Santé en France et en Allemagne : éléments de comparaison

La différence primordiale entre la France et l’Allemagne semble être le pragmatisme. Et il en faudrait une bonne dose à la France, pour qu’elle sorte de ses problèmes.

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Santé en France et en Allemagne : éléments de comparaison

Publié le 6 avril 2020
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Par Vladimir Vodarevski.

Le système de santé allemand est-il meilleur que le système français ? C’est ce que la crise du Covid-19 semble suggérer, au vu de la réaction de nos voisins allemands. Bien sûr, d’autres facteurs entrent en jeu. L’état de préparation du pays est un facteur important.

Par exemple, si des pays comme la Corée du Sud et Taïwan ont été si efficaces, c’est parce qu’ils ont déjà subi des épidémies en provenance de Chine. Ils se tenaient prêts à affronter un nouveau virus chinois. De même, l’Allemagne était prête, contrairement à la France.

Néanmoins, il semble que le système de santé allemand soit également plus équipé, par exemple en nombre de lits en hôpital pour mille habitants. Les chiffres de l’OCDE ont circulé dans les médias.

L’Allemagne dispose ainsi de huit lits d’hôpital pour mille habitants, contre six pour la France (chiffres OCDE 2017). L’Allemagne dispose de 6,02 lits de soins aigus pour mille habitants, contre 3,09 pour mille habitants pour la France (chiffres OCDE 2017)

Les médias montrent donc que l’Allemagne est mieux équipée. Pourtant, la dépense publique en Allemagne s’élève à 44,6 % du PIB, contre 56 % en France (OCDE 2018). Examinons un peu plus en détails les systèmes allemand et français, pour essayer de tirer des enseignements de cette comparaison.

En pourcentage du PIB, les dépenses de santé en France et en Allemagne sont identiques : 11,2 % du PIB en 2018 (OCDE, Panorama de la santé, 2019). Comme l’Allemagne a un PIB par tête supérieur à celui de la France, cela signifie que les dépenses publiques allemandes sont plus importantes.

Nous voyons là le lien entre le social et l’économie. C’est l’économie qui finance le social. Il est important de favoriser le développement économique pour pouvoir financer la protection sociale, dont la santé.

Les données sur le financement de la santé sont intéressantes. Précisons que ce sont des données OCDE, qui permettent une comparaison entre les pays. Comme l’explique la DREES (Direction de la recherche, de l’évaluation, des études et des statistiques), elles sont basées sur les dépenses courantes de santé au sens international (DCSi), qui diffèrent des chiffres français de la consommation de soins et biens médicaux (CSBM).

La DREES a publié une enquête très intéressante, en juin 2017, intitulée La place de l’assurance maladie dans six pays européens. Elle donne notamment des informations sur le système allemand, en comparaison avec le système français, et sur la part des dépenses publiques de santé, et celles des citoyens.

Une comparaison des systèmes allemand et français est instructive dans la mesure où ce sont deux systèmes bismarckiens. C’est-à-dire, comme le rappelle la DREES, que ce sont des systèmes assurantiels, financés par des cotisations. L’autre système est dit beveridgien, financé directement par l’impôt, comme au Royaume-Uni.

Le système allemand se caractérise par une concurrence entre les caisses d’assurance maladie publiques. Pour l’assurance maladie obligatoire, chacun peut choisir sa caisse. Tandis qu’en France, ce choix n’existe pas. La caisse dépend du lieu de résidence, et parfois du secteur d’activité.

Les Allemands peuvent également choisir des caisses privées d’assurance maladie pour l’assurance obligatoire. Les salariés ont cette possibilité s’ils dépassent un certain seuil de revenus. Les travailleurs indépendants l’ont également.

Voici la part de la dépense en frais de soins prise en charge par la couverture obligatoire de base en 2014 (en pourcentage et selon le type de financeur), selon la DREES donc :

L’étude de la DREES intègre d’autres pays que la France et l’Allemagne, qui sont les sujets ici. On remarque que pour la France, 78 % des dépenses de santé sont financées par des dépenses d’administrations publiques. Pour l’Allemagne, le montant s’élève à 82,9 %.

La part des dépenses privées dans le financement des dépenses de santé est illustrée par ce tableau, toujours de la DREES.

