Déserts médicaux : comment endiguer la catastrophe démographique

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Comment avons-nous pu en arriver à la situation actuelle des déserts médicaux alors que tout était annoncé depuis des décennies et que l’État disposait de tous les leviers pour gérer cette situation ?

Par Richard Guédon.

L’un des dossiers les plus étonnants de ces 30 dernières années est celui de la démographie médicale puisque la catastrophe était mathématiquement prévisible, qu’elle a été prévue, que les gouvernements successifs nous y ont conduits inéluctablement et que nous y voilà. Voyons ce qui s’est passé :

Côté besoins

  • Une population vieillissante avec l’arrivée massive des nouveaux vieux de la génération du baby (papy) boom, atteints de maladies chroniques et, demain, de perte d’autonomie,
  • Un besoin de médecins généralistes pour assurer le suivi des personnes dans leur milieu, la coordination des soins, et les urgences loin des villes.
  • Un besoin de spécialistes, libéraux ou hospitaliers, pour la prise en charge technologique des maladies chroniques, notamment des cancers, des maladies cardiovasculaires et respiratoires, et aussi des maladies rares.

Côté ressources

  • Un corps médical vieillissant, résultant de l’afflux de nouveaux médecins dans les années 70 et du resserrement autoritaire du nombre d’étudiants dans les années 80 et 90, le fameux numerus clausus,
  • Une tendance lourde à la spécialisation des médecins liée à un enseignement donné presque exclusivement par des spécialistes dans les facultés de médecine,
  • L’héliotropisme, le thalassotropisme des médecins et leur tendance à « visser leur plaque » dans les lieux où vit la classe moyenne supérieure d’où ils sont majoritairement issus.

Résultat : une pyramide des âges médicale insoutenable et une répartition territoriale préoccupante, illustrées par quelques chiffres : la moyenne d’âge des médecins français est de 52 ans, plus d’un médecin généraliste sur 4 a plus de… 60 ans, et moins d’un sur 6 a moins de 40 ans. Rappelons que des études récentes montrent que la mortalité des patients augmente avec l’âge des médecins qui les traitent, notamment après 60 ans.

Baisse du nombre de médecins généralistes

Le nombre de médecins généralistes a baissé de 10% depuis 2007 et cette tendance va s’aggraver dans l’avenir. Dans les villages et les petites villes, où sont les personnes âgées, et dans les banlieues, où vivent les enfants des familles modestes, les médecins généralistes prennent leur retraite en masse et personne ne les remplace. Le nombre des spécialistes augmente globalement mais il y a pénurie en ophtalmologie, ORL et chirurgiens généralistes dans les régions les moins ensoleillées et les plus éloignés des facultés de médecine, là où manquent aussi les médecins généralistes.

À côté des moyennes et grandes villes, pourvues en hôpitaux et en médecins libéraux, de vastes zones du territoire deviennent des déserts médicaux, ce qui angoisse légitimement la population et les élus locaux.

Confusion entre centre et périphérie

Comment avons-nous pu en arriver là alors que tout était annoncé depuis des décennies et que l’État disposait de tous les leviers pour gérer cette situation ?

La véritable raison est fort simple, c’est que les décisionnaires confondent le centre et la périphérie. En santé, le centre c’est la personne, successivement en bonne santé, avec des besoins de prévention, puis malade de temps en temps, avec des besoins de médecine ambulatoire, puis, avec l’âge, de plus en plus malade, avec des besoins de coordination et de prise en charge spécialisée, et, enfin, en perte d’autonomie.

Au centre, au plus près du patient, on trouve le médecin généraliste, qui intervient à tous les stades, en prévention pour les bien-portants, en premier recours, orientation et coordination pour les malades et les dépendants.

Ensuite, de plus en plus périphériques, les spécialistes de second recours, puis les hôpitaux, plateaux techniques très spécialisés qui ne devraient intervenir ponctuellement qu’en 3ème recours.

Remettre le généraliste au centre

En matière de soins le centre, c’est le médecin généraliste, et l’hôpital la périphérie.

