Groupama et la rédaction sibylline des contrats…

Groupama a essayé de jouer sur la rédaction sibylline d’un contrat pour ne pas indemniser un assuré

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Groupama et la rédaction sibylline des contrats…

Les points de vue exprimés dans les articles d’opinion sont strictement ceux de l'auteur et ne reflètent pas forcément ceux de la rédaction.
Publié le 12 décembre 2014
- A +

Par Thibault Doidy de Kerguelen.

diseuse de bonne aventure credits JP Dalbéra (licence creative commons)

Groupama a été condamné par le tribunal de Valence à payer près de 17 000 euros d’indemnités et dommages à un agriculteur pour « interprétation restrictive » d’une clause de l’un de ses contrats d’assurance.

L’agriculteur, épaulé par l’association Fnath, « association des accidentés de la vie », contestait la décision de Groupama Méditerranée, une caisse régionale du groupe d’assurances, de ne pas lui verser d’indemnités journalières lors d’un arrêt-maladie.

Ayant souscrit un contrat d’assurance prévoyant « notamment le versement d’indemnités journalières pour chaque jour d’arrêt de travail (à l’expiration d’un délai de franchise) et pour une durée maximale de 3 ans après le premier jour d’arrêt de travail », le plaignant qui avait fait l’objet d’un arrêt-maladie d’environ six mois en 2005, a voulu à nouveau faire jouer son contrat d’assurance lorsque la même maladie l’a frappé en janvier 2011 jusqu’à avril 2012. Or l’assureur lui a refusé cette garantie en invoquant les conditions générales du contrat limitant sa durée à une période de trois ans « à compter du 1er jour d’arrêt de travail ». Ainsi, selon l’interprétation de Groupama Méditerranée, la garantie qui a commencé avec le premier arrêt de travail, devait prendre fin en avril 2008.

Selon le jugement en date du 25 septembre, le tribunal de grande instance (TGI) de Valence a estimé que le contrat comportait « une ambiguïté rédactionnelle manifeste » et qu’en « cas de doute », ses clauses devaient être interprétées « dans le sens le plus favorable au consommateur ». En conséquence, la justice a donc décidé de condamner Groupama Méditerranée à verser 1 500 euros de dommages et intérêts et 15 100 euros au plaignant correspondant au montant des indemnités journalières dues pendant le deuxième arrêt de travail.

contrat banque rené le honzecPlusieurs enseignements sont à tirer de cet épisode. Tout d’abord, la rédaction ambiguë d’un contrat, voire la présence d’une clause léonine dans un contrat ne doit pas empêcher un particulier de signer. À condition de vous taire, bien sûr. Si vous dites, ou pire si vous écrivez, que le contrat contient manifestement une clause ambiguë ou léonine et que vous le signez en toute connaissance de cause parce que vous le ferez sauter plus tard si les choses tournent mal, c’est vous qui devenez l’escroc. Groupama vient de se faire condamner sur la rédaction de sa clause concernant la durée de garantie de son contrat I N’ayez crainte, son service juridique va en revoir les termes. Il est donc bon de savoir que, comme dans la plupart des contrats de cette nature, la garantie d’indemnités journalières ne court effectivement que sur une durée de trois ans à compter du premier jour d’arrêt pour un sinistre déclaré. C’est idiot, mais c’est comme cela dans la majorité des compagnies, vérifiez vos contrats. C’est important lorsque le sinistre fait l’objet d’une cotation particulière auprès de la Sécurité sociale (accident du travail, maladie professionnelle, maladie longue durée, etc.) parce que la référence de sinistre est la même et la compagnie s’en aperçoit immédiatement. Bon, maintenant, il faut que vous sachiez que les compagnies n’ont pas de fichier centralisé… et que, faisant jouer la concurrence, vous pouvez changer de compagnie tous les trois ans si vous avez été victime d’un sinistre dont vous subodorez qu’il puisse entraîner des rechutes… Ou alors, vous souscrivez auprès d’une compagnie qui vous couvre sur toute la durée du contrat dans la limite de 1000 jours (en général c’est moins…) par sinistre.

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  • Assureurs francais = tous des voleurs…

    J’entends parler d’une alternative a la SS, en souscrivant un contrat prive EUROPEEN. Choisissez le pays. Car public ou prive en France c’est TOUJOURS de l’escroquerie…

    Tres heureux que cet assure ait pu gagner. Pas sur que les 1500 EUR doloris payent les frais…

    • Vous dites vraiment n’importe quoi, on se croirait au PMU du quartier..
      Aller voir la législation très importante qui encadre l’activité d’assurance, croyez moi elle ne laisse pas bcp de place aux escrocs, (et aux assureurs honnêtes non plus en fait)

      • Votre jeunesse vous excuse. La réalité ce n’est pas les textes, c’est que en général les assureurs ne payent pas ou se font tirer l’oreille pour payer ce qu’ils doivent. Souvent ils y gagnent car en face d’eux il n’y a pas e professionnels du droit et des assurances.

