Choisir d’accoucher à la maison pour éviter le Covid-19

Baby Eve by Sarah Stewart (CC BY 2.0) https://www.flickr.com/photos/sarahmstewart/4784420060/ — Sarah Stewart, CC-BY

Face à l’épidémie, les autorités ont déjà commencé à assouplir certaines règles relatives aux agréments et aux protocoles opératoires. Verrons-nous un mouvement similaire pour l’accouchement à la maison ?

Par Elisabeth Nolan Brown.
Un article de Reason.com

Malgré tous les progrès effectués, les USA font face à un déficit en obstétriciens et autres professionnels de santé aptes à mettre des bébés au monde et effectuer les soins périnataux. Alors que l’Amérique affronte la pandémie de coronavirus, cette pénurie ne peut que s’aggraver. Pendant ce temps, des femmes enceintes sont de plus en plus tentées par l’accouchement à domicile. Les autorités américaines vont-elles les faciliter et favoriser les sages-femmes ?

« J’ai eu davantage de contacts [avec des clientes potentielles] la semaine dernière qu’en janvier et février réunis », me confie Ray Rachlin, fondatrice du cabinet de sages-femmes Refuge Midwifery, lors de notre entretien du 20 mars. « La demande en accouchements à domicile a augmenté de manière spectaculaire ».

Les femmes enceintes souhaitent éviter l’hôpital à la fois par crainte d’y être contaminées par le Covid-19 et pour éviter les nouvelles contraintes hospitalières, dit Rachlin, sage-femme agréée dans le New Jersey et présidente de l’Association professionnelle des sages-femmes de Pennsylvanie. Certaines structures hospitalières ont limité, voire interdit les visiteurs, y compris les conjoints, pendant les accouchements.

« La semaine dernière, l’association de sages-femmes Kentucky Birth Coalition a été submergée de contacts de personnes cherchant des sages-femmes pour assurer des accouchements », me confie Mary Kathryn DeLodder, déléguée régionale de l’organisme, basée à Louisville, dans un courriel daté du 23 mars. « Dans le Kentucky il y a des déserts médicaux dépourvus d’accès aux professionnels de l’accouchement à domicile, et la plupart des sages-femmes sont au maximum de leurs disponibilités. Nous avons désespérément besoin de plus de sages-femmes pour répondre à la demande actuelle ».

Elle ajoute : « Nous avons été contactés par des femmes qui seront à terme dans quelques semaines ou cet automne. Les gens s’y prennent à l’avance au cas où les restrictions actuelles persistent ».

Les naissances ne peuvent évidemment pas s’interrompre pour cause de coronavirus. Mais alors que l’épidémie s’intensifie, les équipes médicales surchargées, les horaires limités des médecins et des cliniques et les moyens de transport contraints pourraient poser des défis logistiques aux familles qui attendent une naissance, et cela indépendamment des risques sanitaires.

Face à l’épidémie, les autorités ont déjà commencé à assouplir certaines règles relatives aux agréments et aux protocoles opératoires, comme celles qui interdisent aux médecins et infirmiers de franchir les limites des États et celles qui limitent le nombre d’établissements autorisés à fabriquer des masques, des respirateurs et du gel hydroalcoolique. Verrons-nous un mouvement similaire pour l’accouchement à la maison – et en collectivité locale – pour les femmes enceintes et l’accueil des nouveaux-nés ?

Les USA ont besoin de plus de professionnels de l’accouchement depuis des années

« Il n’y a pas d’augmentation du nombre d’obstétriciens à l’échelle du pays depuis 1980 malgré la croissance du nombre de femmes en âge de procréer et du nombre de naissances. » note un rapport d’octobre 2019 de la Fondation californienne pour la santé.

Dans une lettre à la Maison-Blanche datée du 20 mars, Sheri Sesay-Tuffour, directrice du Collège américain des sages-femmes annonçait que son équipe « s’inquiète que la pandémie COVID-19 mette sous une tension insoutenable le système de soins maternels et ses professionnels ». C’est pourquoi elle demande à la Maison Blanche de prendre « des mesures d’urgence pour alléger temporairement le système d’agréments qui restreint l’accès des sages-femmes à la population ».

