Déserts médicaux : Ubu au royaume des médecins

Publié Par Guillaume Nicoulaud, le dans Social

Le problème des déserts médicaux est simple, mais Marisol Touraine persiste à enchaîner les mauvaises solutions pour tous, médecins compris.

Par Georges Kaplan.

Un médecin auscultant un enfant

Paul est un jeune médecin qui souhaite se mettre à son compte pour exercer le très noble et très utile métier de médecin généraliste. Paul est jeune, plein d’enthousiasme et, comme la plupart des gens de son âge, il souhaite croquer la vie à pleines dents, se marier, avoir des enfants, avoir une vie sociale, gagner correctement sa croûte et, dans le même temps, préserver sa vie personnelle. Bref, rien de très original. Paul a deux options.

Nice vs. Bélesta

La première consiste à s’installer à Nice. À Nice, il vivra dans une grande ville avec – outre le climat, la Méditerranée et les Alpes du sud – toutes les commodités que ça implique : commerces à portée de main, loisirs, jolie filles à draguer et, éventuellement, écoles pour les enfants à venir. Par ailleurs, à Nice, Paul sait qu’il aura accès à un confortable gisement de clients – notamment des retraités de la région parisienne – qui disposent de revenus relativement élevés ; il sait que ses clients viendront faire la queue dans son futur cabinet ou, dans le pire des cas, lui demanderont une visite à domicile à moins de 5 minutes de chez lui et il sait, enfin, qu’il pourra partir en vacances tranquillement : des collègues pour le remplacer, ça ne manque pas.

La deuxième option : Paul a aussi la possibilité de s’installer à Bélesta, jolie petite bourgade ariégeoise à deux pas de Montségur, qui se trouve par ailleurs être un de ces fameux déserts médicaux dont on nous parle depuis quelques temps. Bélesta, c’est la nature, le calme, la forêt de basse montagne, les Pyrénées et la Méditerranée pas trop loin… Bref, que du bonheur mais à quelques petits détails près. Primo, pour ce qui est des dépassements d’honoraires, ça ne va être possible : les clients du cru n’ont pas trop les moyens. Deuxio, pour ce qui est des activités culturelles, des loisirs, des rencontres et des écoles, Paul devra réduire quelque peu ses exigences. Tertio, les clients, il va falloir aller les chercher sur les petites routes de la montagne ariégeoise qui sont – certes – très jolies en été mais pas toujours praticables. Enfin, pour ce qui est de partir en vacances, si Paul s’installe à Bélesta, il devra s’habituer à une contrainte un peu particulière, il n’y aura qu’un seul médecin : lui-même.

Direction la promenade des anglais…

Alors évidemment, pour Paul comme pour tant d’autres jeunes médecins, le choix est assez vite fait : ce sera Nice et tant pis pour les châteaux cathares, les forêts pyrénéennes et les ariégeoises. Que voulez-vous : on a beau être médecin, on n’en est pas moins un être humain.

De cette constatation, nos politiciens ont déduit qu’il fallait soit forcer les jeunes médecins à s’installer à Bélesta – on imagine d’ici l’effet d’une telle mesure sur les vocations et la motivation de nos praticiens – soit les subventionner à coup d’argent gratuit des contribuables pour les inciter à combler les trous. C’est manifestement cette dernière option qui a été retenue par l’actuel gouvernement qui, comme ces prédécesseurs, ignore – ou feint d’ignorer – la véritable raison qui fait qu’il y a, dans notre beau pays, des déserts médicaux alors qu’en Allemagne, par exemple, il n’y en a pas.

Les raisons qui poussent Paul à s’installer à Nice plutôt qu’à Bélesta sont évidentes – nous venons d’en lister quelques unes. La véritable question est : sachant cela, comment est-il possible que le marché niçois ne soit pas saturé depuis longtemps ? Après tout, les conditions de vie en général et les conditions d’exercice de la médecine généraliste en particulier étant ce qu’elles sont, on devrait observer une concurrence féroce entre médecins sur toute la cote d’azur ; à l’exception de quelques stars, les tarifs des uns et des autres devraient être écrasés par l’effet de cette concurrence, rendant ainsi beaucoup plus attractive une installation dans le village ariégeois suscité où, justement, de la concurrence il n’y en a pas. C’est un mécanisme classique du marché : la concurrence fait baisser les marges des producteurs rendant ainsi plus attractives les zones où il n’y a pas de concurrent.

Politiques publiques et conséquences inattendues

Sauf que nos politiciens, au début des années 1970, ont eut l’idée géniale d’instaurer un numerus clausus qui limite administrativement le nombre d’étudiants admis en deuxième année de médecine et donc, le nombre de diplômés et donc, le nombre de praticiens sur le marché. On refait le match : en 1971-72 ce quota était de 8 588 étudiants, il a baissé jusqu’à 3 500 en 1992-93 avant de remonter à 7 500 pour l’année universitaire en cours. C’est-à-dire que, alors que la population française a augmenté de 23% et a vieilli entre temps, le nombre d’étudiants admis en deuxième année de médecine chaque année à baissé de pratiquement 13%. C’est donc très clairement une politique de raréfaction volontaire de l’offre qui a été mise en œuvre depuis quatre décennies.

Peu importe les raisons, les effets d’une telle politique relèvent de l’évidence : primo, en réduisant la concurrence, on a soutenu artificiellement le niveau de vie des médecins (via, notamment, les fameux dépassements d’honoraires) ; deuxio, quelques milliers d’étudiants qui auraient sans doute pu faire d’excellents médecins se sont fait éjecter du cursus ; tertio, nous avons créé des déserts médicaux. Carton plein !

