Réforme de l’assurance maladie : ce qui se prépare

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Le Conseil d’analyse économique (CAE) a rendu son rapport d’avril où il dessine les pistes à suivre pour « refonder » l’assurance maladie : un terme bien consensuel pour un contenu explosif.

Par Phoebe Ann Mo$e$

Un état des lieux du système de santé et de remboursement des soins a conduit le CAE à proposer des solutions qu’il juge économiquement et moralement pertinentes : il faut « maîtriser la dépense de soins », et empêcher « les inégalités dans l’accès aux assurances et aux soins ». S’il est communément admis qu’il y a une réforme à faire, les solutions peuvent en revanche susciter le débat. Panorama de ce qu’il y a dans ce rapport.

1. Rendre les soins hospitaliers 100% gratuits

Les économistes pensent qu’en fonction du prix, la demande augmente ou baisse (élasticité). Si le prix baisse, la demande va augmenter. Le patient va augmenter ou baisser sa demande de soins en fonction du remboursement qu’il peut obtenir. S’appuyant sur une expérience menée aux États-Unis et qui n’a pas encore eu de conclusion définitive, les économistes ont conclu que la consommation de soins en ambulatoire est effectivement dépendante du niveau de couverture du patient. Mais que dans les soins hospitaliers, cela n’avait pas d’incidence. Explication à l’aide d’un exemple dont on appréciera la hauteur de vue :

Personne ne décide de se faire transplanter un rein pour la seule raison que c’est peu onéreux. L’élasticité nulle de la demande de soins hospitaliers confirme cette intuition.

2. Demander au patient une franchise pour les soins ambulatoires

Puisque dans ce cas, la demande de soins est dépendante du remboursement que peut obtenir le patient, il faut agir sur la demande du patient pour la réguler, en lui demandant une participation. Les économistes la calculent et la justifient comme suit : que ce soit le patient qui paye de sa poche les 23 euros, ou son assurance, c’est pareil. En effet il est précisé que l’assureur répercute le coût du remboursement dans la cotisation. « Dans tous les cas, l’assuré aura payé 23 euros ». Donc cette franchise ne doit pas être prise en charge par une assurance, sinon le bénéfice attendu (= la baisse de consommation des soins) sera perdu. Cette franchise serait calculée en fonction du revenu, voire réduite pour les personnes à bas revenu.

3. Conventionner les offreurs de soins et les assureurs

Les financeurs doivent pouvoir signer un contrat avec les médecins, spécifiant le type de paiement, le niveau des prix, la localisation des médecins, les horaires, le respect des recommandations de bonne pratique et la prise en charge des objectifs de santé publique. Jusqu’où ira la demande des assureurs ?

Pour que les pressions concurrentielles puissent conduire à des gains d’efficacité, il faut donner aux  complémentaires les moyens de la contractualisation, et donc rompre avec la situation actuelle, dans laquelle elles se voient présenter a posteriori une facture sur laquelle elles manquent d’informations.

4. Obliger les assurances à une concurrence régulée

L’offre des assurances est peu lisible pour le patient. Il faut que les assurances proposent toutes un contrat correspondant au remboursement complémentaire du tarif conventionné.

5. En finir avec un système mixte d’assurance-maladie

Il ne s’agit pas de permettre au patient de sortir de la sécurité sociale. Le rapport préconise une réforme qui pourrait prendre deux voies différentes : l’une publique, l’autre s’appuyant sur les assurances (le mot « privé » n’est quasiment pas prononcé dans le rapport).

Option publique : l’accès à « un panier de soins solidaire », financé par des cotisations proportionnelles aux revenus relèverait toujours du rôle de l’État. Mais un rôle très important serait donné aux ARS, qui seraient chargées d’établir des contrats avec les « offreurs de soins », en développant des « choix stratégiques » entre régions ou à l’intérieur d’une même région, en matière de conventionnement et système de paiement.

Autre option : « la concurrence régulée entre les assureurs ». Les assureurs devront proposer un « panier de soins solidaire », s’interdire la sélection des risques. Ils seraient chargés d’établir eux-mêmes des contrats avec les offreurs de soins, et devraient rendre leurs critères de choix publics pour que le patient choisisse en connaissance de cause.

Le rapport pointe lui-même les écueils éventuels.

Dans l’option « concurrence régulée », il faudra veiller à ce qu’il n’y ait pas de sélection des risques. Il faudra également que les offreurs de soins signent des contrats avec plusieurs assureurs afin qu’il n’y ait pas d’exclusivité.

Dans l’option publique, il sera difficile de motiver les ARS pour qu’elles promeuvent l’offre de soins. Il faudra peut-être leur donner des incitations financières ou de carrière pour qu’elles trouvent un intérêt à contrôler les coûts et la qualité des soins.

Le monopole octroyé aux ARS leur donne a priori un pouvoir de négociation considérable. Cependant, la pratique de ce pouvoir requiert la capacité d’exercer une menace crédible d’enlever de la liste de remboursement un hôpital ou un médecin avec des tarifs trop élevés (ou délivrant des soins de qualité insuffisante), privant l’offreur de soin de la quasi-totalité de son activité. L’activation de cette « arme nucléaire » ne va pas de soi, en particulier face à d’éventuelles pressions politiques pour lesquelles l’autorité de régulation devra jouer le rôle de bouclier.

On sent donc bien se préparer un bras de fer entre l’État et ce qu’on appelle froidement dans le rapport « les offreurs de soins ». Tout comme le concept de « libéralisme » a été dévoyé par le gouvernement, le concept de concurrence l’est aussi puisqu’elle est « régulée » et le libéralisme n’en est pas puisqu’il est plafonné, contrôlé, soumis à des pressions. Cette réforme aura de nombreux détracteurs qui mettront probablement en accusation le libéralisme et la libre concurrence. Il faudra alors bien se souvenir qu’il n’en a jamais été question dans ce rapport.