Hôpital en France : au bord de l’implosion

Médecine (Crédits : Adrian Clark, licence CC-BY-ND 2.0)

Malgré l’empilement des réformes, la gestion des hôpitaux va droit dans le mur… Explication.

Par Bernard Kron.

Médecine (Crédits : Adrian Clark, licence CC-BY-ND 2.0)
Médecine (Crédits : Adrian Clark, licence CC-BY-ND 2.0)

Les ordonnances Juppé de 1995/96, les mises aux normes, les lois de 2002 et les trente-cinq heures ont bouleversé l’organisation hospitalière. Pour compenser la réduction du temps de travail, il faudrait créer 45 000 postes hospitaliers ou fermer plus de 50 000 lits. Le surcoût des récupérations du Temps de Travail (RTT) est estimé à 3,5 Md€. Malheureusement l’hôpital sur-administré n’est plus vraiment géré, il est devenu un navire incontrôlable, promis à un naufrage.

En 2002, l’Internat a subi le même sort que l’Externat. Il est remplacé par un simple cursus (ECN) qui reçoit 100% des étudiants en fin de cycle.

Les concours favorisaient un élitisme nécessaire à la qualité pour une grande médecine française, mais celle-ci était trop rebelle et les politiques, en « coupant les têtes », ont pesé lourdement sur cette qualité que les autres pays nous enviaient.

Les plans hôpitaux

Les plans hôpitaux lui succèdent : 2002, 2007, 2012. La loi Hôpital, Santé, Patient, Territoires (HPST) de 2011, dite loi Bachelot, complète le dispositif de ces plans. Elle est le prolongement du rapport du sénateur Gérard Larcher sur la réforme hospitalière de 2008. C’est cette loi qui prône les regroupements hospitaliers et la mutualisation des moyens dans une Communauté Hospitalière de Territoire (CHT) : elles seront au nombre de 300.

L’hypertrophie du domaine hospitalier va créer des monstres de plus de 100 000 mètres carrés qui ont peu à peu dévoré la majorité des cliniques privées. Les hôpitaux locaux de taille plus humaine concentrent alors leurs activités dans des soins de suite, de gériatrie ou sur des Services de Soins et de Réadaptation (SSR). Quant aux services de convalescents et des Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes, les EHPAD, ils ressemblent parfois plus à des mouroirs qu’à des hôpitaux.

Les grands hôpitaux sont coûteux et difficiles à gérer du fait de graves dysfonctionnements. L’éloignement de la population entraîne de plus un surcroît de dépenses en véhicules sanitaires de transport, sans parler du sous-effectif médical qui impose des attentes interminables aux urgences. Les dépenses explosent.

La nouvelle gouvernance renforce les pouvoirs exercés par le directeur d’hôpital. Le conseil d’administration est transformé en conseil de surveillance. Cette évolution va participer à la crise et à la socialisation étatique du système de santé.

Ces réalités n’empêchent pas des projets pharaoniques de voir le jour tel le nouvel hôpital sud-francilien (HSF) : 110 000 mètres carrés. Il est encore plus gigantesque que les derniers nés que furent Strasbourg et Toulouse. Il regroupe l’offre de soins des hôpitaux Gilles de Corbeil-Essonnes, de Louise Michel d’Évry-Courcouronnes et Albert Calmette de Yerres.

Il comporte 1100 chambres et 26 blocs opératoires. Les malfaçons et les surcoûts de réalisation le rendent largement déficitaire avant même son ouverture. Le bail de partenariat public privé devait durer 30 ans. Il prévoyait un loyer annuel indexé dont le coût annuel et la maintenance sont faramineux. Pour 2014 il devait être de 48 M€. Un accord forfaitaire a dû être conclu pour solder les paiements pour 80 M€.

L’hôpital sud-francilien reprendra à sa charge les coûts de maintenance. Comprenne qui pourra !

Les effectifs hospitaliers

La réforme de 1958 a permis de moderniser l’hôpital en créant le plein temps, mais l’a fait évoluer vers un système coûteux et sur-administré. Pour nombre de pathologies le résultat est souvent moins bon pour un coût plus élevé que dans les établissements privés. La pression sur le personnel infirmier pèse sur la disponibilité pour les soins compte tenu de toutes les obligations administratives

Le personnel hospitalier français compte plus d’un million deux cent mille salariés. Près de 40% sont des personnels purement administratifs. L’absentéisme y est marqué avec 11% des jours ouvrés, ce qui représente presque un mois par année d’activité. Les crédits affectés à leur remplacement représentent 5% de la masse salariale.