Soyons clairs, les sages-femmes ne sont pas des assistantes périnatales mais plutôt des conseillères apportant des informations, du soutien moral et une assistance matérielle durant la grossesse et autour de la naissance, pas de soins médicaux proprement dit. Les sages-femmes sont formées pour assister les parturientes, soigner les femmes et les nouveaux-nés pendant les phases pré et post-natales.  Certaines d’entre elles ont même le droit – selon leur agrément – de rédiger des ordonnances et d’effectuer des soins de base en gynécologie et santé féminine.

Les dernières décennies ont vu une progression modeste mais mesurable des accouchements assurés par des sages-femmes, après qu’ils aient quasiment disparu au cours du XXe siècle.

Selon une analyse du Centre de contrôle et de prévention des maladies (CDC)  « En 1900, presque tous les accouchements en Amérique avaient lieu en dehors de l’hôpital ». Cette proportion est tombée à 44 % en 1940 et à peine à 1 % en 1969, niveau où elle a végété au cours des années 1970 et 1980. En 2004, les naissances hors milieu hospitalier comptaient pour à peine 0,87 % des naissances enregistrées aux États-Unis.

Mais depuis cette date, ces naissances ont fait un retour timide mais régulier. Selon un article de juin 2019 publié dans le journal Birth, le nombre de naissances à domicile a progressé de 77 % entre 2004 et 2017 ; le nombre des services liés a augmenté de plus de 50 %.  Selon les auteurs Marian F. MacDorman et Eugene Declercq « en 2017, une naissance sur 62 avait lieu hors hôpital ».

Les États créent des obstacles artificiels

L’augmentation des naissances extra-hospitalières est favorisée lorsque certains États allègent les règles relatives à la profession de sage-femme. En 2004 les professionnels du Missouri pouvaient encore être poursuivies comme des délinquantes ; la Cour suprême de cet État y a mis fin en 2008. Dans le même temps, certains États ont rendu l’exercice de leur profession plus difficile.

Prenons par exemple la Géorgie : en 2015, il a été décidé que toutes les sages-femmes devaient détenir un diplôme d’infirmière et un agrément d’infirmière-sage-femme. À présent il est non seulement illégal d’exercer comme sage-femme en Géorgie sans ces qualifications, mais il est aussi interdit de se présenter en tant que telle.

Selon Caleb Trotter, de la Pacific Legal Foundation (PLF) « les statuts, la réglementation et leur application par le Conseil de l’ordre des infirmiers, aboutissent à interdire de se déclarer sage-femme professionnelle ou même sage-femme agréée si l’on ne détient pas cet agrément ».

PLF représente en justice Deborah Ann Pulley, qui œuvre dans la promotion et la formation au métier de sage-femme. La plainte enregistrée auprès des tribunaux du District nord de Géorgie à l’encontre du Président du Conseil de l’ordre des infirmiers de Géorgie indique que « elle ne pratique pas en tant que sage-femme actuellement ». Mais elle a exercé ce métier de nombreuses années, et elle est toujours agréée comme sage-femme professionnelle certifiée (Certified Professional Midwife – CPM).

Caleb Trotter fait un parallèle avec son métier : c’est comme si la Géorgie décidait qu’il ne peut pas se présenter en tant qu’avocat quand il se trouve dans cet État, alors qu’il est inscrit au barreau en Californie.

Comme les avocats, l’activité des sages-femmes est réglementée et agréée au niveau de chaque État. Dans environ 35 États, avoir un agrément de CPM signifie que vous pouvez exercer comme sage-femme indépendante ; quoique l’étendue des pratiques autorisées soit variable.

Selon Caleb Trotter, « il existe une grande majorité d’États où l’accès à l’agrément est plutôt rapide. Seule une minorité d’États, incluant la Géorgie, ont depuis environ cinq années seulement limité l’accès à cette profession ».

L’État de Géorgie fait partie de ces quelques États qui refusent de reconnaître légale toute pratique de sage-femme, sauf si elle est proposée par une infirmière-sage-femme. Il semble que ce soit le cas aussi en Iowa, Nebraska, Nevada, Caroline du nord, Dakota du nord, selon l’analyse des agréments professionnels en Amérique de l’Institut pour la Justice.

