Déserts médicaux : comment endiguer la catastrophe démographique

Comment avons-nous pu en arriver à la situation actuelle des déserts médicaux alors que tout était annoncé depuis des décennies et que l’État disposait de tous les leviers pour gérer cette situation ?

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Déserts médicaux : comment endiguer la catastrophe démographique

Publié le 5 juillet 2017
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Par Richard Guédon.

L’un des dossiers les plus étonnants de ces 30 dernières années est celui de la démographie médicale puisque la catastrophe était mathématiquement prévisible, qu’elle a été prévue, que les gouvernements successifs nous y ont conduits inéluctablement et que nous y voilà. Voyons ce qui s’est passé :

Côté besoins

  • Une population vieillissante avec l’arrivée massive des nouveaux vieux de la génération du baby (papy) boom, atteints de maladies chroniques et, demain, de perte d’autonomie,
  • Un besoin de médecins généralistes pour assurer le suivi des personnes dans leur milieu, la coordination des soins, et les urgences loin des villes.
  • Un besoin de spécialistes, libéraux ou hospitaliers, pour la prise en charge technologique des maladies chroniques, notamment des cancers, des maladies cardiovasculaires et respiratoires, et aussi des maladies rares.

Côté ressources

  • Un corps médical vieillissant, résultant de l’afflux de nouveaux médecins dans les années 70 et du resserrement autoritaire du nombre d’étudiants dans les années 80 et 90, le fameux numerus clausus,
  • Une tendance lourde à la spécialisation des médecins liée à un enseignement donné presque exclusivement par des spécialistes dans les facultés de médecine,
  • L’héliotropisme, le thalassotropisme des médecins et leur tendance à « visser leur plaque » dans les lieux où vit la classe moyenne supérieure d’où ils sont majoritairement issus.

Résultat : une pyramide des âges médicale insoutenable et une répartition territoriale préoccupante, illustrées par quelques chiffres : la moyenne d’âge des médecins français est de 52 ans, plus d’un médecin généraliste sur 4 a plus de… 60 ans, et moins d’un sur 6 a moins de 40 ans. Rappelons que des études récentes montrent que la mortalité des patients augmente avec l’âge des médecins qui les traitent, notamment après 60 ans.

Baisse du nombre de médecins généralistes

Le nombre de médecins généralistes a baissé de 10% depuis 2007 et cette tendance va s’aggraver dans l’avenir. Dans les villages et les petites villes, où sont les personnes âgées, et dans les banlieues, où vivent les enfants des familles modestes, les médecins généralistes prennent leur retraite en masse et personne ne les remplace. Le nombre des spécialistes augmente globalement mais il y a pénurie en ophtalmologie, ORL et chirurgiens généralistes dans les régions les moins ensoleillées et les plus éloignés des facultés de médecine, là où manquent aussi les médecins généralistes.

À côté des moyennes et grandes villes, pourvues en hôpitaux et en médecins libéraux, de vastes zones du territoire deviennent des déserts médicaux, ce qui angoisse légitimement la population et les élus locaux.

Confusion entre centre et périphérie

Comment avons-nous pu en arriver là alors que tout était annoncé depuis des décennies et que l’État disposait de tous les leviers pour gérer cette situation ?

La véritable raison est fort simple, c’est que les décisionnaires confondent le centre et la périphérie. En santé, le centre c’est la personne, successivement en bonne santé, avec des besoins de prévention, puis malade de temps en temps, avec des besoins de médecine ambulatoire, puis, avec l’âge, de plus en plus malade, avec des besoins de coordination et de prise en charge spécialisée, et, enfin, en perte d’autonomie.

Au centre, au plus près du patient, on trouve le médecin généraliste, qui intervient à tous les stades, en prévention pour les bien-portants, en premier recours, orientation et coordination pour les malades et les dépendants.

Ensuite, de plus en plus périphériques, les spécialistes de second recours, puis les hôpitaux, plateaux techniques très spécialisés qui ne devraient intervenir ponctuellement qu’en 3ème recours.

Remettre le généraliste au centre

En matière de soins le centre, c’est le médecin généraliste, et l’hôpital la périphérie.

