Notre système de santé en péril

La lecture du dernier rapport de la Cour des comptes sur notre système de santé est de nature à donner des cauchemars.

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Notre système de santé en péril

Publié le 9 novembre 2015
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Par Xavier Pradet-Balade
Un article d’Emploi-2017

Phalinn Ooi-medical operative photo(CC BY 2.0)
Phalinn Ooi-medical operative photo(CC BY 2.0)

 

La lecture du dernier rapport de la Cour des comptes sur notre système de santé est de nature à donner des cauchemars à toute personne un tant soit peu concernée.

Quelques chiffres

L’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie) s’est élevé à 178,3 milliards d’euros, en croissance de 2,4%. Il représente 75% de la dépense nationale de santé. L’objectif global a été tenu (avec quelques bidouillages de fin d’exercice pour compenser les soins de ville qui ont dérapé à 2,9% de croissance).

Les recettes ont progressé plus rapidement (3%) que la masse salariale, grâce surtout à des taxes nouvelles. Le déficit, qui devait être réduit à 4,4 milliards d’euros, est en fait resté stable à près de 6 milliards d’euros.

De lourdes menaces pèsent sur 2016-2017 avec la revalorisation indiciaire de la fonction publique, la négociation d’une nouvelle convention avec les médecins libéraux, le faible nombre de brevets médicamenteux tombant dans le domaine public et l’arrivée de nouveaux traitements onéreux.

La Cour estime qu’il faut d’urgence revenir à une croissance des dépenses égale ou inférieure à celle du PIB, et que de toute manière l’équilibre ne pourra être atteint, au mieux, qu’en 2021. Par contre, le retour à l’équilibre n’est plus envisagé par la Sécurité sociale dans son horizon prévisionnel.

La santé, c’est encore 1 300 hôpitaux et assimilés de toute taille, 1 200 000 personnels hospitaliers, 500 000 professionnels en libéral très inégalement répartis sur le territoire, un véritable monstre.

L’analyse du passé proche et les perspectives

Contrairement à l’habitude, l’étude ne se borne plus à tancer avec onction les errements de l’année, mais, prenant du recul, elle analyse 15 ans de tentatives de restructuration du système pour conclure, effarée, que sur les 20 à 25 objectifs d’aménagement, un seul (la réforme des maternités) a connu un demi succès ou un demi échec, au choix, et que tous les autres sont de francs échecs, comme la réforme des hôpitaux, le décloisonnement médecine de ville / hôpital, la généralisation des génériques, la diminution du nombre d’analyses redondantes et le clou final, l’effondrement du DMP (dossier médical personnalisé), pièce essentielle d’une (éventuelle) modernisation. Il est bien évident, en faisant l’addition des économies espérées, que si la réussite avait été au rendez-vous, il n’y aurait pas de déficit et il n’aurait pas été nécessaire d’accroître sans arrêt les recettes par des taxes nouvelles ou des augmentations de taxes.

Face à un tel désastre, la Cour a cherché à en comprendre les raisons et s’est aventurée à analyser les outils de pilotage utilisés et les organismes de décision qui les conçoivent et les utilisent, soit le ministère de la Santé et ses satellites ; mais malheureusement la CNAM, et surtout la CNAMTS, qui constituent des états dans l’État, ne sont pas ou sont peu analysées.

Les outils tout d’abord, sont constitués d’outils contraignants tels que le non-référencement des personnels soignants libéraux, d’outils semi-contraignants tels que les normes à respecter et les schémas directeurs lorsqu’ils contiennent des dispositions opposables, ainsi que le financement des investissements, enfin les incitations financières (subventions diverses telles que le paiement des charges sociales des médecins s’installant en zone critique, la distribution des fonds MIGAC et FIR par les ARS, agences régionales de santé) et la persuasion pour pousser les hôpitaux à signer des accords de collaboration (fusion des fonctions support) à la limite des fusions de service.

Les outils contraignants ont pratiquement été abandonnés. Utilisés pour les professions paramédicales en conjonction avec des incitations, ils ont donné de faibles résultats. Quant aux seules incitations utilisées avec les médecins libéraux, les résultats en sont nuls.

