Par Richard Guédon.
Parmi les nombreux freins qui empêchent notre pays d’aller librement de l’avant, le principe de précaution est l’un des plus emblématiques puisque, entré en 2005 dans notre Constitution, il inscrit l’aversion au risque et la frilosité au frontispice de nos institutions.
La carrière du professeur Christian Cabrol, disparu le 16 juin dernier à l’âge de 91 ans, et restée célèbre pour avoir pratiqué en 1968 la première transplantation cardiaque chez l’homme en Europe, est l’illustration d’un principe opposé, le principe d’innovation. Quels sont les déterminants repérables de cette innovation, aussi incroyable à l’époque que la conquête de la Lune, presque contemporaine ?
La Mayo clinic
Le premier facteur est l’apprentissage dans un milieu exceptionnellement créatif, le Minnesota, dans le nord des USA d’où sont issues, dans les années 1950 et 1960, les plus grandes innovations en cardiologie. Deux écoles de chirurgie cardiaque s’y livrent alors une compétition effrénée, celle de l’université publique du Minnesota et celle de la « Mayo Clinic ».
Elles sont dirigées par des grands patrons d’exception qui ont trouvé, les premiers, des solutions techniques pour pouvoir opérer à cœur ouvert, en dérivant la circulation des patients, ce qu’on appelle aujourd’hui la circulation extracorporelle. À l’époque, ils sont les seuls à pouvoir sauver des enfants en train de mourir de malformations cardiaques.
Un institut unique au monde
Le professeur C. Walton Lillehei, qui accueille Christian Cabrol, fait travailler des médecins, des chirurgiens, des ingénieurs et des techniciens dans un institut du cœur unique au monde. Il mettra successivement au point l’ensemble des techniques de chirurgie cardiaque à cœur ouvert, les premiers pacemakers qui permettent de rétablir un rythme cardiaque normal et les valves cardiaques artificielles qui remplacent les valvules lésées à l’intérieur du cœur.
Ses innovations seront aussi à l’origine du développement économique de cette région du Minnesota, qui verra éclore toute une industrie technologique de pointe en matière cardiologique, qui pèse aujourd’hui des milliards de dollars.
À l’époque où il arrive à Minneapolis, Christian Cabrol a seulement 30 ans ; il est déjà un brillant chirurgien et professeur agrégé d’anatomie des hôpitaux de Paris mais il est novice en chirurgie cardiaque.
Une expérience marquante
Comme tous les chirurgiens étrangers qui viennent se former là, il doit d’abord travailler au laboratoire sur des questions techniques et s’exercer sur des chiens. Il ne sera admis en salle d’opération qu’au bout de plusieurs mois et repartira un an plus tard, profondément marqué par cette expérience.
Interdisciplinarité, équipes multinationales, émulation, transversalité, humilité, allers-retours entre base et responsabilités, on retrouve là des ingrédients classiques de l’innovation.
Le second facteur est l’écoute des patients plutôt que la soumission aux institutions. De nombreux médecins et chirurgiens français considèrent à cette époque que la transplantation cardiaque est prématurée. D’ailleurs, les patients greffés par les professeurs Barnard et Shumway, qui ont précédé Christian Cabrol de quelques semaines en Afrique du sud et en Californie, sont morts au bout de quelques heures.
Malgré les critiques
Mais lui sait que les patients en insuffisance cardiaque terminale n’ont pas d’autre solution, il sait que techniquement l’intervention est au point, qu’il a une équipe soudée autour de lui, alors il fonce ; l’intervention se passe bien mais le patient décède au bout de 50 heures. Il essuie de nombreuses critiques, y compris par son propre patron.
Durant toutes les années 1970, alors que la plupart des équipes ont stoppé les greffes cardiaques dans le monde, l’équipe de la Pitié-Salpêtrière continue à perfectionner sa technique malgré une mortalité effroyable due au phénomène de rejet, et les critiques continuent. Mais certains greffés survivent, sans que l’on comprenne bien pourquoi, et ce sont les familles des patients en phase terminale qui insistent : « continuez, vous êtes notre seul espoir ! »
Le médicament qui redonne espoir
Au début des années 1980, miracle, c’est l’arrivée de la ciclosporine, médicament permettant de contrôler les phénomènes de rejet, et la greffe décolle alors vraiment. Aujourd’hui 400 greffes cardiaques sont réalisées chaque année et beaucoup de patients retrouvent une vie normale.
Écouter les patients, c’est aussi anticiper l’évolution du corps social sur un point essentiel : pour greffer un cœur, il faut un greffon, et ce greffon ne peut être prélevé que sur une personne en état de mort cérébrale.
À cette époque, la mort cérébrale n’est pas vraiment définie. Tant que les organes fonctionnent, les personnes sont présumées vivantes ; ni la loi ni les religions ne se sont prononcées sur ce sujet crucial, et cette transgression est une prise de risque éthique majeure.
Le public soutient les chirurgiens
Là aussi, le public marche à fond, il a compris les enjeux avant les autorités morales et il soutient les chirurgiens. Quelques années plus tard la notion de mort cérébrale entrera dans la loi.
Troisième et dernier facteur, mais non le moindre : pour innover, il faut un innovateur, qui voit avant les autres, suit sa vision quoi qu’il arrive, et que les autres suivent. Après sa première greffe cardiaque en Europe, Christian Cabrol a effectué la première transplantation cœur-poumons en 1982 et la première implantation de cœur artificiel en France en 1986.
