Médecins, pharmaciens : (re)devenez libéraux !

Déclarations contradictoires du ministère et contradictions des professions libérales.

Entre les déclarations encore une fois contradictoires du ministère et les contradictions des professions libérales, où est passé le libéralisme vrai ?

Par Phoebe Ann Moses.

médecine credits william creswell (licence creative commons)Une loi en préparation provoque des remous dans les milieux de la pharmacie et de la médecine. En cause notamment : la déréglementation des professions, la vente de certains médicaments hors officine, le tiers-payant généralisé. Si ces mesures posent de réelles questions de bouleversement de la société et de la pratique médicale, elles obligent aussi ces professions à se positionner… contre toute attente, pas toujours dans le sens de leur liberté.

Les contradictions au niveau ministériel

Récemment, Marisol Touraine a pris position contre la vente de médicaments hors officine. Sur le sujet, elle est épaulée par Catherine Lemorton, présidente socialiste de la Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale (et pharmacienne de formation) : « Une telle mesure, si elle devait être adoptée, juge-t-elle, mettrait à mal toute la politique menée visant à ce que les Français consomment moins de médicaments. »

La vente de médicaments hors officine conduirait donc potentiellement à une baisse de leur prix, à un accès facilité pour le consommateur, donc à une augmentation de leur consommation. Bizarre raisonnement pour un ministre qui ne jugeait pas il y a quelques mois que la gratuité des soins augmenterait leur consommation.

Faut-il comprendre que le monde politique protège soudain les pharmaciens ? Dans ce cas dans quel but ? On sait que Marisol Touraine veut faire des économies et qu’il n’y a pas plus évident comme économie que de laisser le consommateur accéder librement à certains médicaments non remboursés.

Ou bien est-elle en train de faire un pacte avec des syndicats qui en échange de ce qu’ils demandent, céderont sur ce qu’elle demandera plus tard ?

Ou bien se raccroche-t-elle à son idéal socialiste anticapitaliste : il ne faut pas appliquer les lois du marché dans le domaine de la vente de médicament ? Comme si les laboratoires étaient philanthropes lorsque leur produit est vendu en pharmacie, mais deviendraient d’horribles marchands si on les distribuait hors officine.

Il faut se rendre à l’évidence, le monde de la santé, de la médecine et du médicament est en train de se modifier profondément. Il est vital de s’adapter à un monde qui change, une demande qui évolue, un consommateur qui s’informe.

Déréglementer ces professions, c’est une idée plutôt libérale qui devait être accueillie favorablement. C’est le contraire qui se produit.

Les contradictions des professions libérales

Les professions libérales prévoient de manifester leur désaccord mardi prochain, le 30 septembre, à la suite des notaires et des huissiers, qui eux, ont stoppé leur grève puisqu’ils ont obtenu ce qu’ils demandaient à l’État. Ce fait précis pousse d’ailleurs à se demander quel lien les professions libérales souhaitent établir avec l’État : obtient-on satisfaction en demandant l’aide de l’État ? Veut-on être libre ? Ou être « libre sous conditions » ? Libre mais réglementé par l’État ?

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Les points principaux qui crispent les médecins concernent le tiers payant généralisé, déjà expliqué longuement ; mais aussi la livraison clefs en mains du financement des soins aux mutuelles, trop contentes de récupérer un domaine supposé « rentable » (il ne l’est pas actuellement pour la Sécurité Sociale, mais géré différemment, il est un des domaines les plus porteurs de croissance selon Jacques Attali).

Sur ce point, il faut comprendre leur inquiétude : si l’État se décharge progressivement du coût de la santé sur les mutuelles, en livrant les médecins, comme les patients à des organismes qui trieront les dossiers en fonction de l’argent qu’ils peuvent gagner, il ne s’agit pas du tout d’une mesure libérale, ni même néo-libérale, ou sociale-libérale : il peut être à craindre que les données de santé, une fois ouvertes, puissent être consultées librement. Le patient multi-risques peinera à trouver une mutuelle qui consente à le prendre en charge, ou alors ce sera à un tarif prohibitif. Les mutuelles ne prendraient aucun risque, donc pour elles non plus, pas de libéralisme : uniquement du calcul, de l’investissement rentable et du capitalisme de connivence.

Les hôpitaux et les cliniques, de même peut-être prochainement que les cabinets médicaux, devront signer un contrat avec ces mutuelles, pour créer des réseaux de soins (et de remboursement) : le patient affilié à une mutuelle devra aller là où sa mutuelle le remboursera. C’est déjà un peu le cas aujourd’hui. Cela deviendra obligatoire. Ainsi, plus de liberté de choix de son médecin.