Les outils semi-contraignants tels que les normes et les SROS (schémas régionaux d’organisation des soins des ARS) avec contraintes, ont pratiquement été abandonnés bien qu’ils aient donné des résultats, notamment pour les maternités. Les raisons en sont le volume de travail pour établir des documents à jour et, dans le cas des SROS, les possibilités de génération de conflits. Les dernières générations de SROS sont donc des SROS à l’eau de rose.

Le financement des investissements n’agit que très lentement et est faussé dans les structures de décision par le jeu de la DGOS qui est le porte-parole des hôpitaux et celui du budget qui prend le contrepied.

Restent les incitations et les opérations de bonne volonté, persuasion débouchant sur des accords de mutualisation, surtout entre hôpitaux. Elles n’apportent aucune solution pérenne comme une pure et simple restructuration ou fusion, et ont surtout pour but de préserver l’autonomie des établissements. Elles ont pourtant toutes les faveurs officielles et sont prônées, même par l’opposition si l’on en croit la dernière interview de François Fillon.

La Cour condamne la déliquescence des outils de pilotage et demande la reprise ou la génération de nouveaux outils.

L’analyse des structures de décision, soit les directions générales du ministère et le CNP, la CNAMTS incidemment, n’est pas plus réjouissante. Les attributions de chaque direction se recoupent, favorisant les conflits entre services et les empiètements de la CNAMTS, la structure la plus dynamique du lot. Pour simplifier, les critiques les plus importantes portent sur la DGOS et le CNP.

La DGOS est en fait l’ancienne direction des hôpitaux que l’on a voulu transformer en clef de voûte du système de soins. Elle n’a jamais pris la mesure de son nouveau rôle et ne s’est jamais impliqué dans l’articulation des parcours de soins ville / hôpital, à l’inverse de la CNAMTS, et ne fait pratiquement aucune prospective. Bien que perçue comme le porte-parole des hôpitaux, elle a perdu de nombreuses prérogatives sur le sujet, et dans les conseils de financement elle est très étroitement surveillée par le SGMAS et le Trésor.

La condamnation est sans appel. La DGOS doit être complétement transformée et son recrutement modifié (trop d’anciens cadres des hôpitaux).

Les ARS sont devenues sur beaucoup de sujets, l’ultime espoir et l’ultime pensée. Or leur organe central le CNP souffre de nombreuses lacunes. Sa composition doit être revue et ses attributions exactes clarifiées, notamment en matière stratégique.

Les relations avec les autres services et notamment la DGOS et la CNAMTS doivent être formalisées.

Les fonctions de stratégie doivent primer par rapport aux actions administratives et une coordination efficace entre une DGOS rénovée et un CNP réorganisé doit être mise en place.

La qualité des soins

Dans ce contexte effroyable, la qualité des soins se dégrade mais pour le moment à une vitesse modérée grâce à la valeur des personnels techniques (article à venir). Qu’en sera-t-il en cas de choc financier grave ?

Conclusion

Le navire santé dérive vers des eaux de plus en plus troubles. En l’état actuel des choses, il n’est pratiquement plus gouverné ni gouvernable. Les deux préalables nécessaires seraient une réorganisation complète du ministère et la reconstitution d’outils de pilotage décents. Puis devraient être réactivées les multiples actions engagées mais jamais menées à terme. Enfin, les fameuses réformes structurelles devraient être définies et mises en route. Tout cela semble bien long alors que l’horizon actuel semble se limiter à 2017. Et après, le déluge ?

Sur le web

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  • Et tout ce fiasco avec des honoraires opposables et des remboursements (bloqués depuis des lustres) les moins chers d’europe. Beau résultat.

    https://youtu.be/3TJJPI6kzlM

  • « malheureusement la CNAM, et surtout la CNAMTS, qui constituent… »
    Il existe « le » CNAM (Conservatoire national des arts et métiers) qui n’a rien à voir avec la CNAMTS. « La » CNAM n’existe pas, du moins pas en France : il faut se transporter en Tunisie pour trouver « une » CNAM. Si on parle bien de la France, une petite correction est nécessaire.