On compte 100 000 médecins dont 6 000 PU-PH. Il faut ajouter 30 000 non titulaires. L’hémorragie médicale que représenta dans les années 70 le départ de nombre de chefs de clinique vers le privé,  conséquence de plans de carrières peu lisibles, a obligé ces hôpitaux à recruter des médecins qui ne sont pas issus de cursus diplômants.

Pourtant, nombre de postes restent vacants en chirurgie et en anesthésie car insuffisamment rémunérés face aux obligations.

Les pleins temps sont écartelés entre les tâches administratives, les réunions de Formation Médicale Continue (FMC) et celles de la Commission Médicale d’Établissement (CME).

Les congrès, la formation des internes, la présence et les communications dans les sociétés savantes sont incontournables mais sont un poids, faute de temps, pour maintenir la qualité des soins.

La bonne marche des services et la gestion d’une clientèle privée compliquent encore un peu plus les emplois du temps et l’évolution de leurs carrières.

La nouvelle gouvernance

Le plan national de santé ne pourra pas changer cette donne sans une profonde réforme organisationnelle. Les plans successifs ont mal cerné cette véritable descente aux enfers.

La concentration des plateaux techniques, des spécialistes, les RTT, les luttes syndicales et le gigantisme hospitalier en sont les principales raisons en aggravant la pénurie dans de nombreuses régions.

Pendant ce temps les cliniques regroupées dans des chaînes se restructuraient. Ce recentrage hospitalier découle de la fausse bonne idée de la mutualisation des hommes et des plateaux techniques.

L’école de Rennes, devenue l’école des Hautes Études de Santé Publique participe à cette évolution néfaste qui permet à certains directeurs de faire des carrières plus brillantes lorsqu’ils sont à la tête de ces nouveaux monstres.

Les internes des hôpitaux

Ils ont dépassé le nombre de 26 000, et ont été classés de façon aléatoire par l’Épreuve Classante Nationale (ECN). Ils sont mis à contribution pour faire fonctionner les services, alors que les externes se limitent à s’occuper de la paperasse et du secrétariat administratif aux dépens de leur formation clinique.

Les Chefs-de-Clinique n’ont ni le temps ni parfois même les capacités pour les encadrer. Ils revendiquent en conséquence le repos compensateur, la prise en compte des journées de formation dans leur temps de travail. Il a fallu qu’ils se mettent en grève pour que le ministère de la santé commence à les écouter.

Les infirmières

Les infirmières sont devenues des étudiantes, en route vers un master, au prix d’un allongement de la durée de leurs études. Leur cursus devient de plus en plus théorique et les éloigne du contact avec les patients. On les hyper-spécialise sans en faire pour autant des officiers de santé.

C’est ainsi qu’on a créé une spécialité avec les Infirmiers de Bloc Opératoire (IBODE) au prix de 18 mois supplémentaires d’école afin d’acquérir des connaissances en techniques de stérilisation, en procédures juridiques et des notions chirurgicales de base.

Ce cursus comporte 14 spécialités chirurgicales censées être acquises en 14 semaines, alors qu’un minimum de 3 mois est nécessaire à un étudiant en médecine après 5 ans d’études pour commencer à être efficace comme aide opératoire.

Les IBODE vont tomber de haut au contact des réalités du bloc comme en témoignent les plaintes actuelles de cette corporation.

Ils connaissent certes toute la théorie des procédures de qualité. Ils sont formatés aux référentiels multiples à appliquer pour obtenir les accréditations et satisfaire aux audits, mais ils sont bien mal préparés aux aides opératoires dans la pratique chirurgicale d’un bloc.

Les chirurgiens préfèrent se faire aider par des étudiants ou des médecins, de plus en plus souvent étrangers, qu’ils forment à leur exercice particulier, plutôt que de se voir imposer une aide incompétente. Ce psychodrame est induit par le syndrome scolaire qui forme des professionnels inadaptés au terrain.

Il en est de même pour les cadres infirmiers ou les jeunes directeurs d’hôpitaux.

Le déficit hospitalier

L’hôpital est plongé dans une véritable culture du déficit, financé par une dette qui a triplé en dix ans. En 2014 le déficit cumulé atteindra 30 milliards d’euros, soit quasiment 1,5% du PIB.

