Hôpital en France : au bord de l’implosion

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Médecine (Crédits : Adrian Clark, licence CC-BY-ND 2.0)

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Hôpital en France : au bord de l’implosion

Les points de vue exprimés dans les articles d’opinion sont strictement ceux de l'auteur et ne reflètent pas forcément ceux de la rédaction.
Publié le 21 mai 2015
- A +

Par Bernard Kron.

Médecine (Crédits : Adrian Clark, licence CC-BY-ND 2.0)
Médecine (Crédits : Adrian Clark, licence CC-BY-ND 2.0)

Les ordonnances Juppé de 1995/96, les mises aux normes, les lois de 2002 et les trente-cinq heures ont bouleversé l’organisation hospitalière. Pour compenser la réduction du temps de travail, il faudrait créer 45 000 postes hospitaliers ou fermer plus de 50 000 lits. Le surcoût des récupérations du Temps de Travail (RTT) est estimé à 3,5 Md€. Malheureusement l’hôpital sur-administré n’est plus vraiment géré, il est devenu un navire incontrôlable, promis à un naufrage.

En 2002, l’Internat a subi le même sort que l’Externat. Il est remplacé par un simple cursus (ECN) qui reçoit 100% des étudiants en fin de cycle.

Les concours favorisaient un élitisme nécessaire à la qualité pour une grande médecine française, mais celle-ci était trop rebelle et les politiques, en « coupant les têtes », ont pesé lourdement sur cette qualité que les autres pays nous enviaient.

Les plans hôpitaux

Les plans hôpitaux lui succèdent : 2002, 2007, 2012. La loi Hôpital, Santé, Patient, Territoires (HPST) de 2011, dite loi Bachelot, complète le dispositif de ces plans. Elle est le prolongement du rapport du sénateur Gérard Larcher sur la réforme hospitalière de 2008. C’est cette loi qui prône les regroupements hospitaliers et la mutualisation des moyens dans une Communauté Hospitalière de Territoire (CHT) : elles seront au nombre de 300.

L’hypertrophie du domaine hospitalier va créer des monstres de plus de 100 000 mètres carrés qui ont peu à peu dévoré la majorité des cliniques privées. Les hôpitaux locaux de taille plus humaine concentrent alors leurs activités dans des soins de suite, de gériatrie ou sur des Services de Soins et de Réadaptation (SSR). Quant aux services de convalescents et des Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes, les EHPAD, ils ressemblent parfois plus à des mouroirs qu’à des hôpitaux.

Les grands hôpitaux sont coûteux et difficiles à gérer du fait de graves dysfonctionnements. L’éloignement de la population entraîne de plus un surcroît de dépenses en véhicules sanitaires de transport, sans parler du sous-effectif médical qui impose des attentes interminables aux urgences. Les dépenses explosent.

La nouvelle gouvernance renforce les pouvoirs exercés par le directeur d’hôpital. Le conseil d’administration est transformé en conseil de surveillance. Cette évolution va participer à la crise et à la socialisation étatique du système de santé.

Ces réalités n’empêchent pas des projets pharaoniques de voir le jour tel le nouvel hôpital sud-francilien (HSF) : 110 000 mètres carrés. Il est encore plus gigantesque que les derniers nés que furent Strasbourg et Toulouse. Il regroupe l’offre de soins des hôpitaux Gilles de Corbeil-Essonnes, de Louise Michel d’Évry-Courcouronnes et Albert Calmette de Yerres.

Il comporte 1100 chambres et 26 blocs opératoires. Les malfaçons et les surcoûts de réalisation le rendent largement déficitaire avant même son ouverture. Le bail de partenariat public privé devait durer 30 ans. Il prévoyait un loyer annuel indexé dont le coût annuel et la maintenance sont faramineux. Pour 2014 il devait être de 48 M€. Un accord forfaitaire a dû être conclu pour solder les paiements pour 80 M€.

L’hôpital sud-francilien reprendra à sa charge les coûts de maintenance. Comprenne qui pourra !