Dans les 87,5 % de couverture de base allemand se trouvent les 4,5 % de couverture privée. Que signifient ces tableaux ? D’un point de vue statistique, les dépenses d’administrations publiques, comme la sécurité sociale, sont comprises dans les dépenses publiques. Par contre, les dépenses d’assureurs privés, sociétés ou mutuelles, ne le sont pas.

Ces graphiques indiquent que dans les 44,6 % de PIB de dépenses publiques allemandes sont compris 83 % des dépenses de santé des allemands. Tandis que pour la France, ses 56 % de dépenses publiques comprennent 78 % des dépenses de santé.

Ce qui signifie que, malgré une dépense publique proportionnellement supérieure à celle de l’Allemagne, les Français doivent proportionnellement en ajouter davantage pour leur santé que les Allemands. Car il faut payer les mutuelles. Et même si elles sont prises en charge par l’entreprise, c’est une forme de salaire dont le salarié ne voit pas la couleur. Et une charge supplémentaire pour l’entreprise.

La Fondation IFRAP a publié une comparaison entre les systèmes de santé allemand et français, dans le numéro de Société Civile d’avril 2015. Une lecture conseillée car très instructive. Il n’est pas question de tout reproduire ici, bien entendu. Simplement de souligner une différence caractéristique entre les deux systèmes.

  • D’un côté, la France, avec un système ultra-administré.
  • De l’autre, l’Allemagne, avec un système beaucoup plus libre.

Ainsi, en Allemagne, les caisses négocient contractuellement avec les médecins et les établissements hospitaliers. L’IFRAP écrit :

En Allemagne, le ministère est réduit à un rôle de régulation et de définition de la politique de santé publique et ne se compose que de cinq directions. Il délègue la prise de décision à des organismes paritaires (comité fédéral paritaire surtout) et aux régions.

A contrario, la France a une administration médicale à la fois plus centralisée et plus complexe. Ainsi, l’IFRAP écrit :

La France a fait le choix inverse, la gouvernance du système est éclatée entre une nébuleuse d’acteurs dont les mandats sont mal définis : les directions du ministère de la Santé (DGOS, DSS, DREES), les agences (ATIH, ANAP, HAS, ANSM), la Cnam. Le système de santé est un « dédale organisationnel et administratif » (Brigitte Dormont). Il s’en dégage un manque de fluidité, chaque institution n’ayant à sa charge qu’un seul sous-domaine, laissant en aval aux Agences régionales de santé (ARS) la responsabilité délicate de la synthèse.

Un petit dessin valant mieux qu’un long discours, on peut illustrer cette situation par l’organisation de l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris, publiée par l’IREF EUROPE :

La différence primordiale entre la France et l’Allemagne semble être le pragmatisme. Par exemple, l’Allemagne n’a pas hésité  à privatiser des hôpitaux, pour des raisons d’efficacité, alors qu’en France l’idéologie freinerait ce genre de mesure.

Elle n’hésite pas à laisser de l’autonomie aux caisses d’assurance maladie, ce qui est contraire au jacobinisme français. Il faudrait une bonne dose de pragmatisme à la France, pour sortir de ses problèmes.

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  • L’organigramme de l’APHP est édifiant,comme on dit un bon schéma vaut mieux qu’un long discours.
    Cela ne concerne pas que la santé,tout est sur le même modèle avec les mêmes conséquences,il faut bien occuper notre pléthorique fonction publique qui a du mal à faire 30h/ semaine.

    • Oui une dimension fondamentale du système de santé allemand est le partage des pouvoirs de décision entre les régions (Länder), le gouvernement fédéral et les organisations professionnelles légales.
      Pas besoin d’une lourde bureaucratie déconnectée entre les décideurs et le terrain, publique et privé travaillent main dans la main. C’est la différence avec un Etat centralisé monopolistique forcément dominateur.

  • on voit en premier que ça rend les choses compliquées à analyser.
    à titre d’anecdote, les collectivités locales commencent à dépenser de l’argent pour par exemple construire des poles de santé. et sans doute d’autres trucs qui peuvent être compris dans « les dépenses de santé »..
    le financement est compliqué et la comparaison de l’aspect soin aussi, on peut être plus performant ici, moins là, remplir une mission sociale etc etc;.
    et il s’agit de dépenses collectives…
    pour celui qui ne paye quasiment rien » le système français est performant..forcement..