    « si la réussite avait été au rendez-vous, il n’y aurait pas de déficit »
    Aha ! Fantastique ! Il est à peine croyable que cette bande de comiques, qui se prétend sage et experte parce que grassement payée sur le dos des Français, fasse mine de croire encore au Père Noël. A leur âge, tout de même… Soit ils sont complètement séniles, soit ils se moquent de la face de leurs lecteurs, les fameux sans-dents (à force de se faire cogner dessus par l’Etat obèse), à un point qu’on a du mal à concevoir.

  • En réalité le système de santé est un service et devrait donc être privatisé : c’est la philosophie de la Commission européenne …
    On en revient donc à la série passionnante « Je quitte la Sécu » promue par Contrepoints avec raison. J’habite en Espagne et il y a deux systèmes de santé, le public réservé quasiment aux indigents et le privé pour les autres. De plus en plus de compagnies d’assurance privées proposent des couvertures multi-risques maison-voiture-santé. Pourquoi pas en France qui est dévorée de l’intérieur par ce monstre incroyablement obèse et peu efficace. J’ai entendu dire qu’il faut 6 mois pour un RV avec un ophtalmo et plus de 3 mois pour une IRM. Ici, si vous avec une assurance privée (environ 100 euros par mois pour une personne de 40 ans, 200 euros pour un ménage avec enfants) un RV pour une IRM, c’est 48 heures ! 200 euros c’est à peine plus de 4 fois le montant d’un abonnement internet + téléphones fixe et mobile, il ne faut pas délirer.
    La seule solution est de privatiser tout ce bazar

    • Alors qu’un smicard paye 600€ en cotisations sociales… et bien souvent n’a meme pas les moyens de se soigner vu les taux de remboursement.

      • Un smicard cotise environ 200€/mois d’assurance maladie, + 40€ de mutuelle ( l’état en paie la plus grosse part, du fait de l’exonération part abusivement dite employeur)

        Et à ce tarif, il est très bien couvert, sauf vue et dent.

    • Tout à fait, même avec des dépassements d’honoraires les cliniques privées sont 2 à 4 fois moins chères que les hôpitaux.
      En fait bien souvent les « réformes »envisagées visent à sauvegarder l’activité hospitalière quitte à depenser plus. En particulier le « décloisonnement », l’instauration de réseaux officiels (les réseaux informels ont toujours existé et fonctionnent très bien ), la difficulté pour les cliniques de facturer autre chose que des actes chirurgicaux rendant l’hôpital quasi obligatoire dans certains secteurs à un coût exorbitant. Les objectifs assignés aux médecins sont aussi bien souvent une incitation à plus prescrire !

    • Pour info, mes assurances santé hors csg, financé la secu pour près de 10 000 €/an.

      Si je m’assure comme certaines catégories de français auprès d’un assureur premier euro, je gagnerai 5 000 € de pouvoir d’achat.
      Et encore parceque je suis dejà vieux…

    • @jacqueshenry. Le droit européen est limpide, si j’ai compris la passionnante histoire de C.

      – soit l’état met en place un système universel = c’est dire le même pour tous, avec les mêmes cotisations et les mêmes droits.
      – soit l’état ouvre les assurances sociales et son socle minimal obligatoire garantissant un premier niveau de couverture et une protection de l’assuré , à la concurrence .

      Hors aujourdhui , notre système légal au regard de la loi française ne l’est pas au regard du droit européen.

      • il s’agit encore d’idéologie de la part de l’état (socialiste ou non).
        le privé est systématiquement défavorisé par rapport au public: prix de journée, coût des interventions et médicaments sont inférieurs à ceux de l’hôpital. (une même intervention est moins payée à la clinique qu’à l’hôpital).
        Qui est le président du conseil d’administration des hôpitaux ? Le maire de la commune…
        Est-ce normal ?
        Or le maire préfère favoriser l’hôpital, car c’est souvent le premier employeur de la commune (et pour cause, une pléthore de personnel et de cadres de santé).
        La France crève de tout cela, mais tant que le système absorbe, rien de se passera.
        Il faut attendre l’implosion ou l’explosion.

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