Les effectifs hospitaliers

La réforme de 1958 a permis de moderniser l’hôpital en créant le plein temps, mais l’a fait évoluer vers un système coûteux et sur-administré. Pour nombre de pathologies le résultat est souvent moins bon pour un coût plus élevé que dans les établissements privés. La pression sur le personnel infirmier pèse sur la disponibilité pour les soins compte tenu de toutes les obligations administratives

Le personnel hospitalier français compte plus d’un million deux cent mille salariés. Près de 40% sont des personnels purement administratifs. L’absentéisme y est marqué avec 11% des jours ouvrés, ce qui représente presque un mois par année d’activité. Les crédits affectés à leur remplacement représentent 5% de la masse salariale.

On compte 100 000 médecins dont 6 000 PU-PH. Il faut ajouter 30 000 non titulaires. L’hémorragie médicale que représenta dans les années 70 le départ de nombre de chefs de clinique vers le privé,  conséquence de plans de carrières peu lisibles, a obligé ces hôpitaux à recruter des médecins qui ne sont pas issus de cursus diplômants.

Pourtant, nombre de postes restent vacants en chirurgie et en anesthésie car insuffisamment rémunérés face aux obligations.

Les pleins temps sont écartelés entre les tâches administratives, les réunions de Formation Médicale Continue (FMC) et celles de la Commission Médicale d’Établissement (CME).

Les congrès, la formation des internes, la présence et les communications dans les sociétés savantes sont incontournables mais sont un poids, faute de temps, pour maintenir la qualité des soins.

La bonne marche des services et la gestion d’une clientèle privée compliquent encore un peu plus les emplois du temps et l’évolution de leurs carrières.

La nouvelle gouvernance

Le plan national de santé ne pourra pas changer cette donne sans une profonde réforme organisationnelle. Les plans successifs ont mal cerné cette véritable descente aux enfers.

La concentration des plateaux techniques, des spécialistes, les RTT, les luttes syndicales et le gigantisme hospitalier en sont les principales raisons en aggravant la pénurie dans de nombreuses régions.

Pendant ce temps les cliniques regroupées dans des chaînes se restructuraient. Ce recentrage hospitalier découle de la fausse bonne idée de la mutualisation des hommes et des plateaux techniques.

L’école de Rennes, devenue l’école des Hautes Études de Santé Publique participe à cette évolution néfaste qui permet à certains directeurs de faire des carrières plus brillantes lorsqu’ils sont à la tête de ces nouveaux monstres.

Les internes des hôpitaux

Ils ont dépassé le nombre de 26 000, et ont été classés de façon aléatoire par l’Épreuve Classante Nationale (ECN). Ils sont mis à contribution pour faire fonctionner les services, alors que les externes se limitent à s’occuper de la paperasse et du secrétariat administratif aux dépens de leur formation clinique.

Les Chefs-de-Clinique n’ont ni le temps ni parfois même les capacités pour les encadrer. Ils revendiquent en conséquence le repos compensateur, la prise en compte des journées de formation dans leur temps de travail. Il a fallu qu’ils se mettent en grève pour que le ministère de la santé commence à les écouter.

Les infirmières

Les infirmières sont devenues des étudiantes, en route vers un master, au prix d’un allongement de la durée de leurs études. Leur cursus devient de plus en plus théorique et les éloigne du contact avec les patients. On les hyper-spécialise sans en faire pour autant des officiers de santé.

C’est ainsi qu’on a créé une spécialité avec les Infirmiers de Bloc Opératoire (IBODE) au prix de 18 mois supplémentaires d’école afin d’acquérir des connaissances en techniques de stérilisation, en procédures juridiques et des notions chirurgicales de base.

Ce cursus comporte 14 spécialités chirurgicales censées être acquises en 14 semaines, alors qu’un minimum de 3 mois est nécessaire à un étudiant en médecine après 5 ans d’études pour commencer à être efficace comme aide opératoire.

