Les déserts médicaux, un défi pour le système de soins

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Déserts médicaux (Crédits : René Le Honzec/Contrepoints.org, licence CC-BY 2.0)

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Les déserts médicaux, un défi pour le système de soins

Publié le 24 février 2014
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Par le docteur Bernard Kron.

Les pseudos sachants ne savent rien de la médecine libérale et n’ont pas tiré la leçon des erreurs passées. Droits dans leurs bottes, comme leurs prédécesseurs, les élus et la CNAM ont pris des mesures d’autorité avec l’accord de syndicats minoritaires qui ne feront qu’aggraver une situation déjà obérée.

La crise et le retard dans la  réévaluation des tarifs du secteur opposable ne leur laissent guère de possibilités de manœuvres alors que les charges professionnelles et les pressions mettent les médecins libéraux en « burn out ».

Les médecins de l’UFML l’ont  dénoncé avec force lors du « mardi noir » du 18 février dernier.

Les ordonnances Juppé de 1996 ont été une erreur, comme la Loi Kouchner de 2002 et la loi « Bachelot » (HSPT) de 2011. Ces « usines à gaz » ont exaspéré nombre de médecins libéraux. Le Sénat avec la Loi Fourcade avait amendé certaines mesures contraignantes ou vexatoires. Cela n’a pas changé le fond du problème, car une pluie d’amendements lui a succédé mettant gravement en cause la médecine libérale. L’arrivée de la gauche a aggravé cette situation.

Le contrat d’accès aux soins de la nouvelle convention va limiter les dépassements d’honoraires (DP)

La Cour des Comptes, l’IGF et l’IGAS  proposent plusieurs pistes pour arriver à l’équilibre des comptes sociaux et stopper les dépenses inutiles. Ce serait 12 à 25 milliards d’économies ! C’est un mirage.

Seuls les libéraux permettraient d’éviter que l’hôpital soit débordé. Le médecin, comme le chirurgien ou le boulanger ne font pas de bons diagnostics ou du bon pain pour gagner toujours plus, mais par amour de leur métier, et on les en empêche ! On s’adapte toujours à la loi du marché ou on disparait. Tel est le cas de nombre de médecins généralistes dans beaucoup de régions.

La complexité administrative et les mesures d’autorité vont à l’inverse du but recherché, les économies et l’efficience.

Quatre grands chantiers devront s’ouvrir :

1. La lutte contre les déserts médicaux.

Ce sera une mission impossible si l’on ne réforme pas les études de médecine en raccourcissant le cycle des spécialistes de médecine générale.

L’augmentation du numerus clausus au-delà de 8 000 postes ne pourrait avoir d’effets qu’au-delà de 2012, mais ce sera insuffisant pour tout régler. Certains de nos enfants compte tenu d’un numérus clausus sévère sont partis faire leurs études de médecine en Belgique ou en Roumanie. Certains ne reviendront en prenant connaissance des mesures annoncées et ils iront plutôt s’installer à Londres, au Québec ou en Amérique.

Les jeunes médecins ne sont pas formés à la médecine de campagne. La suppression des concours de l’Externat et de l’Internat a banalisé une profession qui se voulait élitiste. Cette évolution risque de devenir inéluctable, car 70% des étudiants en médecine sont des femmes (23% en chirurgie) et nos étudiants ne veulent plus d’une vie d’esclave pour des revenus que l’on conteste.

La menace sur la liberté d’installation va être dissuasive et aggraver cette évolution.

2. La revalorisation des honoraires car, avec la crise, les tarifs opposables ont pris trop de retard.

L’encadrement  des honoraires

Pour des raisons fallacieuses de maîtrise des coûts, la rémunération des interventions a pris un retard de 80% en 30 ans par rapport à l’inflation. Les revenus sont ainsi décalés par rapport aux responsabilités, aux risques judiciaires, aux sujétions liées à la disponibilité pour les urgences. Les nouvelles générations se tournent vers les spécialités les plus confortables et mieux rémunérées.

Les Dépassements d’honoraires (DP) et le secteur II

C’est un budget de 2,4M. Les dépassements ne sont que la conséquence du déremboursement depuis plus de 30 ans des actes techniques par le blocage sans fin de leur tarif opposable. Il est impossible de traiter le dossier du secteur II sans régler cette  question. Les complémentaires santé pourraient facilement les financer avec leurs réserves évaluées à 17 M. Le total des DP correspond à ce que nous dépensons en produits de beauté, en aliments pour animaux ou en jouets électroniques ! Mais pour préparer l’opinion à l’augmentation de la CSG pour financer la Sécu il faut dénoncer les « nantis ». Comme pour la fiscalité c’est un outil de démagogie politique. La fiscalité permet en stigmatisant les nantis de faire passer certaines pilules, comme l’augmentation de la CSG en 2013 pour le plus grand nombre.