  • Plus il y a d’intervenants administratifs et plus ceux ci sont en concurrence et cherchent à se valoriser par rapport à leurs concurrents en multipliant les règlements et surtout leur application tatillonne, selon l’adage; « plus tu emmerdes les autres, plus les autres te craignent et te respectent ».
    Les allemands, qui sont un peuple d’ingénieurs, l’ont très bien compris: plus la machine est simple, mieux elle marche.Nous Français, au contraire, peuple de littéraires, nous aimons les belles architectures bien complexes. On en voit le résultat …

  • Je n’ai pas vu le chiffre de l’espérance de vie. Un simple oubli je pense.

    • Tous les pays d’Europe occidentale ont grosso modo le même chiffre d’espérance de vie.
      81,1 pour l’Allemagne, 82,7 pour la France
      Vous pensez sérieusement tirer des conclusions avec une telle différence insignifiante ?…

  • Tout cela est juste. Mais il me semble qu’il y a une autre cause: les dirigeants allemands ne perdent jamais de vue l’intérêts des Allemands, les dirigeants français sont davantage préoccupés de porter des grandes idées dans le monde que de bien gérer leur propre pays.
    Ne dit-on pas que les Français font d’excellents responsables internationaux car ils oublient leur propre pays?
    Ne voit-on pas Macron sacrifier nos intérêts sur l’autel de l’européisme et du mondialisme comme jamais aucun président ne l’a fait avant lui?

  • le « tout administration » permet de fabriquer des postes pour des énarques !

    • Exactement ! Il suffit de mettre un énarque dans un système pour voir apparaître les graphes comme celui de l’organigramme APHP. Et disparaître ceux qui pourraient être éclairants, comme de simples évolutions du nombre de lits par habitant au cours du temps. Cf. aussi le seul graphe du point presse quotidien français, décrivant les transferts de malades avec des flèches dans tous les sens. « Nos flèches sont partout« , voilà la devise de l’ENA…

    • Ainsi qu’une armée de piétaille fonctionnaire qui le jour venu se transforme en électeurs favorables au maintien de cette gabegie.

  • Il manque ici l’essentiel. Les milliards engloutis dans les fausses cartes vitales, le coût du million minimum de clandestins, L’AME, etc En prime Le pourcentage de bureaucrate dans le système de santé. Des milliers de parasites cher payés et pas un seul qui gère les stocks fonctionnels ou stratégiques.
    Le problème il est la !

  • De tous les côtés, il revient que le système de santé français est géré par des bureaucrates dont la capacité d’innovation et de réaction donne une bonne idée du zéro absolu.
    Exemple type: utiliser la procédure longue et lourde des appels d’offres des marchés publics pour acheter des masques en Chine, alors qu’il faudrait une organisation commando avec les poches pleines de billets de $100 pour payer cash les fabricants chinois.
    Quand la com officielle, relayée par la télé, vous dit: on a commandé 1 puis 2 et sans doute demain 3 milliards de masques, il faut comprendre: on a donné l’ordre aux « services » (la bande de bras cassés) de mettre en branle la lourde machine. Quand elle sera prête, il n’y aura plus un masque disponible en Chine. Tout aura été raflé par les américains qui eux, savent faire.
    Des 2, 3 ou 10 milliards de masques commandés, il ne nous en arrivera que quelques dizaines de millions, au mieux.

  • Suède : 2,2 lits par 1000 habitantes. Finlande : 4. Biélorussie : 11. Danemark : 3.
    L’article passe totalement à côté de bon nombre d’autres facteurs : la prévention, le maillage territorial, les soins de premières lignes, les moyens de détection (le bon vieux temps où on faisait des radios pour un oui ou un non a bien changé heureusement), les risques professionnels aussi. Toutes choses qui ne dépendent pas des hôpitaux mais des maisons médicales, des médecins généralistes, etc. Quant à l’utilisation de l’argent, c’est plus compliqué. Il ne faut pas oublier que le champion toute catégorie en la matière est… les USA, avec 17% du PIB en budget santé contre une moyenne de 9% dans les autres pays de l’OCDE. Pour des résultats dont nous voyons les mauvais résultats actuellement.
    Cependant, dire que la France est archi-administrative, c’est pas nouveau, et c’est un énorme problème. Si pas le principal.