        • Yep Alexis bonjour. En effet ce sont rarement les Textes pour qui sait lire un contrat et surtout ses lignes microscopiques. C’est souvent la PROCEDURE, et ce avec la complicite de l’Etat, soit admettant des entorses aux preambules de redaction du contrat, soit juste des impossibilites de se conformer a la legislation ***. En outre les Tribunaux sont complices, soit poussant sans vergogne certains Textes sous le tapis, soit abusant de l’importance de l’expert, qui ne devrait jamais etre plus qu’un AVIS consultatif et non un element de decision en soi. L’expert abuse lui meme de pouvoirs qu’il ne detient pas, en Droit…
          *** exemple declaration du risque en cas d’assurance de personnes. On vous fait remplir un formulaire de taille insuffisante pour y loger vos anteriorites. Tout manquement sera interprete comme une RETICENCE qui annule le contrat. Par on ne sait quel mloyen ( ILLEGAL ) l’assureur SANS VOUS CONSULTER ( loi informatique et libertes ) aura eu acces a la totalite de votre dossier medical. Tout les elements medicaux passent entre les mains de tout le monde, aucune conservation du secret medical. Meme si la « reticence  » est sans rapport avec le sinistre ( exemple fracture de deux doigts de la main gauche, dans le cas de sinistre trauma cervico cranien, le Tribunal avalise cet element comme reticence a part entiere… Pour l’etudiant on va faire dans le REEL et pas dans la fumee : Assureur AXA, 2002, prise en charge refusee dans le cas d’un traumatisme cranio-cervical, a la raison d’une reticence de declaration de fracture de deux doigts main gauche, survenue 10 ans auparavant. Jugement en Appel favorable a l’assureur. Procedure envisagee recours Penal pour escroquerie, plainte contre X, l’assureur n’etant pas seul implique. Resultat prevu: enterrement du dossier par le Procureur. Recours devant la Cour Europeene sur la base de l’art. 6, l’origine de l’affaire etant de 12 ans ecoules…

          • Alors sachez que les articles 113-8 et 113-9 code des assurances opèrent une distinction entre fausse déclaration de bonne ou de mauvaise foi. En cas de mauvaise foi le contrat est nul et l’assureur ne doit pas d’indemnité a contrario en cas de bonne foi il doit l’indemnité mais a concurrence des primes payées.
            La bonne foi étant tjr présumée il a du prouver votre mauvaise foi. La mauvaise foi étant l’intention délibérée de tromper l’assureur en lui dissimulant certaines informations. Au vu des éléments factuels je vois mal comment l’assureur a pu prouver l’omission volontaire de votre opération du doigt.

            En conclusion je dirais que soit vous avez été TRES MAL conseillé, soit vous ne communiquez pas tous les éléments.

            • Alors la cher monsieur, permettez moi de vous remercier pour ces informations concretes. J’ignore si les dispositions legales que vous evoquez etaient en vigueur lors du proces en Appel qui s’est tenu en il y a 6 ans environ.

              Details: le formulaire de declaration des evenements anterieurs a ete redige de ma main, en presence de l’Agent d’assurance qui me vendait le contrat, ( jurisprudence CC il doit demontrer son conseil ). Pour des details de redaction et en particulier l’enonce de ma profession, il a fallu s’y prendre a 2 fois pour etre accepte. Le litige ne porte pas sur ce point, toutefois…
              Il porte sur ce qui a ete evoque comme une RETICENCE, terme technique utilise. Cette reticence etait entendue qu’elle soit de mon entiere decision, bien que cela ne soit jamais exprime aussi clairement, et surtout pas en reference aux articles que vous evoquez.
              Raison de cette reticence: manque de place sur le formulaire. J’ai eu une vie agitee de par ma profession, et subi plusieurs accidents, tous benins a la date de redaction du contrat.
              Lorsque l’assureur a finalement oppose cette raison la, apres en avoir essaye de nombreuses autres sans succes, mon avocat m’a contacte. Me demandant A MOI ( le Conseil c’est lui s’pas ? ) ce qu’il pourrait bien opposer a ca. Je lui ai suggere -par raisonnement LOGIQUE et non JURIDIQUE, j’ignorais les articles que vous citez- de mettre en exergue ma bonne foi justement. Et tres eventuellement que les renseignements medicaux auraient du etre collectes par un MEDECIN independant, ayant l’agrement de l’assureur et de moi meme pour se faire. En effet, signant ce contrat a 50 ans, je n’avais pas sous les yeux l’integralite de mon dossier medical, d’une part, et d’autre part je pouvais tres bien souffrir d’une affection grave, non encore pathologiquement declaree, mais augmentant les risques de m’assurer, de facon considerable. Ex: diabete…
              Toutefois j’insiste: je ne pretends meme pas un defaut de memoire pour les reticences, mais un manque de place pour ecrire, l’agent d’assurance me confirmant, que je ne pouvais certes pas enoncer tous mes rhumes, ou piqures de moustiques, depuis la naissance… Pour etre precis, les reticences avaient quand meme donne lieu a indemnisation dans les 2 a 4%. Rupture de tendons annulaire gauche, recuperee deja a 95% de fonction et n’ayant eu par la suite aucune aggravation. Accident sans fractures ni deplacement a la zone illiaque qui apres consolidation, lui non plus n’a jamais presente d’aggravation, 20 ans plus tard. Aucune operation chirurgicale non plus, vertebrale ou illiaque…