Or nos gestionnaires, installés dans les grandes villes, conseillés par les grands patrons hospitaliers, influencés par les syndicats hospitaliers, ont toujours considéré l’hôpital comme le centre et la médecine ambulatoire comme la périphérie.

Un exemple : dans les années 80 et 90, beaucoup de gestionnaires de l’assurance maladie pensaient que l’augmentation des dépenses de santé était en rapport avec le nombre excessif de médecins libéraux et qu’il suffisait de réduire leur nombre pour faire baisser les dépenses.

Idée manifestement fausse qui ne les a pas empêché de resserrer le numerus clausus et de produire un dispositif, le MICA, qui consistait à payer les médecins pour qu’ils partent en pré-retraite.

Le rôle du MICA

Le numerus clausus n’a été élargi progressivement qu’en l’an 2000 et le MICA n’a été supprimé qu’en… 2003. Alors qu’on commençait à percevoir le manque de médecins dans certaines régions la sécu les payait pour partir à 58 ans ! Pendant ce temps, l’hôpital absorbait la moitié des dépenses de santé dont les ¾ pour l’hospitalisation publique, avec la productivité que l’on sait.

Et comment comprendre que, dans les facultés, les futurs médecins généralistes aient été formés par des patrons hyper-spécialisés, pratiquant un métier totalement différent de celui auquel leurs élèves se destinaient ?

C’est donc bien une vision technocratique faussée qui nous a amené dans l’impasse dans laquelle nous sommes aujourd’hui.

À court terme, malheureusement, les mêmes causes produisant les mêmes effets, on ne voit pas beaucoup de solutions à cette désertification médicale. Les nouvelles technologies et la télé médecine ne seront pas susceptibles de remplacer le maillage fin des soignants avant longtemps.

Des maisons de santé vides

Les élus locaux construisent des maisons de santé et/ou proposent des systèmes de salariat, espérant faire venir de jeunes médecins à la recherche de conditions d’exercice plus confortables.

Mais souvent, les maisons de santé restent vides ou accueillent des médecins déjà présents sur place. On tente aussi de faire venir à grands frais des médecins étrangers, mais l’acculturation est difficile et les échecs fréquents.

Alors que peut-on proposer ? Il faut gérer à court et moyen terme la pénurie créée par les politiques publiques erronées tout en modifiant les principes de celles-ci afin de renverser peu à peu les tendances pour le long terme.

Pour gérer la pénurie, il n’y a pas de solution miracle. Il faut aider les médecins généralistes des zones déficitaires à rester en activité le plus longtemps possible en leur simplifiant la vie, essayer d’orienter vers eux les remplaçants disponibles et demander aux médecins retraités, de plus en plus nombreux, de venir donner le coup de main pendant les vacances.

Eviter les solutions nationales

Dans les zones déjà démunies il faut organiser des consultations téléphoniques et faciliter les transports des malades vers les villes où la démographie médicale est correcte. Il faut surtout gérer au plus près du terrain et éviter les solutions nationales.

Pour renverser la tendance à long terme, il faut recentrer le système vers son véritable centre, le patient et son médecin généraliste. Que ce soit dans le domaine de l’assurance maladie, de l’hospitalisation et de l’enseignement de la médecine, il faut décentraliser, autonomiser, privatiser, mettre en concurrence.

Dans les zones en difficultés, campagnes et banlieues, les jeunes locaux devraient être favorisés et orientés vers des études de médecine générale avec un suivi de leurs études par un parrain généraliste.

Dans toutes les petites villes, par délégation des facultés de médecines, des groupes de médecins généralistes doivent pouvoir accueillir très tôt ces étudiants et les former à la médecine générale. Des expériences locales ont montré sur le long terme que, même dans des zones peu attractives, il n’y a pas de désertification si les étudiants sont accueillis par des généralistes maîtres de stages et par des groupes professionnels dynamiques.

Oui il y a des choses à faire, et Agnès Buzyn, la nouvelle Ministre de la santé, est une personnalité exceptionnelle, mais elle est un pur produit de l’hospitalocentrisme parisien. Aura-t-elle la clairvoyance de raisonner en se sachant en périphérie et non au centre ?

