Quelle réforme de la réforme hospitalière ?

Depuis 20 ans, des réformes ont été engagées pour optimiser l’hôpital, dans un contexte de vieillissement démographique et de contraintes budgétaires. Ces plans se succèdent, sans succès. La crise covid n’explique pas le niveau de souffrance actuelle des personnels.

Dans cet article, je prétends qu’il faut repenser le schéma d’organisation hospitalière. Aucune réforme ne peut réussir dans un contexte aussi dysfonctionnant. Une nouvelle organisation est pourtant possible, sous réserve de substituer au modèle technocratique une approche de terrain.

D’une organisation inadaptée à une autre

Sous l’influence des énoncés de gestion publique du début des années 2000, les hôpitaux ont été considérablement transformés :

1. Leurs règles de financement ont changé (pour relever le défi du vieillissement de la population concomitamment aux contraintes sur les dépenses publiques).
2. Leur gouvernance a changé pour mieux piloter les optimisations.

On constate depuis de fortes tensions entre des directions administratives tentant de centraliser les décisions et contrôler les opérations dans le cadre de Groupements Hospitaliers de Territoire, et des équipes soignantes essayant de travailler sur le terrain de manière flexible et réactive.

En considérant les analyses de Mintzberg (1979), on peut considérer que l’hôpital est passé d’une « bureaucratie professionnelle » avant 2005 (avec des experts médicaux au centre de l’organisation et une adaptation lente au changement), à une « machine bureaucratique » entre 2005 et 2020 (les directions administratives prenant le contrôle).

Ces deux types d’organisations hospitalières se sont révélées inadaptées.

Lorsque la covid a déferlé au printemps 2020, cela a généré un énorme besoin de réactivité et de flexibilité. Temporairement, les unités soignantes se sont organisées de façon quasi-autonomes dans une forme baptisée « organisation divisionnaire » par Mintzberg. Ce qui était un problème entre 2005 et 2020 est rapidement devenu la solution : les médecins et les infirmières ont pu travailler, décider et se coordonner de manière autonome.

Pourtant, dès l’été 2020, la machine technocratique a repris le contrôle, tout comme tensions et dysfonctionnements.

Soignants et directeurs se font face

Le modèle de hiérarchie des besoins d’Abraham Maslow (1954) peut nous aider à comprendre certaines différences substantielles entre les personnels soignants et directeurs administratifs :

• les directeurs sont évalués par le ministère de la Santé (une approche descendante). L’estime des médecins est souvent la conséquence de l’évaluation par les patients et les pairs (une approche ascendante ou latérale).
• les soignants s’accomplissent en « sauvant des vies » et passent l’essentiel de leurs carrières au sein d’un même établissement. Les directeurs hospitaliers changent de poste tous les 4 à 8 ans.

Les directeurs prétendent détenir leurs pouvoirs du fait de leurs statuts. Mais leurs sources de pouvoir sont en réalité faibles : pas de possibilité de récompenser ou d’exercer un pouvoir coercitif (en raison de la législation sur les fonctionnaires) ou manque d’expertise reconnue par les soignants. Les soignants maintiennent généralement leurs propres autorités sur les secteurs opérationnels, à l’exception de certaines décisions administratives.

Le rêve d’un hôpital socialiste est toujours vivant parmi les personnels soignants hospitaliers publics. À l’opposé, les directeurs administratifs ont globalement épousé les nouvelles théories de la gestion publique. Ces derniers n’ont cependant jamais engagé de plan d’actions visant à changer la culture professionnelle des fonctionnaires.

Une « organisation divisionnaire » autour d’un leadership médical de proximité

L’organisation temporaire pendant la crise du covid a montré que l’hôpital n’est pas une organisation statique ou archaïque. Les hôpitaux pourraient expérimenter une approche plus innovante, avec une forme d’organisation divisionnaire autour de leaderships médicaux.

La culture et le pouvoir médicaux sont centraux. Le pouvoir à l’hôpital est aujourd’hui trop dilué entre les directeurs qui le revendiquent et l’exercent mal, et des soignants qui l’exercent sans disposer du cadre de décision ni de la culture professionnelle adéquats. Un véritable leadership médical pourrait engager et favoriser une culture de l’innovation, réduisant la peur du changement tout en expliquant sa nécessité. Les hauts responsables administratifs pourraient soutenir le leadership des médecins au lieu de revendiquer être eux-mêmes les leaders.

En janvier 2022 dans Contrepoints, j’évoquais que l’hôpital concentre de plus en plus les prises en charge et les moyens sans être capable de faire face à la variabilité des flux. J’ajoute aujourd’hui que sans repenser l’organisation hospitalière, augmenter les moyens financiers et recruter davantage de soignants ne résoudra certainement pas la crise.