Les IBODE vont tomber de haut au contact des réalités du bloc comme en témoignent les plaintes actuelles de cette corporation.

Ils connaissent certes toute la théorie des procédures de qualité. Ils sont formatés aux référentiels multiples à appliquer pour obtenir les accréditations et satisfaire aux audits, mais ils sont bien mal préparés aux aides opératoires dans la pratique chirurgicale d’un bloc.

Les chirurgiens préfèrent se faire aider par des étudiants ou des médecins, de plus en plus souvent étrangers, qu’ils forment à leur exercice particulier, plutôt que de se voir imposer une aide incompétente. Ce psychodrame est induit par le syndrome scolaire qui forme des professionnels inadaptés au terrain.

Il en est de même pour les cadres infirmiers ou les jeunes directeurs d’hôpitaux.

Le déficit hospitalier

L’hôpital est plongé dans une véritable culture du déficit, financé par une dette qui a triplé en dix ans. En 2014 le déficit cumulé atteindra 30 milliards d’euros, soit quasiment 1,5% du PIB.

En 2012, ce déficit avait très artificiellement régressé grâce à des reports de charges, diminuant en théorie de 450 M€ à 150 M€. L’année suivante, il était de 400 M€, mais étonnamment le ministre de la Santé affirme qu’en 2014 il repasserait en-dessous de la barre des 100 millions, alors que les comptes de nombreux CHU sont repassés dans le rouge.

À l’AP-HP, le dérapage est reparti de plus belle pour atteindre 100 M€ en 2014. Les hôpitaux de Poissy et Saint-Germain en Laye, malgré leur fusion, présentaient en 2011 un déficit cumulé de 140 M€.

Ces hôpitaux devaient être reconstruits à Chambourcy. Claude Évin, ancien ministre de la Santé, actuel directeur de l’ARS de l’Ile-de-France, échaudé par le déficit, a préféré annuler ce projet. L’AP-HM de Marseille aurait versé des primes d’intéressement irrégulières pour 1,4 M€ en 2010, selon la fédération hospitalière de France.

Le CHU d’Amiens a reçu 40 M€ d’aides en deux ans pour un déficit de 450 M. Nancy, Toulouse, Bordeaux, Clermont-Ferrand sont dans la même situation.

L’hôpital reste source de dépenses et hélas d’inefficacité. Il n’assure, selon la Cour des comptes, qu’un quart des soins pour un budget qui a atteint 45% des dépenses en 2014.

Certains directeurs imprudents ont souscrit des emprunts toxiques auprès de banques comme Dexia, emprunts indexés sur un panier de monnaies et non à taux fixe. Les frais pour sortir de cet endettement se montent à plus de 3 Md€.

L’anonymat, le caractère impersonnel des soins, la sélection d’accès aux soins en fonction de l’âge et de la gravité de la maladie sont la conséquence de ces mauvaises décisions.

Dans les années 90, le système de santé français était classé au premier rang mondial par l’OMS. Il faisait des envieux. Pour certains, la qualité de l’hôpital s’écroule depuis qu’on a voulu le gérer comme une entreprise, la guérison des malades reste-t-elle la priorité ?

En effet, la rentabilité, si elle n’est pas devenue l’objectif premier, pèse de plus en plus sur les choix compte tenu des déficits et des défauts organisationnels. A contrario en clinique, le malade est reçu et suivi sans délégation de tâche par celui qui va l’opérer.

L’esprit de mai 68 s’est répandu dans tout l’hôpital au point de faire échapper les soignants et toutes les corporations au pouvoir du mandarin chef de service.

On a promis aux infirmières monts et merveilles : salaires, pouvoir quasi médical, master. Le tutoiement devient familier entre les médecins et le personnel au mépris du respect hiérarchique indispensable.

Le pouvoir politique et administratif devient le nouveau mandarinat qui remplace l’autorité des grands patrons. Des médecins connus, titrés, mais opposants à ces idées seront forcés de démissionner de l’hôpital à la suite de contrôles fiscaux diligentés par le pouvoir pour les en écarter et mieux les abattre.