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  • Bonjour M. Guedon,
    C’est en tant qu’ancien medecin de campagne (pendant 9 ans) et ancien medecin de montagne (pendant 7 ans) que je me permet d’apporter ma contribution a votre article, au demeurant assez proche de la realite.
    Oui, la vision hospitalo centre de la medecine est responsable d’enormes degats.
    Oui, le numerus clausus et le MICA ont fait beaucoup de mal.
    Oui, les maisons de sante sont malheureusement destinees a rester vides. J’ai moi meme bataille pendant des annees avec mon ARS et mes collectivites locales avant de jeter l’eponge et partir exercer a l’etranger.
    Mais je suis extremement surpris que la principale raison de la desertification medicale ne soit pas abordee dans votre article : L’indigence des honoraires medicaux et l’impossibilite pour les generalistes (et de plus en plus de specialistes) de sortir de ce piege du secteur 1 (a honoraire fixes par la secu et le gouvernement) est le pricipal responsable du marasme.
    Afin de participer a l’effort de repeuplement des deserts medicaux, nous etions mes collegues et moi meme, maitres de stages pour des etudiants en medecine generale en 7eme et 8eme annee d’etude.
    J’ai ainsi pu rencontrer de nombreux jeunes generalistes, la plupart tres brillants. La plupart m’ont dit : « Il est hors de question que je m’installe comme generaliste si le systeme reste aussi contraignant, notamment en ce qui concerne les honoraires » ou « travailler comme tu travailles, pour gagner ce que tu gagnes, ce n’est pas pour moi! »
    De fait, en travaillant entre 50 heures par semaine (periode creuse) et 70 heures par semaine (periode touristique), 20 weekend par an, d’astreintes 90 nuits par ans, et en ne prenant que 3 semaines de conge par an, mon revenu plafonnait a 4500 euro par mois ce qui representait 1.8 fois le smic horaire. Mes etudiants sont tous alles vers l’hopital, notamment les urgences, ou ils gagnent plus en travaillant moins.
    Comment peut on encore penser en france, au 21eme siecle, qu’un travailleur independant puisse poursuivre indefiniment une activite liberale avec des tarifs fixes administrativement.
    Comment peut on croire que l’on peut s’attaquer au probleme des deserts medicaux sans parler des honoraires medicaux ?
    Remettez du liberalisme dans le systeme, notamment dans les honoraires et des solutions emergeront.

  • Le « numerosus clausus » est très ancien et date, au minimum, de 1975 (Je l’ai vécu).
    La principale « responsable » était alors une certaine Béatrice d’Indignano, fonctionnaire haute placée du Ministère de la Santé, qui a défendu la thèse suivante pour diminuer les dépenses de santé il est nécessaire et suffisant de diminuer l’offre de soin. En diminuant le nombre de Médecin on allait résoudre tous les problèmes.
    Le patient était donc parfaitement « en périphérie » dans le processus et considéré, uniquement, comme un consommateur.
    Ce qui est arrivé: diminution globale par le « NC », féminisation accrue depuis le début des années 70. Les femmes se sont orientées majoritairement vers de la médecine « gérable » du point de vue emploi du temps (C’est un fait): salariée, temps partiel, spécialisation permettant de se libérer le Mercredi etc…
    Pour remplacer un généraliste « old school » des années « 50-60 » il a peu à peu fallu deux puis trois MG…alors même que les tarifs SS stagnaient et que les charges augmentaient. On a donc encouragé la Médecine de tri, rapide, au détriment de la « vraie » médecine d’auscultation, d’écoute etc…avec explosion des actes diagnostic d’imagerie, des bilans biologiques (évolution très favorisée par le « judiciarisme » de la société).
    L’environnement sociétal a également beaucoup évolué. Années « 55-65 », un directeur d’entreprise (salarié) faisait allègrement 70 à 80 heures par semaine alors que les ouvriers (que l’on s’arrachait ! que l’on débauchait !) faisaient des heures supplémentaires dépassant souvent les 60 heures de travail par semaine.
    Un Médecin de l’époque travaillait « uniquement » un peu plus…
    L’on a voulu que les Médecins continue ce stakhanovisme malgré l’émergence, puis l’officialisation en terme de projet de société (Mitterrand) de la « Civilisation des loisirs ». Cela ne pouvait durer ainsi à terme…
    Enfin l’explosion des impôts et charge, centrée sur les hauts revenus (malgré tout « moyens » quand on regarde vers le haut) en corrélation avec 80 heures de travail par semaine, a diminué le rendement de ce stakhanovisme (comme pour toute la Société certes) faisant se poser la question : « est-il intelligent de se crever à la tâche », « Je devrais plutôt ralentir ».
    Co-facteur : En ce qui concerne les spécialités chirurgicales, l’explosion des primes de Responsabilité civile Professionnelle et la stagnation bien plus sévère de la cotation des actes : 0,02% d’augmentation par an entre 1986 et 2001).
    Enfin et pour finir, si les revenus des médecins, nets d’IR, sont encore corrects, leur retraite n’est environ que de 20% de leur revenu d’activité alors même que les primes versées actuellement pour payer la retraite des anciens sont énormes et empêchent grandement de capitaliser pour pouvoir y faire face.
    J’allais oublier le « foutage de gueule » constant à l’égard de la profession avec, toujours de plus en plus, des tâches administratives à faire en lieu et place de la SS pour une prime « compensatoire » ridicule mais surtout, SURTOUT, qui rajoutent quelques heures de travail hebdomadaire.
    Posez vous la question : combien payeriez vous pour avoir accès à votre garagiste « personnel » , que vous avez choisi, 24h/24 sauf vacances, sans préavis,330 jours par an ?? ou bien pour avoir un plombier qui accepte les même conditions ? 23, 25, 30 euros l’intervention ???