Or nos gestionnaires, installés dans les grandes villes, conseillés par les grands patrons hospitaliers, influencés par les syndicats hospitaliers, ont toujours considéré l’hôpital comme le centre et la médecine ambulatoire comme la périphérie.

Un exemple : dans les années 80 et 90, beaucoup de gestionnaires de l’assurance maladie pensaient que l’augmentation des dépenses de santé était en rapport avec le nombre excessif de médecins libéraux et qu’il suffisait de réduire leur nombre pour faire baisser les dépenses.

Idée manifestement fausse qui ne les a pas empêché de resserrer le numerus clausus et de produire un dispositif, le MICA, qui consistait à payer les médecins pour qu’ils partent en pré-retraite.

Le rôle du MICA

Le numerus clausus n’a été élargi progressivement qu’en l’an 2000 et le MICA n’a été supprimé qu’en… 2003. Alors qu’on commençait à percevoir le manque de médecins dans certaines régions la sécu les payait pour partir à 58 ans ! Pendant ce temps, l’hôpital absorbait la moitié des dépenses de santé dont les ¾ pour l’hospitalisation publique, avec la productivité que l’on sait.

Et comment comprendre que, dans les facultés, les futurs médecins généralistes aient été formés par des patrons hyper-spécialisés, pratiquant un métier totalement différent de celui auquel leurs élèves se destinaient ?

C’est donc bien une vision technocratique faussée qui nous a amené dans l’impasse dans laquelle nous sommes aujourd’hui.

À court terme, malheureusement, les mêmes causes produisant les mêmes effets, on ne voit pas beaucoup de solutions à cette désertification médicale. Les nouvelles technologies et la télé médecine ne seront pas susceptibles de remplacer le maillage fin des soignants avant longtemps.

Des maisons de santé vides

Les élus locaux construisent des maisons de santé et/ou proposent des systèmes de salariat, espérant faire venir de jeunes médecins à la recherche de conditions d’exercice plus confortables.

Mais souvent, les maisons de santé restent vides ou accueillent des médecins déjà présents sur place. On tente aussi de faire venir à grands frais des médecins étrangers, mais l’acculturation est difficile et les échecs fréquents.

Alors que peut-on proposer ? Il faut gérer à court et moyen terme la pénurie créée par les politiques publiques erronées tout en modifiant les principes de celles-ci afin de renverser peu à peu les tendances pour le long terme.

Pour gérer la pénurie, il n’y a pas de solution miracle. Il faut aider les médecins généralistes des zones déficitaires à rester en activité le plus longtemps possible en leur simplifiant la vie, essayer d’orienter vers eux les remplaçants disponibles et demander aux médecins retraités, de plus en plus nombreux, de venir donner le coup de main pendant les vacances.

Eviter les solutions nationales

Dans les zones déjà démunies il faut organiser des consultations téléphoniques et faciliter les transports des malades vers les villes où la démographie médicale est correcte. Il faut surtout gérer au plus près du terrain et éviter les solutions nationales.

Pour renverser la tendance à long terme, il faut recentrer le système vers son véritable centre, le patient et son médecin généraliste. Que ce soit dans le domaine de l’assurance maladie, de l’hospitalisation et de l’enseignement de la médecine, il faut décentraliser, autonomiser, privatiser, mettre en concurrence.

Dans les zones en difficultés, campagnes et banlieues, les jeunes locaux devraient être favorisés et orientés vers des études de médecine générale avec un suivi de leurs études par un parrain généraliste.

Dans toutes les petites villes, par délégation des facultés de médecines, des groupes de médecins généralistes doivent pouvoir accueillir très tôt ces étudiants et les former à la médecine générale. Des expériences locales ont montré sur le long terme que, même dans des zones peu attractives, il n’y a pas de désertification si les étudiants sont accueillis par des généralistes maîtres de stages et par des groupes professionnels dynamiques.

Oui il y a des choses à faire, et Agnès Buzyn, la nouvelle Ministre de la santé, est une personnalité exceptionnelle, mais elle est un pur produit de l’hospitalocentrisme parisien. Aura-t-elle la clairvoyance de raisonner en se sachant en périphérie et non au centre ?