Même pour les États aux politiques d’agrément plus souples, les sages-femmes sont souvent contraintes artificiellement par des règlements étatiques. Par exemple, certaines règles les empêchent de travailler dans un autre État que celui où elles sont agréées, ce qui revient à leur interdire de proposer des services pour lesquels elles sont formées, et les oblige à des partenariats inutiles avec des médecins. Seuls 18 États autorisent les infirmières-sages-femmes à diagnostiquer et traiter des patientes sans un tel partenariat.

L’association professionnelle des infirmières-sages-femmes (American College of Nurse-Midwifes – ACNM) soutient « des politiques qui permettent aux infirmières-sages-femmes certifiées et aux sages-femmes certifiées d’exercer pleinement selon leurs études, leur formation, leur certification et leur expérience » ainsi que « des réformes législatives et réglementaires visant à éliminer la supervision inutile et coûteuse ainsi que les exigences d’accords de partenariats ».

Début mars, une représentante de l’ACNM était présente parmi les professionnels de santé ayant rencontré le Président Donald Trump et le groupe de travail Covid-19 à la Maison Blanche. À cette occasion, la Trésorière de l’ACNM Carla Krulewitch a exhorté les responsables « à réduire la pression sur le personnel de santé de notre pays en permettant à tous les prestataires de soins de santé d’exercer dans toute l’étendue de leur formation ».

« L’accouchement à domicile possède des caractéristiques qui le rendent souhaitable dès maintenant pour des populations qui ne s’y intéressaient pas auparavant », fait remarquer DeLodder.

« Même dans une situation normale,  des infections nosocomiales sont possibles. Pour beaucoup, l’idée de rester dans son propre environnement semble plus sûr que d’aller à l’hôpital, en particulier en pleine pandémie. »

Comment devient-on sage-femme ?

Il existe deux principales sortes d’agréments de sage-femme aux États-Unis : les infirmières-sages-femmes et les simples sages-femmes.

Les 50 États permettent aux infirmières-sages-femmes certifiées d’exercer. Pour obtenir un tel agrément (Certified Nurse-Midwife – CNM) il faut être enregistrée comme infirmière avec un diplôme de niveau Master ou plus et suivre un programme spécial de formation en maïeutique.

Quelques États reconnaissent aussi la qualification de simple sage-femme (Certified Midwife – CM), qui exige un diplôme de niveau Master ou plus dans la santé, autre qu’infirmier, ainsi qu’une formation spécialisée en maïeutique.

En février 2019 on comptait 102 simples sages-femmes et 12 218 infirmières-sages-femmes en Amérique, selon l’ACNM. La plupart des accouchements pratiqués par une sage-femme aux USA l’étaient par des infirmières-sages-femmes, selon le Centre national des statistiques de santé. En 2017 les naissances assistées par ces infirmières-sage-femmes et des simples sages-femmes comptaient pour 9,1 % de l’ensemble des bébés nés en Amérique.

L’immense majorité de ces naissances a tout de même eu lieu à l’hôpital. Seules 3,2 % de toutes les naissances effectuées par des sages-femmes et des infirmières-sages-femmes ont eu lieu dans des maternités indépendantes et seulement 2,6 % à domicile.

Ceci est dû en partie à la paperasserie qui peut dissuader les infirmières-sages-femmes basées à l’hôpital d’effectuer des accouchements à domicile. Pour DeLodder « les restrictions telles que l’exigence d’une supervision dans certains États rendent les choses très difficiles ».

Quoi qu’il en soit, les simples sages-femmes, formées et agréées indépendamment de la profession d’infirmière, exercent plus fréquemment à domicile ou dans des maternités indépendantes.

L’agrément privilégié pour les simples sages-femmes est l’agrément CPM. Pour l’obtenir il faut passer un examen géré par le Bureau d’enregistrement des sages-femmes d’Amérique du Nord. Les agréments CPM ne nécessitent donc pas un diplôme d’infirmière ou universitaire. Mais le bureau « exige que la partie clinique de la formation suivie soit d’au moins deux ans et elle doit inclure au minimum 55 accouchements dans trois catégories distinctes », selon l’Académie américaine des sages-femmes.