En 2012, ce déficit avait très artificiellement régressé grâce à des reports de charges, diminuant en théorie de 450 M€ à 150 M€. L’année suivante, il était de 400 M€, mais étonnamment le ministre de la Santé affirme qu’en 2014 il repasserait en-dessous de la barre des 100 millions, alors que les comptes de nombreux CHU sont repassés dans le rouge.

À l’AP-HP, le dérapage est reparti de plus belle pour atteindre 100 M€ en 2014. Les hôpitaux de Poissy et Saint-Germain en Laye, malgré leur fusion, présentaient en 2011 un déficit cumulé de 140 M€.

Ces hôpitaux devaient être reconstruits à Chambourcy. Claude Évin, ancien ministre de la Santé, actuel directeur de l’ARS de l’Ile-de-France, échaudé par le déficit, a préféré annuler ce projet. L’AP-HM de Marseille aurait versé des primes d’intéressement irrégulières pour 1,4 M€ en 2010, selon la fédération hospitalière de France.

Le CHU d’Amiens a reçu 40 M€ d’aides en deux ans pour un déficit de 450 M. Nancy, Toulouse, Bordeaux, Clermont-Ferrand sont dans la même situation.

L’hôpital reste source de dépenses et hélas d’inefficacité. Il n’assure, selon la Cour des comptes, qu’un quart des soins pour un budget qui a atteint 45% des dépenses en 2014.

Certains directeurs imprudents ont souscrit des emprunts toxiques auprès de banques comme Dexia, emprunts indexés sur un panier de monnaies et non à taux fixe. Les frais pour sortir de cet endettement se montent à plus de 3 Md€.

L’anonymat, le caractère impersonnel des soins, la sélection d’accès aux soins en fonction de l’âge et de la gravité de la maladie sont la conséquence de ces mauvaises décisions.

Dans les années 90, le système de santé français était classé au premier rang mondial par l’OMS. Il faisait des envieux. Pour certains, la qualité de l’hôpital s’écroule depuis qu’on a voulu le gérer comme une entreprise, la guérison des malades reste-t-elle la priorité ?

En effet, la rentabilité, si elle n’est pas devenue l’objectif premier, pèse de plus en plus sur les choix compte tenu des déficits et des défauts organisationnels. A contrario en clinique, le malade est reçu et suivi sans délégation de tâche par celui qui va l’opérer.

L’esprit de mai 68 s’est répandu dans tout l’hôpital au point de faire échapper les soignants et toutes les corporations au pouvoir du mandarin chef de service.

On a promis aux infirmières monts et merveilles : salaires, pouvoir quasi médical, master. Le tutoiement devient familier entre les médecins et le personnel au mépris du respect hiérarchique indispensable.

Le pouvoir politique et administratif devient le nouveau mandarinat qui remplace l’autorité des grands patrons. Des médecins connus, titrés, mais opposants à ces idées seront forcés de démissionner de l’hôpital à la suite de contrôles fiscaux diligentés par le pouvoir pour les en écarter et mieux les abattre.

L’immense patrimoine hospitalier est de même une gabegie de gestion. Nombre de ces biens sont issus de dons et legs : terres, vignes, forêts, immeubles d’habitations, manoirs, châteaux, théâtres et anciens bâtiments hospitaliers désaffectés.

L’idée de créer à la tête de ces communautés une nouvelle structure administrative avec un directoire et un conseil de surveillance a été une nouvelle usine à gaz. L’organisation en pôles est une vaste utopie. Les pilotes des structures hospitalières ne sont pas prêts à déléguer leurs pouvoirs pour donner aux pôles le niveau d’autonomie nécessaire. Personne ne veut des groupements de coopération hospitalière.

Les jeunes directeurs alignent des chiffres, sans aucune connaissance médicale, et se permettent des remontrances sur l’activité des médecins :

On a trop transfusé, posé trop de prothèses ! Vous dépassez l’enveloppe prévue !

Nos hôpitaux jouissent pourtant d’un personnel de qualité et même parfois d’exception, mais les liens sont cassés, l’équipe n’est plus soudée. Nombre de spécialistes performants sont partis, lassés par la tutelle administrative. De nouveaux départs se multiplient depuis quelques mois.
Martin Hirsch n’a donc aucune marge de manœuvre car c’est la France toute entière qu’il faudrait réformer et remettre au travail.

Je détaille tous les aspects de ce drame dans mon livre Chirurgie, chronique d’une mort programmée.