La chasse aux riches n’est pas perçue comme une recherche de rentabilité de l’impôt, mais comme une revanche sur une partie de la population.

La qualité des soins ne se décrète pas par la législation mais par la formation. Le P4P (Payement à la Performance) récompensera les médecins les plus disciplinés, mais pas les plus performants. Il est en échec en Grande Bretagne où on essaye de le réformer. Ces mesures qui vont s’ajouter aux précédentes et les contraintes toujours plus pesantes menacent  la pérennité de la chirurgie et de la médecine de proximité. La médecine, formidable moteur économique ne doit pas être bridée par des mesures inadaptées qui prétendent freiner les dépenses.

Xavier Bertrand  s’était opposé aux libéraux en 2004. À son retour au ministère et malgré une certaine « repentance » il n’a pas pu solutionner le surcoût de l’assurance RCP.

Le pacte pour le « nouveau parcours de soins »

Le  Parti Socialiste, avec le « nouveau pacte aux professionnels de santé » va dans la même direction. Il  passe par une généralisation progressive du paiement au forfait pour les soins de premier recours, l’encadrement des dépassements (DP). Ce contrat d’accès aux soins à tarifs opposables est « la chronique de notre mort annoncée ». Par exemple, les chirurgiens libéraux devront réaliser l’ablation d’une tumeur du sein pour 121 euros, une cataracte à 271 euros, un canal carpien à 123 euros, une cholécystectomie à 320 euros, une cure de varices à 197 euros. « À ces tarifs, on ne peut pas ! » Ce sont des honoraires bruts dont il faut déduire plus de 50% de frais professionnels et de charges.

Il faudrait définir le « juste tarif opposable » par spécialité et connaître l’engagement des complémentaires santé sur les dépassements d’honoraires de la chirurgie.

3. L’Hôpital de demain.

« Un hôpital pensé il y a quinze ans n’a aucune chance de correspondre aux bonnes pratiques de la santé moderne ». « Nous devons envisager de reconfigurer la surface hospitalière et de la réduire de 40 à 50% lors des quinze prochaines années. » « Aujourd’hui, les 38 établissements de l’AP-HP sont répartis sur une surface bien trop massive de 3 millions de m2 » (déclaration de Mireille Faugère sa directrice qui depuis a été débarquée de l’AP-HP).

Le total du parc français est de 60 millions de mètres carrés (Cour des Comptes). Il comprend  en outre des logements dont 20% seraient inoccupés), des forêts, des domaines, des vignobles. 99% de la dotation MIGAC est allée aux hôpitaux, soit 8,3 Mds d’euros. L’hôpital représente près de 45% des dépenses de santé alors qu’il ne réalise que 25% des actes thérapeutiques. Le coût des actes chirurgicaux pratiqués « en ville » est inférieur. Ainsi une appendicectomie ou un accouchement pratiqués à l’hôpital coûtent en moyenne 1500 euros de plus qu’en clinique privée (Cour des Comptes). La prise en charge des accouchements par l’hôpital coûte chaque année 500 millions d’euros de plus qu’auparavant et les urgences 1,5 milliard.

Le développement de la chirurgie ambulatoire nécessitera de fermer plus de 50 000 lits aigus.

Cela n’a pas été anticipé par les concepteurs lors des plans « Hôpital 2002/2007 » prolongé jusqu’en 2012. On va en payer les conséquences pendant plus de 10 ans. La France est en retard en ambulatoire, malgré son avance en chirurgie coelioscopique (French révolution), plombée par les dépenses hospitalières.

4. La moralisation de la vie publique, la réforme de l’État et la simplification des mille-feuilles des régions, ce qui  permettrait de dégager les budgets nécessaires.

L’étatisation de la santé risque encore d’aggraver les déficits

Depuis les ordonnances Juppé de 1996 et les lois Kouchner de 2002, l’étatisation s’est accélérée avec la loi HSPT. Les 35 heures imposées en janvier 2002 ont généré le CET (compte épargne temps). Cela concerne 900 000 agents et des dizaines de milliers de médecins. La plupart des établissements n’avait pas provisionné le budget nécessaire. Ce sont des millions d’heures à récupérer malgré le manque de personnel soignant, ce qui désorganise l’hôpital.

L’école de Rennes, devenue l’école des Hautes Études de Santé Publique participe à cette évolution néfaste qui permet à certains directeurs de faire des carrières plus brillantes lorsqu’ils sont à la tête des « nouveaux monstres hospitaliers ». Les élus y sont favorables. Ils participent à leurs développements au détriment des cliniques privées. Ces monstres de plus de 100 000 m2 dévorent les cliniques privées et les petits hôpitaux. Ils sont budgétivores et ingérables tel le nouvel hôpital Sud Francilien qui défraye la chronique.