    • Il y a 5 à 6% qui partent dans la gestion juridique chez eux, dont une grande partie rentre dans les poches des avocats ensuite dans la gestion du back office juridique et pour la petite partie retour d’indemnités pour les plaignants A l’arrivée, les dépenses purement médicales sont assez proches des nôtres .

      • Et sans doute dans le remboursement de médicaments beaucoup plus chers qu’en Europe.

      • 5 à 6% du PIB américain, cela fait un peu plus de 1000 milliards. Vous rendez-vous compte ? 1000 milliards en gestion juridique ? Cela fait 3000 euro par an par habitant.

        • Par exemple en faisant quelques recherches : SUr trois ans d’étude sur un seul campus medical du Michigan de 92 à 94, entre 28% et 35% du Chiffre d’affaire a été payé en dommages et intérêts. Pour comprendre le pillage des avocats, seul 12% de ces sommes là ont été versés aux plaignants …
          https://entrepreneurs-pour-la-france.org/Les-impasses/La-reference-americaine/La-mine-d-or-des-avocats-plaidant-americains

          • Mais là on parle du budget fédéral, pas des frais de justice. En tout cas, je retiens plusieurs choses de cette situation :
            – le marché libre montre ici ses limites : une multitude de clients (les compagnies d’assurance privées), incapables de négocier des prix avec les grands groupes pharma qui ont un quasi monopole (de mémoire, 3 ou 4 labos se partagent plus de 90% du marché des médicaments).
            – un parasitage des relations par les avocats, et des juges qui se substituent au législateur. Une méfiance constante qui grippe tout la mécanique.
            – un système très inégalitaire, injuste, et qui est, vu l’argent public dépensé, peu efficace. L’espérance de vie aux USA est un bon indicateur.
            N’importe quel socialiste baverait devant une telle manne d’argent public, mais les USA, chantre du capitalisme et du libéralisme, démontrent la nécessité d’une organisation pour éviter les travers de ce système. Pour le moment, l’Etat fédéral laisse la bride sur le cou des milliers d’acteurs privés, et dépense des fortunes pour combler les trous.
            En France, c’est un peu mieux pour beaucoup moins cher. Mais je ne prendrais pas ça comme modèle, ses ratés et insuffisances sont légions.

            • « L’espérance de vie aux USA est un bon indicateur. »
              Non, pas vraiment.
              Si espérance de vie est un reflet de l’Etat de santé d’une population, c’est également le reflet des habitudes de vie de cette population. Or avec un américain moyen maintenant en surpoids et 93 millions d’obèses, cela influe négativement sur l’espérance de vie quelque soit l’efficience du système médical.

              https://sante.lefigaro.fr/article/l-americain-moyen-est-en-surpoids-a-deux-doigts-d-etre-obese/

              • Israël, qui a une population très obèse également (27% des Israéliens sont obèses et qu’un tiers des enfants (35%) sont en surpoids.) est classé 8ème en espérance de vie contre 35ème pour les USA.
                Vous soulignez les (mauvaises) habitudes de vie des Américains, aussi il faut souligner qu’ils sont également très actifs ! D’après quelques chiffres glanés sur le net, 80% des Français sont considérés comme sédentaires contre environ 48% des Américains.

                • Certes mais c’est toujours bcp moins qu’au USA.
                  La population US est en surpoids depuis plus de 50 ans avec de nombreux obèses depuis longtemps. Ce nombre va grandissant certes mais surtout, de plus en plus de ces obèses et personnes en surpoids ont maintenant plus de 50 ans. ET c’est là qu’il y a des morts précoces.
                  En Israël, l’obésité devient importante mais le phénomène est bcp plus récent il y a encore peu (en proportion) d’obèses et de surpoids âgés.