L’immense patrimoine hospitalier est de même une gabegie de gestion. Nombre de ces biens sont issus de dons et legs : terres, vignes, forêts, immeubles d’habitations, manoirs, châteaux, théâtres et anciens bâtiments hospitaliers désaffectés.

L’idée de créer à la tête de ces communautés une nouvelle structure administrative avec un directoire et un conseil de surveillance a été une nouvelle usine à gaz. L’organisation en pôles est une vaste utopie. Les pilotes des structures hospitalières ne sont pas prêts à déléguer leurs pouvoirs pour donner aux pôles le niveau d’autonomie nécessaire. Personne ne veut des groupements de coopération hospitalière.

Les jeunes directeurs alignent des chiffres, sans aucune connaissance médicale, et se permettent des remontrances sur l’activité des médecins :

On a trop transfusé, posé trop de prothèses ! Vous dépassez l’enveloppe prévue !

Nos hôpitaux jouissent pourtant d’un personnel de qualité et même parfois d’exception, mais les liens sont cassés, l’équipe n’est plus soudée. Nombre de spécialistes performants sont partis, lassés par la tutelle administrative. De nouveaux départs se multiplient depuis quelques mois.
Martin Hirsch n’a donc aucune marge de manœuvre car c’est la France toute entière qu’il faudrait réformer et remettre au travail.

Je détaille tous les aspects de ce drame dans mon livre Chirurgie, chronique d’une mort programmée.

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  • Bonjour,

    Je me suis arrêté de lire assez rapidement, à ce passage :
    « En 2002, l’Internat a subit le même sort que l’Externat. Il est remplacé par un simple cursus (ECN) qui reçoit 100% des étudiants en fin de cycle.

    Les concours favorisaient un élitisme nécessaire à la qualité pour une grande médecine française, mais celle-ci était trop rebelle et les politiques « en coupant les têtes » ont pesé lourdement sur cette qualité que les autres pays nous enviaient. »

    C’est du grand n’importe quoi, l’auteur mélange internat et externat. De plus l’ECN reste un concours qui permet de classer les étudiants et dictant la spécialité qu’ils pourront faire. Il ne s’agit pas d’un « simple cursus » mais d’un concours national classant 8000 étudiants sur un programme de cours monumental durant plus de 3 ans d’ études.

    Voyant ceci je ne lirai même pas le reste car si l’auteur fait un tel raccourci sur ce point pourquoi son analyse serait elle plus crédible sur le reste ?

  • Quelle organisation à l’hôpital !
    Les travaux du bâtiment lui. même empêche le patient de rentrer sur le site.
    Les parkings environnants sont complets. 3/4 h pour se garer. Ensuite lorsque l’on trouve la bonne entree et le bon couloir. C’est là bas tout au fond pour l’enregistrement. Attente +30 minutes. Enfin la feuille d’enregistrement comme à l’aéroport. Ascenseur pour le second étage. Attente devant un minuscule guichet. Des infirmières viennent faire la causette et enfin le charmant chef de service. Rien à dire du service rendu dans l’offre de soins. Des personnes très compétentes que je remercie vivement.
    Le patient que je suis est contribuable, paie des impôts, des cotisations mutuelles, CSG et CRDS et oui avec la dette de Maastricht, ça plombe lourdement.
    Ce que je demande est une organisation administrative plus humaine.

  • Les reportages nous montrent toujours des services surchargés et des infirmières débordées.
    La réalité hélas, me confiait-on récemment,, c’est un personnel qui passe plus de temps, autour de la machine à café, à se plaindre qu’à travailler.

    • bonjour gc, séjournant épisodiquement en hôpital dit de jour ,ça n’est pas mon ressenti ! Les infirmières ,certes se réconfortent ,et elles le méritent largement ! Au fur et à mesure de différents problèmes de santé et hélas de séjours en Hôpitaux ,j’ai vu se dégrader à grande vitesse la situation du personnel soignant : surcharge de travail avec moins d’effectifs !
      Allez y faire un petit séjour ( que j’espère pour vous bénin ) ,et vous vous rendrez vite compte que ; pour une fois ; certains reportages n’exagèrent pas !

