Le public soutient les chirurgiens

Là aussi, le public marche à fond, il a compris les enjeux avant les autorités morales et il soutient les chirurgiens. Quelques années plus tard la notion de mort cérébrale entrera dans la loi.

Troisième et dernier facteur, mais non le moindre : pour innover, il faut un innovateur, qui voit avant les autres, qui suit sa vision quoi qu’il arrive, que les autres suivent. Après sa première greffe cardiaque en Europe, Christian Cabrol a effectué la première transplantation cœur-poumons en 1982 et la première implantation de cœur artificiel en France en 1986.

À la fin de sa carrière il aura pratiqué plus de 40 000 interventions cardiaques, aura travaillé à la création d’un institut du cœur à  Paris, comme celui qu’il avait vu fonctionner à Minneapolis, puis à la promotion et à l’organisation du don d’organes et enfin au financement de l’innovation en cardiologie (Association Adicare).

Des organes pour les greffes

Cette innovation n’est pas derrière nous. On transplante aujourd’hui des cœurs mais aussi des reins, des foies, des poumons, des cornées et pour chaque malade, la greffe salvatrice reste une innovation majeure. Or on ne peut pas  greffer tous les patients par manque de greffons, et la liste d’attente est longue.

Pourquoi manque-t-on d’organes à greffer ? Parce que les greffons sont prélevés sur des personnes en état de mort cérébrale, que celle-ci survient la plupart du temps de façon brutale, par traumatisme ou accident vasculaire cérébral.

Trop souvent les gens n’ont pas donné leur accord de leur vivant au don d’organe, et, même si, en droit français, le consentement est présumé, les médecins ne prélèvent jamais s’il y a un doute sur le consentement du donneur.

Il y a donc une façon simple et performative de prolonger l’innovation du Pr Cabrol et de sauver des vies, c’est de dire Oui au don d’organes à ses proches quand on est en bonne santé, pour qu’ils puissent dire Oui aux médecins au cas où…

N’est-ce pas là une illustration, bien qu’un peu extrême, de la notion schumpétérienne de destruction créatrice ?