Plus de liberté de choix de la prescription non plus : le médecin payé directement par la Sécurité Sociale, et non plus par le patient, devra se conformer à ce qu’exige l’assurance maladie : il faudra prescrire ce que la Sécurité Sociale rembourse, et ne pas sortir des sentiers tracés par l’État. Certains médecins, fraîchement installés, reçoivent déjà des lettres inquisitrices leur demandant de justifier la mention « non substituable » inscrite sur l’ordonnance. Il leur est demandé de citer le paragraphe signalant des effets indésirables du médicament de Pharmacovigilance1 ! Il leur est également rappelé que le médecin reste « libre de ses prescriptions… dans les limites fixées par la loi » (sic) !

Autre motif d’inquiétude, la déréglementation, qui pourrait paraître libérale aussi, mais ne l’est pas  : il sera possible d’ouvrir le financement des cabinets médicaux, des pharmacies, à des financements extérieurs au professionnel. Les médecins craignent, par exemple, d’être confrontés à la concurrence de maisons médicales financées par des moyens plus confortables que les leurs. Si le financement des cabinets, ou des pharmacies, est de plus en plus difficile à trouver quand on est seul ou peu nombreux, la concurrence financière avec des maisons médicales ou des pharmacies financées par de grands groupes finira par tuer les professions libérales de plus petite taille, peu armées alors pour résister à la pression financière en face d’elles. Il ne restera alors que des salariés, dont le statut n’est pas à critiquer, mais le libéralisme n’existera plus.

Un message difficile à faire passer

C’est pour cela que les professions médicales libérales descendront dans la rue mercredi prochain. Mais les médias sont toujours prompts à relayer le message étatique. Ayant été bercés au son de « médecins nantis », « médecins qui s’installent de préférence au soleil », « j’aime pas les riches », « mon ennemi c’est la finance », les Français ne sont pas armés pour comprendre les revendications de professions dites favorisées alors qu’on est en crise. « Ce n’est pas facile » de s’en sortir, alors si certains s’en sortent mieux que d’autres, ils ne sont pas à plaindre. Le travail d’explication des conditions de travail, des conditions de rémunération, est brouillé par le tout gratuit qui plaît tant. On préfère écouter celui qui propose un alléchant système plutôt que voir ce que cache la démagogie du projet.

Sans compter que les syndicats à même de discuter avec le gouvernement négocient d’obscurs accords, et parasitent eux aussi le message en picorant les arguments des uns, puis des autres, sans se rendre compte que ce sont eux qui devraient les premiers porter un message de liberté. Ainsi, alors qu’ils devraient livrer bataille contre le tiers payant généralisé, mesure emblématique de la perte de liberté du médecin, certains syndicats ont commencé à accepter une valorisation du montant de la consultation qui passerait de 23 à… 25 euros. 2 euros de plus quand la moyenne européenne du prix d’une consultation en médecine générale se situe au-dessus de 40 euros ! C’est simplement dévoyer un combat : les médecins demandent seulement leur liberté. Mais s’il faut vraiment ajouter au débat le coût réel d’une consultation, alors ce ne sont pas 2 euros qui vont compenser les multiples tâches administratives que le gouvernement souhaite ajouter à l’emploi du temps des « offreurs de soins ».

Il sera donc très difficile d’entrevoir un espace de liberté dans les revendications des professions libérales. Il est au contraire à craindre qu’elles soient en contradiction avec elles-mêmes, en demandant toujours plus de législation, d’intervention de l’État, voire de protection ou d’interdictions afin de pouvoir « survivre ». Ceux-là même qui se disent libéraux vont prochainement appeler au secours et… demander à l’État de les protéger ! Alors que l’occasion serait belle de demander d’être libéré du carcan étatique à l’occasion de l’ouverture à la concurrence engendrée par la déréglementation.

Demander un retrait de la loi en préparation ne va certainement pas suffire. En effet, n’est-ce pas quémander auprès de l’État qu’il leur laisse ce qu’il leur accorde déjà avec parcimonie ? N’est-il pas temps pour ces médecins ou ces pharmaciens ou ces dentistes, qu’on n’entend jamais, de faire entendre une fois pour toutes leur mécontentement : le carcan que l’État leur impose depuis des années n’est plus supportable et ce n’est pas un retrait de contraintes supplémentaires qu’il faut demander, mais une remise à plat de tout un système moribond.

