Les déserts médicaux, un défi pour le système de soins

Déserts médicaux (Crédits : René Le Honzec/Contrepoints.org, licence CC-BY 2.0)

Face à la question des déserts médicaux, les dirigeants français prennent actuellement les mauvaises décisions.

Par le docteur Bernard Kron.

Les pseudos sachants ne savent rien de la médecine libérale et n’ont pas tiré la leçon des erreurs passées. Droits dans leurs bottes, comme leurs prédécesseurs, les élus et la CNAM ont pris des mesures d’autorité avec l’accord de syndicats minoritaires qui ne feront qu’aggraver une situation déjà obérée.

La crise et le retard dans la  réévaluation des tarifs du secteur opposable ne leur laissent guère de possibilités de manœuvres alors que les charges professionnelles et les pressions mettent les médecins libéraux en « burn out ».

Les médecins de l’UFML l’ont  dénoncé avec force lors du « mardi noir » du 18 février dernier.

Les ordonnances Juppé de 1996 ont été une erreur, comme la Loi Kouchner de 2002 et la loi « Bachelot » (HSPT) de 2011. Ces « usines à gaz » ont exaspéré nombre de médecins libéraux. Le Sénat avec la Loi Fourcade avait amendé certaines mesures contraignantes ou vexatoires. Cela n’a pas changé le fond du problème, car une pluie d’amendements lui a succédé mettant gravement en cause la médecine libérale. L’arrivée de la gauche a aggravé cette situation.

Le contrat d’accès aux soins de la nouvelle convention va limiter les dépassements d’honoraires (DP)

La Cour des Comptes, l’IGF et l’IGAS  proposent plusieurs pistes pour arriver à l’équilibre des comptes sociaux et stopper les dépenses inutiles. Ce serait 12 à 25 milliards d’économies ! C’est un mirage.

Seuls les libéraux permettraient d’éviter que l’hôpital soit débordé. Le médecin, comme le chirurgien ou le boulanger ne font pas de bons diagnostics ou du bon pain pour gagner toujours plus, mais par amour de leur métier, et on les en empêche ! On s’adapte toujours à la loi du marché ou on disparait. Tel est le cas de nombre de médecins généralistes dans beaucoup de régions.

La complexité administrative et les mesures d’autorité vont à l’inverse du but recherché, les économies et l’efficience.

Quatre grands chantiers devront s’ouvrir :

1. La lutte contre les déserts médicaux.

Ce sera une mission impossible si l’on ne réforme pas les études de médecine en raccourcissant le cycle des spécialistes de médecine générale.

L’augmentation du numerus clausus au-delà de 8 000 postes ne pourrait avoir d’effets qu’au-delà de 2012, mais ce sera insuffisant pour tout régler. Certains de nos enfants compte tenu d’un numérus clausus sévère sont partis faire leurs études de médecine en Belgique ou en Roumanie. Certains ne reviendront en prenant connaissance des mesures annoncées et ils iront plutôt s’installer à Londres, au Québec ou en Amérique.

Les jeunes médecins ne sont pas formés à la médecine de campagne. La suppression des concours de l’Externat et de l’Internat a banalisé une profession qui se voulait élitiste. Cette évolution risque de devenir inéluctable, car 70% des étudiants en médecine sont des femmes (23% en chirurgie) et nos étudiants ne veulent plus d’une vie d’esclave pour des revenus que l’on conteste.

La menace sur la liberté d’installation va être dissuasive et aggraver cette évolution.

2. La revalorisation des honoraires car, avec la crise, les tarifs opposables ont pris trop de retard.

L’encadrement  des honoraires

Pour des raisons fallacieuses de maîtrise des coûts, la rémunération des interventions a pris un retard de 80% en 30 ans par rapport à l’inflation. Les revenus sont ainsi décalés par rapport aux responsabilités, aux risques judiciaires, aux sujétions liées à la disponibilité pour les urgences. Les nouvelles générations se tournent vers les spécialités les plus confortables et mieux rémunérées.

Les Dépassements d’honoraires (DP) et le secteur II

C’est un budget de 2,4M. Les dépassements ne sont que la conséquence du déremboursement depuis plus de 30 ans des actes techniques par le blocage sans fin de leur tarif opposable. Il est impossible de traiter le dossier du secteur II sans régler cette  question. Les complémentaires santé pourraient facilement les financer avec leurs réserves évaluées à 17 M. Le total des DP correspond à ce que nous dépensons en produits de beauté, en aliments pour animaux ou en jouets électroniques ! Mais pour préparer l’opinion à l’augmentation de la CSG pour financer la Sécu il faut dénoncer les « nantis ». Comme pour la fiscalité c’est un outil de démagogie politique. La fiscalité permet en stigmatisant les nantis de faire passer certaines pilules, comme l’augmentation de la CSG en 2013 pour le plus grand nombre.