              Il est evident que j’ai ete tres mal conseille. Un paranoiaque pourrait meme y voir une collusion. Les sommes a payer ete relativement importantes, de 15000 FF par mois pendant 3 ans. AXA a d’abord paye pendant un an, puis apres l’interjettion en Appel j’ai du rembourser avec les interets au cours legal, ce qui avait deja porte un multiplicateur de 1.5. Vu le temps ecoule l’effet interets aujourd’hui serait de 2 ou 3. Mettons 2.5. Estimation rapide des sommes dues: 15000 x 36 mois x 2.5 = 1.350.000 FF. Le FF n’existe plus depuis fevrier 2011 ou 2012, ce serait aussi un point a debattre. L’equivalent au taux de conversion de la mise en service de l’Euro ( 6.56 FF ) donnerait : environ 206.000 EUR.

              Si vous pouvez vous porter comme etant mon conseil, vous seriez retribue comme tel, cher monsieur. Je serais pret a ecouter toutes vos suggestions.

              Pour l’heure j’envisage un recours Penal a la raison de l’art. 313 CP.

              Vous pouvez me joindre ici: frenchcaptainbob@hotmail.com
              Je reside a l’etranger, en Asie, depuis bientot 10 ans…

              Cordiales salutations.

  • Je vois pas l’intérêt de l’article, vous prenez un simple jugement dans lequel un assureur est condamné pour en deduire, vous et « jean bon », que les assureurs sont « tous des escrocs ». Vous feriez mieux de vous attaquer au courant jurisprudentiel qui force les professionnels (dont les assureurs) a assumer de plus en plus d’obligations que les parties n’ont JAMAIS stipulées.
    Ce mouvement montre bien l’intervention du legislateur et du juge dans le contrat et la remise en cause de la liberte contractuelle. Liberté contractuelle qui est normalement defendue par tous les liberaux ayant un peu de bon sens.

    si le droit des assurances vous attire tant allez voir l’arrêt du 7 février 2014 rendu par la ch mixte de la cour de cassation…

    -un étudiant en droit privé-

    • Voius etres etudiant et donc tres jeune. J’en ai 65 et une vie bien remplie. Je base mes reflexions sur 3 points:
      1. mes experiences personnelles
      2. les experiences d’autrui dont j’ai eu vent
      3. les resultats ANORMALENT positifs des assureurs francais par comparaison a leurs homologues etrangers. Lers risques etant les memes, voulez vous dire qu’il y a une gestion extraordinaire des assureurs francais ? Je vous l’accorde volontiers : encaisser les primes et ne jamais payer…. Le ballet commence avec la foutaise des « experts »…
      Comme le fait remarquer Alexis ci-apres, le momtant a rembourser intervient pour beaucoup. Les sommes mineures oui sont remboursees. Les sommes importantes non, sauf a ester en Justice. Comme il avait ete remarque par ailleurs le temps de traitement des dossiers judiciaires est de 15 ans en France. D’ou l’intervention frequentr de la Cour Europeenne des Droits de l’Homme, usant de l’art. 6, de la Declaration ad hoc…
      Je confirme : assureurs francais = escrocs… Souvent avec la complicite de l’Etat, pour avaliser des contrats leonins…

  • Beaucoup d’assureurs sont des voleur. Dans les dossiers que j’ai eu à traiter contre eux, a partir d’une certaine somme, environ 100000 euros de dommages, ils ne payent jamais et faut toujours les traîner en justice.

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