Le CPM est le seul qui exige une formation et une expérience en accouchement à domicile.

Dans les limbes

« En 2019, nous avons voté une loi dans le Kentucky pour agréer les sages-femmes professionnelles certifiées (CPM) qui assurent des accouchements à domicile » indique DeLodder. « Bien que la procédure d’agrément ne soit pas encore finalisée, nous en sommes très proches. Mais il y a encore quelques États où les CPM ne sont pas agréées ».

Elle suggère que « ces États qui ne reconnaissent pas les CPM doivent le faire immédiatement », et ajoute que parmi eux des groupes adressent des pétitions « pour que les agréments soient émis par décret ».

Ces États sont de deux sortes : ceux qui disent explicitement que seules les infirmières-sages-femmes sont autorisées à exercer, et ceux qui n’agréent officiellement que les infirmières-sages-femmes mais n’interdisent pas directement la pratique de la maïeutique en dehors de ce cadre.

Reconnaître l’agrément CPM pourrait apporter une foule d’avantages, y compris la possibilité de faire appel au réservoir de simples sages-femmes disponibles dans les États voisins. Pour celles de ces États, cela pourrait signifier de pouvoir accepter des paiements d’assurances privées, être remboursées par Medicaid et travailler en plus étroite collaboration avec d’autres professionnels de santé.

« Ce que nous savons grâce à nos recherches c’est que davantage d’intégration produit de meilleurs résultats », dit Rachlin de Refuge Midwifery, qui cite aussi le manque de prise en charge des services de maïeutique comme un des principaux obstacles pour les patientes potentielles. Seules 3 % des naissances à l’hôpital entre 2004 et 2017 étaient autofinancées, à comparer à un tiers des accouchements en maternité et plus des deux tiers des accouchements à domicile, selon des chercheurs.  L’accouchement à domicile « coûte un tiers du prix d’un accouchement à l’hôpital », dit Rachlin. Pourtant il peut coûter beaucoup plus aux patientes en termes de reste-à-charge.

Des compromis sont à étudier dans les États pour passer à l’absence totale de réglementation jusqu’à l’agrément des sages-femmes non infirmières. Si le CPM devient pour elles la seule voie légale, cela pourrait exclure un grand nombre de professionnelles expérimentées et aussi entraver les candidates ne disposant pas des moyens de se former et d’obtenir l’agrément de cette manière-là.

Obtenir de l’État un agrément de sage-femme simple peut être coûteux, entre 822 dollars à New-York et 2600 dollars dans le Wyoming, selon l’Institute for Justice.

Mais il existe d’autres manières de faire.

À Hawaii, qui a voté les exigences d’agrément pour les sages-femmes non infirmières l’an dernier, la nouvelle règle exempte jusqu’en 2023 toute sage-femme accoucheuse ne prescrivant pas de médicament qui déclare ne pas avoir d’agrément. Si elle était rendue définitive une telle mesure pourrait contribuer à atténuer les effets négatifs sur les collectivités où les sages-femmes informelles sont nombreuses, tout en proposant un plus large éventail de soins à l’ensemble des femmes enceintes et en évitant aux sages-femmes non agréées qui le reconnaissent ouvertement de risquer d’être pénalisées.

Libérez les sages-femmes

Que peut faire l’administration de tout ça ?

D’abord, les États qui obligent que seules les infirmières-sages-femmes peuvent exercer légalement devraient revoir leur position, car ils excluent des sages-femmes compétentes qui ont été formées avant que ces exigences n’entrent en vigueur ; ils découragent les sages-femmes n’ayant pas les moyens de financer un Master ; et ils appauvrissent les choix des femmes enceintes et – particulièrement maintenant – les mesures de sûreté.

Ensuite, les États qui n’interdisent ni ne reconnaissent les sages-femmes non-infirmières devraient examiner les moyens d’harmoniser la pratique de ces professionnelles avec le reste du système de santé ; que ce soit en proposant eux-mêmes une procédure d’obtention de l’agrément CPM, en permettant aux détentrices d’un agrément CPM d’un autre État d’exercer, ou d’autres manières innovantes. Mais ils devraient prendre garde à ce que, ce faisant, ils n’interdisent pas tout simplement l’usage du titre de sage-femme sans agrément (comme en Géorgie) et pénalisent ainsi les sages-femmes expérimentées ou détenant une certification alternative.