La chasse aux riches n’est pas perçue comme une recherche de rentabilité de l’impôt, mais comme une revanche sur une partie de la population.

La qualité des soins ne se décrète pas par la législation mais par la formation. Le P4P (Payement à la Performance) récompensera les médecins les plus disciplinés, mais pas les plus performants. Il est en échec en Grande Bretagne où on essaye de le réformer. Ces mesures qui vont s’ajouter aux précédentes et les contraintes toujours plus pesantes menacent  la pérennité de la chirurgie et de la médecine de proximité. La médecine, formidable moteur économique ne doit pas être bridée par des mesures inadaptées qui prétendent freiner les dépenses.

Xavier Bertrand  s’était opposé aux libéraux en 2004. À son retour au ministère et malgré une certaine « repentance » il n’a pas pu solutionner le surcoût de l’assurance RCP.

Le pacte pour le « nouveau parcours de soins »

Le  Parti Socialiste, avec le « nouveau pacte aux professionnels de santé » va dans la même direction. Il  passe par une généralisation progressive du paiement au forfait pour les soins de premier recours, l’encadrement des dépassements (DP). Ce contrat d’accès aux soins à tarifs opposables est « la chronique de notre mort annoncée ». Par exemple, les chirurgiens libéraux devront réaliser l’ablation d’une tumeur du sein pour 121 euros, une cataracte à 271 euros, un canal carpien à 123 euros, une cholécystectomie à 320 euros, une cure de varices à 197 euros. « À ces tarifs, on ne peut pas ! » Ce sont des honoraires bruts dont il faut déduire plus de 50% de frais professionnels et de charges.

Il faudrait définir le « juste tarif opposable » par spécialité et connaître l’engagement des complémentaires santé sur les dépassements d’honoraires de la chirurgie.

3. L’Hôpital de demain.

« Un hôpital pensé il y a quinze ans n’a aucune chance de correspondre aux bonnes pratiques de la santé moderne ». « Nous devons envisager de reconfigurer la surface hospitalière et de la réduire de 40 à 50% lors des quinze prochaines années. » « Aujourd’hui, les 38 établissements de l’AP-HP sont répartis sur une surface bien trop massive de 3 millions de m2 » (déclaration de Mireille Faugère sa directrice qui depuis a été débarquée de l’AP-HP).

Le total du parc français est de 60 millions de mètres carrés (Cour des Comptes). Il comprend  en outre des logements dont 20% seraient inoccupés), des forêts, des domaines, des vignobles. 99% de la dotation MIGAC est allée aux hôpitaux, soit 8,3 Mds d’euros. L’hôpital représente près de 45% des dépenses de santé alors qu’il ne réalise que 25% des actes thérapeutiques. Le coût des actes chirurgicaux pratiqués « en ville » est inférieur. Ainsi une appendicectomie ou un accouchement pratiqués à l’hôpital coûtent en moyenne 1500 euros de plus qu’en clinique privée (Cour des Comptes). La prise en charge des accouchements par l’hôpital coûte chaque année 500 millions d’euros de plus qu’auparavant et les urgences 1,5 milliard.

Le développement de la chirurgie ambulatoire nécessitera de fermer plus de 50 000 lits aigus.

Cela n’a pas été anticipé par les concepteurs lors des plans « Hôpital 2002/2007 » prolongé jusqu’en 2012. On va en payer les conséquences pendant plus de 10 ans. La France est en retard en ambulatoire, malgré son avance en chirurgie coelioscopique (French révolution), plombée par les dépenses hospitalières.

4. La moralisation de la vie publique, la réforme de l’État et la simplification des mille-feuilles des régions, ce qui  permettrait de dégager les budgets nécessaires.

L’étatisation de la santé risque encore d’aggraver les déficits

Depuis les ordonnances Juppé de 1996 et les lois Kouchner de 2002, l’étatisation s’est accélérée avec la loi HSPT. Les 35 heures imposées en janvier 2002 ont généré le CET (compte épargne temps). Cela concerne 900 000 agents et des dizaines de milliers de médecins. La plupart des établissements n’avait pas provisionné le budget nécessaire. Ce sont des millions d’heures à récupérer malgré le manque de personnel soignant, ce qui désorganise l’hôpital.

L’école de Rennes, devenue l’école des Hautes Études de Santé Publique participe à cette évolution néfaste qui permet à certains directeurs de faire des carrières plus brillantes lorsqu’ils sont à la tête des « nouveaux monstres hospitaliers ». Les élus y sont favorables. Ils participent à leurs développements au détriment des cliniques privées. Ces monstres de plus de 100 000 m2 dévorent les cliniques privées et les petits hôpitaux. Ils sont budgétivores et ingérables tel le nouvel hôpital Sud Francilien qui défraye la chronique.

Pourtant le gouvernement veut encore doter l’hôpital. On continue d’aller dans le mur.


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