Bienvenue au royaume d’Ubu

La situation est d’autant plus ridicule qu’avec l’obligation qui a été faite à nos pouvoirs publics de reconnaitre les autres diplômes européens – et notamment les diplômes roumains – on assiste à deux phénomènes parfaitement ubuesques : d’un coté, nous trouvons des maires de villages qui, pour faire face aux départs en retraite et à la pénurie de remplaçants, cherchent désespérément à recruter des médecins roumains ; de l’autre, on observe un nombre croissant d’étudiants recalés au concours français qui vont s’inscrire dans une des excellentes facs de médecines roumaines… avant de revenir s’installer en France (à Nice). Au total, 27% des médecins qui se sont inscrit au tableau de l’ordre en 2012 avaient un diplôme étranger.

Et pendant ce temps, Marisol Touraine combat les « dérives du laisser-faire de ces dernières années » (on croit rêver…) en enchaînant les « pactes territoire santé » et les négociations sur les dépassements d’honoraires. En revanche, c’est très clair au ministère comme au conseil de l’ordre : il est tout à fait exclu de revenir sur le numerus clausus ; circulez, il n’y a rien à voir.

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  1. Excellent.

    un petit plus :
    « quelques milliers d’étudiants qui auraient sans doute pu faire d’excellents médecins se sont fait éjecter du cursus »
    Deux cas de figures pour ceux qui sont éjectés du système de formation médicale :
    1) Ils sont nuls, et tant pis pour leur gueule.
    2) Ils sont très bons mais n’ont pas du tout les moyens financiers de suivre des études aussi chères. Et là c’est tant pis pour NOTRE GUEULE, car nous aurions pu avoir d’excellents médecins…

    Le Numérus Clausus a pour but de faciliter l’accès à la médecine des rejetons de médecins, et exclure ceux des ouvriers !!!
    C’est un moyen de bloquer l’ascenseur social en France, comme la carte scolaire, qui impose des établissements poubelles aux classes moyennes et ouvrières. Alors que les bons enseignants sont mutés dans les établissements prestigieux où vont les rejetons de notre « élite nationale »…

    1. Daniel,
      j’ai passé ce fameux concours. prise dès la 1e année dans les dernières places (63e sur 73 dispos, pour 900 étudiants. en 1997.) un copain, le 170e environ avait 1/100e de point en moins par rapport à ma note (en rapportant la note sur 20). pensez-vous vraiment que « il est nul et que tant pis pour sa gueule » soit juste? nous avions tous au moins 16.5 de moyenne!

      par contre le coup du numerus clausus qui exclue les enfants d’ouvriers… je ne vois pas trop.
      ce qui coute cher dans les études c’est quand on n’est pas de la ville. et qu’il faut se loger. en 1e année, impossible de réviser et travailler pour gagner sa croûte. bon, la différence principale je l’ai vue surtout entre ceux qui étaient du coin, et ceux qui étaient loin de chez eux, avec peu de soutien.
      en médecine dès la 2e année on peut travailler en aides opératoires (15h de cours par semaine 5h de TP). bon certes avec les stages d’externe (4e année pour la plupart des facs) il y a moins de temps libre après.
      mais je ne comprends pas votre numéro 2.
      s’il vous plait expliquez-moi. je voudrai vraiment comprendre.

  2. Cher M. KAPLAN,

    Vous oubliez de parler ici dans votre article d’un phénomène pourtant essentiel qui explique en immense partie la désertification médicale, y compris d’ailleurs à Nice et dans d’autres grandes villes. Un médecin généraliste conventionné secteur 1 reverse environ 75 % de son chiffre d’affaires à l’Etat.

    Sans congés payés.
    Sans 35 heures.
    Sans aucun avantage social.

    Financièrement parlant, l’exercice de la médecine dite « libérale » en France est devenu à ce point périlleux que nous avons petit-à-petit assisté :

    1°) il n’y a plus de cession de cabinet médical contre une certaine somme d’argent.
    2°) Le pourcentage de jeunes médecins sortant de l’Université et se destinant à une carrière « libérale » est en chute libre : ce %age était d’environ 70 % il y a 30 ans ; il est de moins de 10 % aujourd’hui.

    Vous savez, à 75% de taux de pression fiscale, on n’est plus très loin d’un Depardieu (85 %), mais à la différence avec ce dernier qu’un généraliste ne pourra jamais rivaliser en terme de chiffre d’affaires…

    1. Votre analyze est intéressante mais le problème du désert médical : c’est que c’est un désert tout court. Quand la population se féminise en plus, le conjoint a souvent un job qu’il ne veut pas quitter et le médecin femme préfère souvent une place de salariée pour les mêmes raisons que votre jeune médecin qui veut s’installer à Nice.
      Je rejoins aussi AlainLib pour la rémunération basse des généralistes rapportée au tarif horaire.
      Un clin d’oeil à Arak : j’ai passé le concours (70e sur 89 places dispos en 1989, avec les mêmes écarts, 3 ans après on remontait le numerus clausus)
      Pour daniel, je rejoins les propos d’Arak. La difficulté était plus grande si vous ne veniez pas de la ville universitaire où vous passez le concours). J’habitais à la campagne et mon père n’était pas médecin. Les fils de … n’étaient pas majoritaires !