Pourtant le gouvernement veut encore doter l’hôpital. On continue d’aller dans le mur.


À lire aussi : Déserts médicaux : Ubu au royaume des médecins

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  • A côté de la vision corporative de la profession de docteur – bien expliquée – il y a le défi d’aménagement du territoire. Comme le disent certains médecins, il n’y a pas de déserts médicaux, mais il y a bien des déserts tout court.
    La désertion des habitants du monde rural entraîne avec elles tous les services d’accompagnement de la vie sociale, y compris les services sanitaires.
    Va-t-on forcer le boulanger, le boucher, le cours des halles ?

    • Ours des montagnes
      24 février 2014 at 18 h 54 min

      « Les jeunes médecins ne sont pas formés à la médecine de campagne. » C’est pas si sûr. Les stages chez le praticiens, même si pas assez développés, permettent de rectifier le tir, accélèrent leur autonomie. Alors qu’auparavant nous étions lâchés dans la nature…

      Je confirme qu’il n’y a pas qu’un désert médical, mais un désert tout court. Exemple d’horaire de médecins que j’ai remplacé il y a plusieurs années : début 6 h 30, fin de la journée : 01 h 30. 1000 km dans la semaine. Le médecin est décédé à 56 ans. Pas remplacé. Je n’ai pas repris sa patientèle… No comment.

  • Tempête de merde législative sur la France avec des giboulées de fiscalité imbécile.
    L’anticyclone du libéralisme c’est déplacé au nord et ne protège plus la France de ces vagues de conneries qui déferlent les une après les autres depuis 40 ans.

  • Avant le médecin avait le choix de s’installer dans un endroit agréable et de débuter difficilement sa carrière ou d’aller dans un autre endroit généralement en campagne isolé et de bien gagner sa vie.Il y avait un équilibre.Avec une fiscalité délirante plus personne ne veut aller travailler beaucoup, se séparer vite de ses enfants du fait des études avec les frais de transport et de logement non pris en compte fiscalement Actuellement mieux vaut vivre dans une grande ville de fac si possible,au bord de la mer , au sud , dans le secteur public et travailler 15 heures par semaine avec un salaire à plein temps et la considération des gogauchistes Alors on monte des usines à gaz, dans les déserts fiscaux oh pardon médicaux.

  • cet article est dévalorisé par l’absence totale de connaissance de la langue française
    comment croire quelqu’un qui ne sait même pas écrire correctement ?
    vous avez fait médecine sans être capable d’avoir la moyenne en dictée ?
    bizarre…

  • Cher monsieur, je crois déceler dans vos écrits un certain type de raisonnement caractéristique d’une catégorie d’agents économiques bien trop nombreux dans notre cher pays : celle des gens évoluant dans le monde féerique de la dépense publique où l’argent tombe du ciel et atterrit bien gentiment dans votre poche bien garnie..
    Dans le monde réel (i.e. concurrentiel) il n’ y a pas de « juste tarif opposable » basé sur les illusions que vous nourrissez quand à votre propre mérite : il n’y a que la rémunération que votre client veut/peut bien vous proposer en échange de vos produits et services…

    Aussi plutôt que de prôner une revalorisation des tarifs qui vous garantissent déjà des revenus considérablement plus élevés que ce qu’empochent les titulaires d’un doctorat dans n’importe quelle autre discipline, je ne saurais que vous enjoindre à vous contenter d’appeler à la suppression de ce numerus clausus absurde qui restreint artificiellement la production de nouveaux médecins..
    Et l’on verra alors quelle est la valeur de marché de vos actes car, je vous le rappelle, rien ni personne de vous empêche de vous déconventionner si l’assurance maladie vous fait trop de misères….

    • La valeur du marché des médecins déconventionnés existe déjà lorsque la concurrence n’est pas biaisée : ce qui correspond à un exercice médical de « niche ». Curieusement le tarif monte…
      Vous oubliez simplement que l’exercice conventionné actuel du médecin libéral consiste à n’avoir que les désavantages de l’exercice libérale cumulées aux obligations qui sont celles d’un responsable de service public (sans être fonctionnaire). Les revenus « considérables » sont obtenus avec des semaines de 60 heures. Et si ces soit-disant revenus considérables étaient si intéressant, ils n’y aurait pas autant de problèmes à trouver des médecins qui s’installent (actuellement moins de 20% d’une promotion s’installe comme médecin libéral). Non seulement les médecins généralistes commencent à manquer mais aussi certaines spécialités notamment rémunératrice comme la chirurgie…
      La convention médicale tient plus de la prise d’otages…
      Si on suit votre raisonnement, on pourrait aussi libéralisée la justice, mettre en concurrence les notaires, les avocats en rendant accès à ces métiers sans conditions de diplôme, mettre en concurrence les polices et les armées.
      Quand à « des revenus considérablement plus élevés que ce qu’empochent les titulaires d’un doctorat » : je subodore de la jalousie (?). Remettez en perspective le taux horaire du médecin libéral ?