  • Bonjour
    On peut admettre que l’assurance maladie soit étatique, mais je ne vois pas l’intérêt de tout nationaliser, l’assurance et les structures de soin.
    Un système sain (a minima) serait une assurance maladie public qui paye et contrôle les actes effectués par des structures privées en concurrence.

    • Un acheteur unique de prestations privées ne sera pas plus efficace que le système actuel. Comment en effet pourrait-il découvrir le prix des actes s’il les détermine aléatoirement, c’est-à-dire par sa seule volonté toute puissante ?

      • Effectivement, le prix des actes est complétement faussé par l’assurance maladie qui impose des choix pas forcément judicieux pour elle-même.
        Ainsi elle privilégie des actes et des services sur l’hôpital qui seraient nettement moins couteux dans le privé même avec des « dépassements d’honoraires »( terme idiot qui ne veut rien dire)
        Mais il est vrai qu’une vrai concurrence public/privé serait synonyme de mort pour la plupart des hôpitaux, en particulier dans les grandes villes.

      • Je suis d’accord, un seul acheteur pose pb, mais c’est mieux qu’avec un seul acheteur un seul vendeur.

  • L’hôpital est devenu une entreprise, avec un directeur qui joue avec des chiffres, des patients qui portent de petits bracelets avec parfois un nombre qui les identifie ou un nom et un code barre qui permet un accès direct aux fichiers informatiques les concernant…Le séjour doit être court ce qui joue beaucoup dans la déshumanisation du lien soignant-soigné….Du coup les soignants prennent en charge des pathologies, plus que des malades avec leur sensibilité, nous sommes dans « l’objectalisation » de l’autre bref , nous ne sommes pas loin des supermarchés du soin…Hyper-(CH)U…

  • Et plus de 10% de chirurgiens corrompus, qui vous demandent de l’argent de la main à la main, pour une belle cicatrice ou réussir l’opération. Quelle assurance vous le rembourse ??

  • Je vous remercie pour vos commentaires:
    Lisez mon livre dans lequel j’argumente les points de la discussion:
    1)Les Concours permettaient d’être chirurgiens qualifiés avant l’age de 30 ans. L’ECN donne un classement aléatoire et avec un zéro on pourrait être reçu!
    2)Des chirurgiens qui abusent? Il y a des »brebis galeuses » dans tous les métiers, mais rémunérer 350€ un acte chirurgical difficile comme l’ablation de la vésicule biliaire est une insulte au bon sens
    3) Déjà la moitié des malades sont au tiers payant le généraliser à tous est une agression
    Si mon cri d’alarme n’est pas entendu demain=listes d’attentes, dessous de tables et baisse de la qualité seront la règle et non l’exception

  • J’ai lu dans un précédent article un commentaire pour le moins agessif:
    Je le cite:
    « Quant au taux de 40 % de « purs administratifs » dans les effectifs des hôpitaux, il faudrait arrêter le foutage de gueule ! »
    Voici les chiffres de l’AP-HP
    76 000 AGENTS DONT 16 000 INFIRMIÈRES
    20 000 MÉDECINS
    Soit un total de 60 000 agents non soignants
    Faites le calcul!
    Alors oui demain ce sera listes d’attentes et baisse de la qualité
    Les 35heures vont tuer l’hôpital!

    • @ bkron,

      A quoi servent alors les concours organisés par l’administration ?

      pourquoi faut il classer avec beaucoup de connivence ces jeunes qui s’engagent avec beaucoup de savoirs ?