  • en fait vous avez des tas de raisons que les médecins qui répondent exposent bien, puis un fond plus difficile à saisir..
    il y a d’une part un marché de la santé,qui est d’ailleurs biaisé, mais ne serait il pas biaisé que les gens bricoleraient des trucs pour rendre plus égal l’accès aux soins.
    Une simple remarque, au nom de quoi ou par quelle miracles toutes les régions DEVRAIENT disposer d’un même nombre de généralistes? Alors ceci étant dit..les régions les moins attractives DOIVENT accepter de payer plus pour attirer des praticiens. Et si elles ne le peuvent pas directement elles doivent faire appel à la charité pour les payer.
    On doit aussi se poser la question de la pertinence du diplôme et du numerus clausus.

  • l’état , l’état ….quand il s’agit de problêmes importants pour les citoyens mais dont l’état se fout éperdument , il réagit à la vitesse d’un koala ; le seul moment ou l’été réagit à la vitesse de l’éclair , c’est quand il a besoin de notre pognon ;

  • Bonjour

    Le numerus clausus a été une bonne chose avant 70 car le nbre d’étudiants accédant en 2° année étaient de 15000 par an.

    C’est à partir de 80 que le nbre a baissé drastiquement passant de 8000 à 3500, ce qui était ridiculement insuffisant.

    Rajouter la MICA, le mépris des hospitaliers envers les libéraux, la féminisation de la profession, les 35 heures (qui ont fait un mal terrible aussi bien à l’hôpital qu’en ville), la réformes de l’internat rallongeant les étude des généralistes inutilement sans voir leur tarif de consultation augmenter et enfin les gardes que font encore les médecins de campagne contrairement aux médecins de ville qui n’en font plus depuis longtemps.

    Ce n’est pas les maisons de santé qui changeront qqchose.

    Quel gachis!

    • Le problème est qu’augmenter brutalement le Numerus clausus sera délétère sur la qualité de la formation en diminuant la charge de travail/apprentissage par interne…

      • De plus, les effets se feront sentir au bout de 8 ans seulement du fait de la durée des études.

      • Vous parlez de quelle formation?

        Pour les internes de spécialité, ils auront tjs les bons postes et la formation qui va bien.
        Quant aux internes de médecine générale, ils feront comme d’ab, les bouche-trou.
        De toute façon la médecine libérale va disparaître, c’est le plan du ministère.

  • Les termes « héliocentrisme » et « thalassocentrisme » sont méprisants. Les nouvelles installations en libéral et en spécialité ne se font désormais qu’en secteur à honoraires libres et à destination d’une patientèle solvable. Personne ne s’installera plus dans les banlieues sordides et les campagnes désertes pour consulter au tarif CMU des patients qui vous déconsidèrent, d’une façon très semblable à la vôtre, d’ailleurs.