      • Bonjour,

        Votre raisonnement est biaisé car vous considérez comme hypothèse de base la rareté de la qualification de médecin. Bien évidemment que dans ces conditions une libéralisation totale du secteur permettrait aux producteurs de soins de rançonner un peu plus les consommateurs qui ont les moyens de payer. On appelle cela un abus de position dominante dans le monde réel (et c’est interdit). On se rendrait vite compte cela dit qu’une bonne partie des gens n’ont pas de quoi s’offrir une IRM à 400€..

        Mais tout cela ne tiendrait pas longtemps car la rareté de ce diplôme est complètement artificielle… Ce qui fait que l’on manque de médecins dans certains lieux n’est pas comme vous l’écrivez la perspective de revenus trop basse du médecin libéral (trop basse par rapport à quoi ??). C’est surtout que l’on empêche depuis 40 ans la majorité des étudiants souhaitant se former à la médecine de le faire…Facile ensuite de crier à la pénurie ou de faire croire que l’on est détenteur d’un savoir exceptionnel justifiant une rémunération hors du commun.

        Ne vous inquiétez pas pour mes revenus, ils me suffisent largement, sont supérieurs à ceux d’une partie des médecins* et surtout ne sont pas financés par l’argent public. Je n’ai aucune acrimonie envers ceux qui gagnent encore mieux leur vie à condition que leur revenu dépende de la libre confrontation entre l’offre et la demande de travail.
        Vous prenez l’exemple du droit et c’est précisément un très bon exemple : comme les médecins, les notaires bénéficient d’un numerus clausus digne de l’ancien régime et de tarifs réglementés fixés par l’état à des niveaux arbitraires : conséquence directe de cette situation ubuesque nos braves 9000 notaires de France se font plaisir avec un revenu net annuel moyen de l’ordre de 200 000 € : pas bien loin de mes chers radiologues donc.

        A côté de cela les avocats, qui ont à peu près le même niveau de formation, ne bénéficient pas d’un numerus clausus et que se passe-t-il pour eux à votre avis ? Et bien les plus doués des avocats d’affaires peuvent se permettre de se faire payer très cher leurs conseils et cela se justifie car ils peuvent créer beaucoup de valeur pour une entreprise (ils sont parfois d’une intelligence très vive pour ceux que je côtoie régulièrement.. rarement des français cela dit). Tandis qu’à côté de cela les moins réputés d’entre eux doivent baisser leur prix à un niveau suffisamment bas pour trouver des clients (et leurs revenus s’en ressentent..). Il en serait bien évidemment de même pour les professionnels de santé libéraux si numerus clausus et assurance maladie obligatoire ne combinaient pas leurs effets pour leur assurer une rente de situation confortable.

        Mais bien sûr alors, le tout venant des radiologues ne pourraient plus changer de Porsche tous les ans grâce entre autres aux plusieurs milliers d’euros mensuels que la puissance publique prélève de force chaque mois dans ma poche pour remplir les leurs…

        *Soi dit en passant lorsque je me souviens de ma classe de terminale et des capacités intellectuelles de ceux qui sont partis en médecine (clairement pas le haut du panier..) je suis à peu près convaincu que l’économie réelle (concurrentielle) ne leur aurait jamais permis d’atteindre l’équivalent du bnc moyen à 6 chiffres calculé par la CARMF

        • Ancien radiologue, j’aurais bien aimé au cours de ma carrière pouvoir me payer une (seule) Porsche.
          L’envie se nourrit souvent de l’ignorance.

        • Le numerus clausus a été mis en place en 1971 et a été abaissé jusqu’en 1992. Je l’ai passé en 1989. Nous avions une chance sur 10 de l’avoir. C’est vrai aussi que l’on nous demande d’apprendre par coeur beaucoup de notions et de peu réfléchir… d’où certainement des capacités un peu limitées.
          Par conséquent mes pauvres capacités intellectuelles ne peuvent pas rivaliser avec un argumentaire si pertinent.
          J’en suis désolé.

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Par Margot Arold.

Emmanuel Macron l’avait bien dit explicitement :

« À l’issue de cette crise, un plan massif d’investissement et de revalorisation de l’ensemble des carrières sera construit pour notre hôpital. »

Il fallait bien noter le « pour l’hôpital ». Pas pour « les soignants ». Encore moins pour « les médecins de ville », ou les « soignants en libéral ».

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