  • Revenons à al reforme Debre´de 58 qui a crée des chefs de services loin des réalités qui passent leur temps à s’occuper de leur carrière plus que de l’enseignement dont ils ont la charge.
    Où sont passés les merveilleux cliniciens que le monde nous enviait. Plus de leçons de clinique au lit du malade. Leçon quotidienne qui permettait d’avoir une idée préconçue du diagnostic éventuel.
    Maintenant 100 examens inutiles et parmi on choisit le mieux conforme à une certaine réalité.
    Les connaissances théoriques ont fait des pas de géants, mais al réalité de terrain a régressé, ce qui est un gros handicaps pour les soins primaires.
    Les urgences sont mal définis et tout le monde s’y précipite. Il faudrait un vrai régulateur qui réoriente plsu de 50% vers la médecine de ville évitant le surcoût et l’engorgement. Ceci nécessite une révolution culturelle
    Combien y avait-il d’interne par année en 1960 …? 16 dont le niveau moyen était plus qu’excellent donnant un immense pourcentage de brillants patrons.
    Quant aux aides opératoires elles étaient faites en majorité par les médecins traitants permettant de rassurer ses propres malades et d’avoir une idée de leur pathologie et aussi une formation continue non négligeable.
    Le stage chez le praticien a été un grand plus datant de la fin des années 70 …devenu obligatoire 20 ans après. Au national hospital de Séoul les étudiants des leur première année avait un stage des leur première année

  • Oui Auguste je partage votre opinion mais il est difficile d’être entendu et encore moins écouté, d’où mon cri:
    « CHIRURGIE, chronique d’une mort programmée.
    Si vous le lisez commentez sur FB et TW MERCI à vous de m’avoir répondu/
    PS j’ai connu l’ancien régime des Concours et suis devenu Chef de Travaux en Mai 68………Une catastrophe
    Sous prétexte de mieux former TOUS les médecins on a supprimé l’élitisme

    • Nous pourrions vous et moi parler des journées entières sur les vrais améliorations à apporter, mais nous sommes dirigés par des technocrates imbéciles et incompétents et sur s de leur fait

  • Pfff, 30 milliards de déficit cumulé à l’hopital public ? Ca coute cher les dépassements d’honoraires !

  • Dépassements d’honoraires? Ils n’ont aucuns lien avec les déficits: lisez dans Chirurgie p 210 il y a trop de lits hospitaliers mal gérés, trop d’administratifs etc

  • Certains extraits sentent assez mauvais pour décrédibiliser l’article… Si je suis prêt à entendre tout ce que vous direz sur l’hôpital, faute d’en connaitre correctement le fonctionnement, la phrase suivante laisse à penser que vous ne seriez qu’un conservateur nostalgique de son pouvoir incontesté désormais perdu :

    « Le tutoiement devient familier entre les médecins et le personnel au mépris du respect hiérarchique indispensable. »

    Vous auriez peut-être pu écrire « le tutoiement devient familier entre les médecins et le [petit] personnel ». Le tutoiement n’a rien d’une habitude méprisable. On le retrouve dans la plupart des sociétés, petites et grandes, sans que cela n’enlève rien au respect de la hiérarchie et de l’autorité. Ne perdent le respect que ceux qui ne le méritaient pas. Ce fameux esprit de 68 que vous méprisez tant m’est complètement étranger. Si il a eu pour effet de vous faire redescendre sur terre, je ne peux que l’applaudir.

    Rendez-vous compte que vous vous battez contre le pouvoir « administratif » aussi ardemment que d’autres se sont battus contre le pouvoir « d’autorité » du médecin. Votre combat est-il plus légitime que celui des infirmières qui font tourner votre service quand vous n’y êtes pas ?

    J’aurais préféré un article moins partisan, moins conservateur et plus objectif. Si vous voulez convaincre, commencez par informer, plutôt que de revendiquer.

  • Il est difficile dans un court article de développer:
    Lisez Chirurgie « Chronique d’une mort programmée.», Éditions L’Harmattan dans lequel je motive ces arguments.
    Mon édito est certainement réactionnaire, mais le respect, les Concours, la hiérarchie avaient du bon et on ne connaissait pas malgré des semaines de 80 à 100heures le burn out

  • Les commentaires sont fermés.

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