  • tout à fait d’accord avec mes confrères, malheureusement la première cause de désertification c’est les tarifs du tiers monde imposés par la sécu. Les médecins français s’en vont de plus en plus exercer leur talent à l’étranger. Même une partie non négligeable des médecins étrangers en provenance de pays bcp moins riches qui s’installent en France ne restent pas.
    lorsqu’un étranger se fait soigner ici, il arrive qu’il vous laisse un pourboire tellement les tarifs sont indigents (vécu!!)

  • Petites annonces
    Cherche médecin pour au minimum 45 heures hebdomadaires voire plus, sans horaires (travail de nuit possible) week end inclus.
    les revenus ne subiront aucun abattement pour heures supplémentaires et subiront une taxation pleine et entière de la première à la dernière heure de travail effectuée. Aucun plafonnement possible y compris pour la soixantième heure, cela pour vous apprendre la solidarité. Obligation d’assistance obligatoire et donc nombreux déplacements pour que vous qui n’avez pas de temps, évitiez à certains qui en ont de perdre le leur.
    Ils pourront ainsi rester au chaud devant la TV, pendant que vous roulerez… vie personnelle réduite a peu de choses. Avant acceptation de l’emploi, regarder le film : la maladie de Sachs.
    Bien cordialement

  • La démotivation des jeunes médecins généralistes est le seul facteur de cette désertification. Il faudra beaucoup d’imagination pour améliorer la situation. J’ai suggéré, pour ma part, la création d’un statut d’assistant, salarié en partie, rémunéré à l’acte pour l’ autre.

  • j’ai cru lire quelque part que si les gens de mer sont tous enregistrés dans un registre des gens de mer, c’est parce qu’en cas de guerre ils sont mobilisables d’office sur les bateaux de la marine nationale. je crois que c’est aussi un peu de ça que tiennent les uniformes et grades des pilotes d’avions commerciaux.
    bref, quand c’est la guerre, chacun doit faire sa part. Donc, en cas de désertification médicale, réquisition sans possibilité de désistement des médecins endocrinologues (spécialistes de la glande) qui foisonnent dans les conseils généraux, les collèges et lycées, les assurances publiques ou privées, la médecine du travail, etc….
    et sans augmentation du salaire déjà confortable qu’ils perçoivent. C’est du temps qu’ils donneraient à la collectivité pour la remercier de leur avoir offert des études de médecine;

    et sur le sujet , puisque le cas des médecins étrangers a été évoqué : j’en ai plus qu’assez d’entendre que dans les services d’urgence on est bien content de trouver des médecins africains qu’on sous-paie et gnagnagni et gnagnagna… ces gens sont venus fiare des études en france avec des bourses, pour retourner exercer dans leurs pays qui manquent de médecins. on leur a concocté des parcours aménagés, ils sont moins bons que les « nationaux ». et en plus ils servent de variable d’ajustement, et empêchent par leur seule présence qu’on forme plus de jeunes « nationaux » dans les facs de médecine. Donc : dehors !

    • Donc après avoir assommé de travail, d’obligations et de responsabilité les médecins avec un vague pourboire pour tout paiement. Vous pensez que la solution à leur fuite prévisible c’est que l’état (qui est entièrement responsable du problème) les embrigade maintenant dans des divisions de travail forcé !?

      Changez de pseudo vraiment, des tas de noms de dictateurs sont dispo et libre de droits:
      http://www.topito.com/top-dictateurs-fous-histoire

  • @panchovilla la jalousie vous rend aveugle. Les études de médecine ne sont pas gratuites, rien n’est jamais gratuit.
    J’aurais préféré payer mes études pendant 5ans (début de l’internat) et qu’on me taxe beaucoup moins sur mon activité (système à l’Américaine que beaucoupse d’ignares exercent) plutôt que de devoir payer toute ma vie des sommes astronomiques sur mon travail (système pourri à la française)
    Mes études je les ai payées aussi cher qu’un étudiant americain après seulement 5 années d’exercice. marre d’entendre ces conneries sur les études gratuites ???

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