Enfin, tous les États devraient faire en sorte que leurs autorités de santé étudient les moyens de ne pas restreindre artificiellement les activités de ces professionnelles pendant cette période de crise. (Idéalement, toute réglementation supprimée devrait l’être de manière permanente, mais il n’est pas nécessaire d’en décider immédiatement). Les règles qui exigent de traiter différemment les rendez-vous de télémédecine et les visites réelles sont un point de départ facile.

« Un grand nombre de prestataires avec lesquels j’ai échangé ont évoqué le besoin de remboursement de la télémédecine », me dit Rachlin. Avec la virulence du Covid-19, « tous les soins pouvant se pratiquer ailleurs qu’à l’hôpital et à la clinique contribuent à l’amélioration des soins ».

La couverture Medicaid est un autre domaine propice à de nombreux ajustements. Selon DeLodder, « Il y a très peu d’États où les soins des sages femmes non infirmières sont couverts par Medicaid ». Changer cela « améliore l’accès aux soins, et représente une économie pour Medicaid car les accouchements à domicile ou en maternité sont beaucoup moins coûteux que le plus simple des accouchements à l’hôpital. Ce serait encore mieux si les CPM étaient enregistrées comme fournisseurs de Medicaid au niveau fédéral. »

Les assureurs privés, dont la couverture actuelle est variable, pourraient aussi « grandement contribuer et faire des économies » en choisissant de rembourser les prestations d’accouchement à domicile, selon elle.

Dans une perspective de long terme, pourraient être abolies les exigences de « certificat de besoin » pour les maternités indépendantes qui limitent arbitrairement l’accès à leurs locaux à ceux que les politiciens et leurs courtisans pensent nécessaires pour la collectivité. C’est ce qui a conduit des États comme le Kentucky à être totalement dépourvus de maternités indépendantes.

« Les États pourraient aussi accorder des agréments provisoires pour certaines maternités et suspendre certaines exigences pour permettre d’en ouvrir rapidement », fait remarquer DeLodder.

Les avantages de l’extension des sages-femmes pourraient aller au-delà de la crise actuelle. Des recherches suggèrent que davantage d’accouchements assurés par des sages-femmes généreraient des économies et amélioreraient aussi les conditions des naissances.

Atteindre jusqu’à 20 % d’accouchements pratiqués par des sages-femmes en 2028 pourrait faire économiser quatre milliards de dollars, selon un rapport d’étude de 2018 de l’École de santé publique de l’Université du Minnesota, qui affirme également que cela réduirait également les naissances prématurées et les épisiotomies. Le rapport poursuit : « les faits montrent que les femmes enceintes à faible risque qui sont assistées par des sages-femmes ont des suites similaires à celles qui sont assistées par des médecins, mais elles ont moins de risque de subir des procédures obstétriques non nécessaires […]De plus la pénurie de médecins en obstétrique contribue aux difficultés d’accès aux soins durant la grossesse ».

Rachlin m’a confié la semaine passée que « à Philadelphie il y a six ou sept cabinets et nous sommes presque toutes saturées, nous faisons de notre mieux pour accroître nos disponibilités, mais cela ne va pas suffire ».

Un obstacle majeur à l’expansion des sages-femmes est le système hospitalier qui ne veut pas de concurrence.  « Les hôpitaux du Kentucky se sont opposés avec véhémence au développement de leur accès aux maternités indépendantes », dit DeLodder.  « Toutefois, comme nous le voyons en particulier maintenant, nous avons besoin de tous les moyens sécurisés d’accouchement pour libérer des ressources à l’hôpital. »

Rachlin le reconnait : « Il y a des risques et des avantages à tous les dispositifs d’accouchement. Les risques d’accouchement à domicile pour une personne donnée peuvent excéder ses avantages et vice-versa. Il est important d’aider les femmes à avoir le choix d’accoucher là où elles se sentent tout de suite en sécurité, et il se peut que la pandémie actuelle ait changé la donne ».

Traduction Contrepoints.

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