Santé en France et en Allemagne : éléments de comparaison

Ebene 8 by Petra B. Fritz(CC BY-ND 2.0) — Petra B. Fritz, CC-BY

La différence primordiale entre la France et l’Allemagne semble être le pragmatisme. Et il en faudrait une bonne dose à la France, pour qu’elle sorte de ses problèmes.

Par Vladimir Vodarevski.

Le système de santé allemand est-il meilleur que le système français ? C’est ce que la crise du Covid-19 semble suggérer, au vu de la réaction de nos voisins allemands. Bien sûr, d’autres facteurs entrent en jeu. L’état de préparation du pays est un facteur important.

Par exemple, si des pays comme la Corée du Sud et Taïwan ont été si efficaces, c’est parce qu’ils ont déjà subi des épidémies en provenance de Chine. Ils se tenaient prêts à affronter un nouveau virus chinois. De même, l’Allemagne était prête, contrairement à la France.

Néanmoins, il semble que le système de santé allemand soit également plus équipé, par exemple en nombre de lits en hôpital pour mille habitants. Les chiffres de l’OCDE ont circulé dans les médias.

L’Allemagne dispose ainsi de huit lits d’hôpital pour mille habitants, contre six pour la France (chiffres OCDE 2017). L’Allemagne dispose de 6,02 lits de soins aigus pour mille habitants, contre 3,09 pour mille habitants pour la France (chiffres OCDE 2017)

Les médias montrent donc que l’Allemagne est mieux équipée. Pourtant, la dépense publique en Allemagne s’élève à 44,6 % du PIB, contre 56 % en France (OCDE 2018). Examinons un peu plus en détails les systèmes allemand et français, pour essayer de tirer des enseignements de cette comparaison.

En pourcentage du PIB, les dépenses de santé en France et en Allemagne sont identiques : 11,2 % du PIB en 2018 (OCDE, Panorama de la santé, 2019). Comme l’Allemagne a un PIB par tête supérieur à celui de la France, cela signifie que les dépenses publiques allemandes sont plus importantes.

Nous voyons là le lien entre le social et l’économie. C’est l’économie qui finance le social. Il est important de favoriser le développement économique pour pouvoir financer la protection sociale, dont la santé.

Les données sur le financement de la santé sont intéressantes. Précisons que ce sont des données OCDE, qui permettent une comparaison entre les pays. Comme l’explique la DREES (Direction de la recherche, de l’évaluation, des études et des statistiques), elles sont basées sur les dépenses courantes de santé au sens international (DCSi), qui diffèrent des chiffres français de la consommation de soins et biens médicaux (CSBM).

La DREES a publié une enquête très intéressante, en juin 2017, intitulée La place de l’assurance maladie dans six pays européens. Elle donne notamment des informations sur le système allemand, en comparaison avec le système français, et sur la part des dépenses publiques de santé, et celles des citoyens.

Une comparaison des systèmes allemand et français est instructive dans la mesure où ce sont deux systèmes bismarckiens. C’est-à-dire, comme le rappelle la DREES, que ce sont des systèmes assurantiels, financés par des cotisations. L’autre système est dit beveridgien, financé directement par l’impôt, comme au Royaume-Uni.

Le système allemand se caractérise par une concurrence entre les caisses d’assurance maladie publiques. Pour l’assurance maladie obligatoire, chacun peut choisir sa caisse. Tandis qu’en France, ce choix n’existe pas. La caisse dépend du lieu de résidence, et parfois du secteur d’activité.

Les Allemands peuvent également choisir des caisses privées d’assurance maladie pour l’assurance obligatoire. Les salariés ont cette possibilité s’ils dépassent un certain seuil de revenus. Les travailleurs indépendants l’ont également.

Voici la part de la dépense en frais de soins prise en charge par la couverture obligatoire de base en 2014 (en pourcentage et selon le type de financeur), selon la DREES donc :

L’étude de la DREES intègre d’autres pays que la France et l’Allemagne, qui sont les sujets ici. On remarque que pour la France, 78 % des dépenses de santé sont financées par des dépenses d’administrations publiques. Pour l’Allemagne, le montant s’élève à 82,9 %.

La part des dépenses privées dans le financement des dépenses de santé est illustrée par ce tableau, toujours de la DREES.

Dans les 87,5 % de couverture de base allemand se trouvent les 4,5 % de couverture privée. Que signifient ces tableaux ? D’un point de vue statistique, les dépenses d’administrations publiques, comme la sécurité sociale, sont comprises dans les dépenses publiques. Par contre, les dépenses d’assureurs privés, sociétés ou mutuelles, ne le sont pas.

Ces graphiques indiquent que dans les 44,6 % de PIB de dépenses publiques allemandes sont compris 83 % des dépenses de santé des allemands. Tandis que pour la France, ses 56 % de dépenses publiques comprennent 78 % des dépenses de santé.

Ce qui signifie que, malgré une dépense publique proportionnellement supérieure à celle de l’Allemagne, les Français doivent proportionnellement en ajouter davantage pour leur santé que les Allemands. Car il faut payer les mutuelles. Et même si elles sont prises en charge par l’entreprise, c’est une forme de salaire dont le salarié ne voit pas la couleur. Et une charge supplémentaire pour l’entreprise.

La Fondation IFRAP a publié une comparaison entre les systèmes de santé allemand et français, dans le numéro de Société Civile d’avril 2015. Une lecture conseillée car très instructive. Il n’est pas question de tout reproduire ici, bien entendu. Simplement de souligner une différence caractéristique entre les deux systèmes.

  • D’un côté, la France, avec un système ultra-administré.
  • De l’autre, l’Allemagne, avec un système beaucoup plus libre.

Ainsi, en Allemagne, les caisses négocient contractuellement avec les médecins et les établissements hospitaliers. L’IFRAP écrit :

En Allemagne, le ministère est réduit à un rôle de régulation et de définition de la politique de santé publique et ne se compose que de cinq directions. Il délègue la prise de décision à des organismes paritaires (comité fédéral paritaire surtout) et aux régions.

A contrario, la France a une administration médicale à la fois plus centralisée et plus complexe. Ainsi, l’IFRAP écrit :

La France a fait le choix inverse, la gouvernance du système est éclatée entre une nébuleuse d’acteurs dont les mandats sont mal définis : les directions du ministère de la Santé (DGOS, DSS, DREES), les agences (ATIH, ANAP, HAS, ANSM), la Cnam. Le système de santé est un « dédale organisationnel et administratif » (Brigitte Dormont). Il s’en dégage un manque de fluidité, chaque institution n’ayant à sa charge qu’un seul sous-domaine, laissant en aval aux Agences régionales de santé (ARS) la responsabilité délicate de la synthèse.

Un petit dessin valant mieux qu’un long discours, on peut illustrer cette situation par l’organisation de l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris, publiée par l’IREF EUROPE :

La différence primordiale entre la France et l’Allemagne semble être le pragmatisme. Par exemple, l’Allemagne n’a pas hésité  à privatiser des hôpitaux, pour des raisons d’efficacité, alors qu’en France l’idéologie freinerait ce genre de mesure.

Elle n’hésite pas à laisser de l’autonomie aux caisses d’assurance maladie, ce qui est contraire au jacobinisme français. Il faudrait une bonne dose de pragmatisme à la France, pour sortir de ses problèmes.

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