                  Vous pouvez être en surpoids et actif, cela compensant un peu. C’est plus difficile pour un obèse (28% de la population US). De plus un surpoids actif va user plus vite ses articulations donc il finira sédentaire plus rapidement qu’un sujet de poids « normal »…

                  • Oui, vous n’avez pas tort, mais cela me semble trop court pour expliquer la différence. Il faut ajouter aussi la crise des opioïdes (qui est provoquée en partie par de mauvaises prescriptions et qui concernent presque 30.000 décès par an rien qu’avec le Fentanyl et autres opioïdes de synthèse), la surmortalité par arme à feu (tout inclus : mass shooting, guerre des gangs, accidents, agressions, etc) par rapport aux autres pays de l’OCDE, le manque de prévention et de soins sanitaires de première ligne pour les personnes les plus défavorisées et des inégalités fortes. Tout cela pèse également dans la balance : il est de plus en plus difficile d’augmenter l’espérance de vie vers le haut, vu qu’elle est déjà élevée, mais tous les éléments cités grèvent vers le bas la moyenne.
                    Autrement dit, je pense que la situation sanitaire des USA se rapproche petit à petit de pays moins développés comme le Brésil par exemple.

            • « ont un quasi monopole (de mémoire, 3 ou 4 labos se partagent plus de 90% du marché des médicaments). »

              Là encore, non.
              Tout d’abord, un monopole à 3 ou 4, ce n’est plus un monopole ni un « quasi-monopole ».
              Ensuite, au niveau mondial (je n’ai pas trouvé les données propres au marché US), 6 des 10 premiers labos pharmaceutiques viennent des Etats-Unis. Les 1er et 4è étant suisse. Les 5è et 6è étant respectivement français et anglais.
              Pourquoi voudriez-vous que le marché US soit réduit à 3 ou 4 intervenants ? Comment pouvez-vous penser qu’une assurance privée de santé ne permette pas l’accès à des médicaments performants parce que produits par une firme étrangère. Cette assurance perdait ses clients de part la concurrence avec les autres assurances. Il n’y a qu’en France que la SS monopolistique peut priver tous ses affiliés de certains traitements.
              Le marché US des médicaments est le 1er du monde et le plus rentable. TOUS les labos font l’effort de respecter la réglementation US pour avoir accès à son marché.

              https://www.leem.org/marche-mondial

              • Vous m’avez reproché de détester Trump, pourtant je lui reconnais des bons points, notamment ce qu’il dit sur l’industrie pharmaceutique :
                – « L’autre chose que nous devons faire est installer de nouvelles procédures de fixation des prix pour l’industrie pharmaceutique car ils s’en tirent en toute impunité. […] Nous sommes les plus gros acheteurs de médicaments dans le monde et pourtant nous ne fixons pas les prix correctement. […] Nous allons économiser des milliards de dollars. »
                – « cartel du médicament  » qui impose au gouvernement fédéral des prix « outrageusement élevés »
                – « Une absence entretenue par « une armée de lobbyistes » de la pharma qui ont « soudoyé » un « législateur complice et des bureaucrates pour maintenir des prix élevés », a dénoncé l’ex magnat de l’immobilier, dans le langage fleuri qu’on lui connaît.

                https://www.lesechos.fr/2017/01/pourquoi-trump-sen-prend-aux-groupes-pharmaceutiques-159034
                https://www.lesechos.fr/2017/01/les-etats-unis-detiennent-le-record-du-monde-des-depenses-de-sante-159043

                Au risque de passer pour un étatiste, j’aime assez l’approche de Trump sur le sujet.

            • « un système très inégalitaire, injuste, et qui est, vu l’argent public dépensé, peu efficace.  »

              Argument d’autorité. Sur quels critères?
              Vous croyez que le système français est mieux? Qu’il n’y a pas de gaspillage en France?

              Aux USA, toutes les modalités de soins coexistent: des plus pointues, performantes et couteuses (absentes ou très peu disponibles en France) aux plus médiocres. Les gens ont conscience de cela. Ils savent aussi que le niveau de soins auquel ils auront accès, sera fonction de leur assurance et du budget qu’ils veulent bien y consacrer. Pour les plus démunis il y a un système publique auquel l’adhésion est également laissée au choix de l’individu.
              En France, on vous fait croire que vous avez un accès complet et égalitaire aux soins. Vous croyez que vous serez soigné de manière identique dans la France profonde et dans les grandes villes? Vous croyez que les meilleurs traitements sont accessibles à tous au tarif de base de la SS? Il y a une médecine à 2 voire 3 niveaux en France depuis longtemps mais il ne faut pas le dire. Le nivellement se fait par le bas: tous le monde a accès au même niveau de soins moyen voire médiocre, niveau qui ne va pas en s’améliorant.