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C’est beaucoup demander à un pays qui ne vit plus que dans l’assistanat, à tous les niveaux. Cette gangrène qui fait que plus personne ne se croit capable de survivre sans l’État, empêche désormais d’entrevoir que réclamer le retrait d’une loi fait tomber dans le travers consistant à demander la conservation de ses acquis. Très « fonction publique ».

Il y aurait pourtant une chance à saisir de revaloriser les professions concernées : le vrai libéralisme n’est-il pas de savoir que l’on s’en sortira malgré la concurrence, que c’est même cela qui favorise la variété, et que c’est par son savoir-faire et ses compétences que l’on sera le meilleur et qu’on s’adaptera ? Les professions libérales, au lieu de se préparer à demander de la protection, toujours plus de protection, ce qui finira immanquablement par les mettre sous tutelle, devraient plutôt demander du libéralisme vrai : avec les mêmes règles du jeu pour tout le monde, sans passe-droit, sans connivence, sans subventions ou autre favoritisme caché. Évidemment, cela supposerait d’aller jusqu’au bout de cette demande : que tout service soit payant, que l’État n’intervienne plus du tout, à aucun niveau, ni financier, ni administratif.

Des mesures libérales pourraient pourtant être proposées

Que la sécurité sociale se décharge progressivement de ses obligations ne fait plus de doute : cela finira par arriver, puisque les caisses sont vides. Les mutuelles obtiendront certainement le « marché » de la santé. Alors, pour que cela se fasse dans les conditions les moins préjudiciables pour le patient-consommateur, il faut que le dossier médical de chaque patient ne soit jamais rendu public ni ouvert à qui que ce soit d’autre que le patient lui-même : d’abord parce que lui seul est propriétaire de son corps ; ensuite parce que cela obligera les mutuelles et les assurances à prendre un risque en acceptant tout patient quel qu’il soit, sans connaître par avance le risque à assurer. À chacun de prendre la responsabilité de donner ou non l’accès à des données confidentielles. Il peut y avoir des clauses interdisant le partage de données d’une mutuelle à l’autre.

Ensuite concernant la difficile lutte contre l’entrée de capitaux extérieurs à ceux des professions libérales (par exemple, « au pire », des grands groupes qui financeraient des cabinets médicaux ou dentaires composés désormais de salariés, conduisant à l’extinction des professions libérales), il peut être envisagé par les professions libérales de se regrouper : les laboratoires d’analyse médicale le font déjà, ayant compris depuis longtemps que l’achat de matériel de pointe, coûteux, pouvait être plus facile à plusieurs, regroupant aussi la collecte des prélèvements, et se spécialisant parfois pour exploiter au mieux les compétences de chaque laboratoire.

De plus, les capitaux extérieurs ne pourront pas mettre en péril le professionnel qui détiendra au minimum 51% du capital de sa société2, le reste étant bien encadré.

Faire front, s’adapter, sans perdre sa liberté, voilà ce que doivent envisager les professions libérales avant de demander à l’État de les protéger. Elles pourraient ainsi rester libres et lutter contre ce qui leur fait peur : la concurrence, la financiarisation du monde médical.

Mais réclamer la liberté ne sera pas un message facile à entendre, ni pour le patient, ni pour le médecin : c’est proposer à l’un et à l’autre de conclure un accord sans que l’État interfère dans cette relation très particulière qui ne peut et n’aurait jamais dû échapper au libéral qui se respecte.

  1. « Dans le cas où cette annotation aurait été portée pour des raisons médicales, je vous remercie de m’en indiquer les motifs. Dans l’hypothèse où l’un des motifs serait l’apparition d’effets indésirables pouvant être liés à un médicament générique quels sont les éléments de signalement de pharmacovigilance ? »
  2. Détention d’au moins 51% du capital par les associés en activité au sein du groupe, pour les médecins, pharmaciens, vétérinaires, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, laboratoires d’analyse, professions paramédicales. Exemple pour les médecins : capital ouvert à moins de 50% à d’autres médecins exerçant hors groupe, anciens associés pendant 10 ans, héritiers pendant 5 ans ; et capital ouvert dans la limite de 25% à toute personne morale ou physique SAUF : fournisseurs, distributeurs, fabricants de matériel ou produits pharmaceutiques, entreprises d’assurance ou de capitalisation, organisme de prévoyance, de retraite, de protection sociale.