              Quant vous payez (tarif SS) une échographie le même prix sur une machine à 15000E ou 150000E, que croyez vous qu’il se passe quand les charges n’arrêtent pas d’augmenter et quelque soit la volonté du radiologue d’avoir la meilleure machine?
              Quand pendant des années, on réserve un médicament guérissant de l’hépatite C aux malades les plus graves car trop couteux, laissant les autres personnes atteintes se dégrader avant de les traiter, vous trouvez qu’il s’agit d’une bonne prise en charge? Pour info, dans les systèmes avec assurances privées, TOUS les assurés atteints de l’hépatite C sont traités pour éviter des dépenses futures bcp plus importantes par la suite.

              « En France, c’est un peu mieux pour beaucoup moins cher. »
              Non, en France, les soins sont en moyenne bcp moins bien pour, effectivement, moins cher… pour l’instant. Mais si vous ajoutez à l’addition les conséquences économiques du covid dues en partie à l’insuffisance du système de santé français…
              Regardez donc le nombre de lit de réanimation. Il est évident qu’on est dans un système de santé géré par la pénurie pour limiter les dépenses. Mais très peu de français en ont conscience.

              « démontrent la nécessité d’une organisation pour éviter les travers de ce système.  »
              C’est sûr que l’Etat français démontre tous les jours sa grande efficacité pour gérer la santé. L’échec rapide de l’Obamacare l’a démontré également bien avant l’arrivé de Trump malgré l’engloutissement de milliards de dollars.
              https://www.contrepoints.org/2016/08/13/262979-faillite-gloire-dobamacare

              • Je ne comprends pas : j’ai essayé deux fois d’écrire un commentaire, et il ne s’affiche pas… Peut-être les liens externes sont filtrés ?

                Vous m’avez reproché de détester Trump, pourtant je lui reconnais des bons points, notamment ce qu’il dit sur l’industrie pharmaceutique :
                – « L’autre chose que nous devons faire est installer de nouvelles procédures de fixation des prix pour l’industrie pharmaceutique car ils s’en tirent en toute impunité. […] Nous sommes les plus gros acheteurs de médicaments dans le monde et pourtant nous ne fixons pas les prix correctement. […] Nous allons économiser des milliards de dollars. »
                – « cartel du médicament  » qui impose au gouvernement fédéral des prix « outrageusement élevés »
                – « Une absence entretenue par « une armée de lobbyistes » de la pharma qui ont « soudoyé » un « législateur complice et des bureaucrates pour maintenir des prix élevés », a dénoncé l’ex magnat de l’immobilier, dans le langage fleuri qu’on lui connaît.

                • Si vous mettez des liens, ils sont contrôlés et c’est toujours plus long.

                  • Ah d’accord, je le saurai pour la prochaine fois. C’était des liens vers « leséchos.fr » dont sont issues les phrases ci-dessus. Lesquelles ne vous font pas réagir, ce qui est étonnant parce que j’ai l’impression que vous êtes du genre réactif :-).
                    Puis-je vous demander votre avis sur la volonté d’interventionnisme de Trump sur ce sujet ? Il est déjà très interventionniste (ce que je lui reproche d’ailleurs, mais cela semble vous convenir), mais sur le délicat sujet de la santé, je suis plutôt de son avis.

  • Vous avez sans doute vu passer cela : « Dans le quotidien régional L’Est républicain ce samedi, le directeur de l’agence régionale de santé, Christophe Lannelongue, a affirmé qu’il n’y avait « pas de raison de remettre en cause » les suppressions de postes prévues au CHRU de Nancy, et ce malgré, la crise sanitaire en cours. Le plan d’économies prévoit la suppression de 174 lits et 598 postes en cinq ans.  »
    C’est des co….ds de ce genre qui sont la cause de la situation actuelle.
    Quand ce Christophe Lannelongue va-t-il être viré de son poste ?

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