À la fin de sa carrière il aura pratiqué plus de 40 000 interventions cardiaques, aura travaillé à la création d’un institut du cœur à Paris, comme celui qu’il avait vu fonctionner à Minneapolis, puis à la promotion et à l’organisation du don d’organes et enfin au financement de l’innovation en cardiologie (Association Adicare).
Des organes pour les greffes
Cette innovation n’est pas derrière nous. On transplante aujourd’hui des cœurs mais aussi des reins, des foies, des poumons, des cornées. Et pour chaque malade, la greffe salvatrice reste une innovation majeure. Or on ne peut pas greffer tous les patients par manque de greffons, et la liste d’attente est longue.
Pourquoi manquons-nous d’organes à greffer ? Parce que les greffons sont prélevés sur des personnes en état de mort cérébrale, que celle-ci survient la plupart du temps de façon brutale, par traumatisme ou accident vasculaire cérébral.
Trop souvent les personnes n’ont pas donné leur accord de leur vivant au don d’organe, et, même si, en droit français, le consentement est présumé, les médecins ne prélèvent jamais s’il existe un doute sur le consentement du donneur.
Il y a donc une façon simple et performative de prolonger l’innovation du professeur Cabrol et de sauver des vies, c’est de dire Oui au don d’organes à ses proches quand on est en bonne santé, pour qu’ils puissent dire Oui aux médecins au cas où…
N’est-ce pas là une illustration, bien qu’un peu extrême, de la notion schumpétérienne de destruction créatrice ?
- Pour en savoir plus sur le don d’organes consulter le site de l’Agence de Biomédecine
Merci pour ce bel hommage.
Merci aussi de redonner ainsi, au travers de cette belle histoire, la noblesse historique des professions médicales
Et enfin merci d’évoquer, avec mesure, que le principe de précaution est contraire, dans l’esprit et dans les faits, au principe d’innovation.
L’avancée, la croissance, le progrès, peu importe le terme que l’on retienne, ne peut se faire sans prise de risque et sans échecs.
Bel article, bel hommage, et rappel salutaire que la vie c’est le risque (contrôlé mais assumé) et le progrès! Il évoque et éclaire de nombreux sujets, à la fois pratiques (que faire en cas d’insuffisance cardiaque terminale?) et éthiques (principe de précaution contre principe d’innovation). Ayant effectué toute ma carrière dans le domaine de la santé cardiaque je peux affirmer une chose avec certitude: La pratique médicale dans ce domaine, en Occident et en particulier en France, est tombée dans la médiocrité et la routine. Principe de précaution, bureaucratisation extrême, financement absurde (tarification à l’acte « T2A » même dans le public, imposée par le ministre de l’époque, pourtant cardiologue de formation), formation inadéquate des praticiens et démotivation, corruption systémique, comportement irrespectueux et irresponsable de nombreux patients, etc…
La conséquence: il n’y a rien de vraiment neuf en cardiologie clinique depuis 25 ans et de nombreux patients vivent mal et meurent pour rien, le tout pour un coût astronomique!
L’intrusion cocasse du « principe de précaution » dans la Constitution se double d’un énorme contresens sur sa signification.
La notion de risque fait intervenir deux paramètres: l’importance de l’accident potentiel et sa probabilité. Le principe de précaution consiste à s’assurer contre un éventuel accident catastrophique même si sa probabilité est faible.
Il peut consister à s’abstenir (pas de farines animales pour les bovins sans savoir les conséquences) ou à agir (vaccin probablement inutile contre une épidémie improbable mais désastreuse).
Ce qui est ingrat pour les décideurs est que l’exercice judicieux du principe de précaution s’avère presque toujours a posteriori inutile, par définition puisque la probabilité du désastre était faible.
Et ce qui est regrettable inversement est que l’invocation malencontreuse de ce prétendu principe de précaution sert surtout à justifier toutes les démissions et lâchetés immobilistes.
Bonjour mc2
Le gros pb du principe de précaution, c’est qu’il fait l’impasse du bénéfice éventuel.
On est dans une doxa anti-progrès, toute invention technologique est forcement mauvaise.
Alors qu’une bonne démarche est de peser la balance bénéfice risque.
Ici opérer, très risqué, ou ne pas opérer, la mort sans espoir.
Les décideurs politiques sont par nature allergique au risque parce que les retombés positives ne les concernent pas ou elles sont lointaines ,quand ils ne seront plus au pouvoir.
Que Chirac est imposé ce Risque dans la Constitution, sous influence des écologistes, ouvertement adversaires du progrès sous toutes ses formes, révèle bien son idéologie. N’oublions pas qu’il fut communiste dans sa jeunesse, ce qui explique sa politique et son immobilisme durant son mandat.
La différence entre la mentalité française et l’américaine est significative dans cette histoire!
En fait, non! Aux Etats-Unis c’est le juridisme à outrance qui bloque beaucoup de choses en pratique médicale, sans compter la lente gestation et implémentation d’Obamacare qui a « congelé » l’innovation là bas.
» En fait, non! Aux Etats-Unis c’est le juridisme à outrance qui bloque beaucoup de choses en pratique médicale, sans compter la lente gestation et implémentation d’Obamacare qui a « congelé » l’innovation là bas. »
Quand même 5 Nobel de médecine attribués à des américains en 8 ans de présidence Obama contre 8 nobélisés sous la présidence W.Bush. Les USA totalisent 92 Nobel de médecine ( chiffre jusqu’en 2013 ) contre 28 nobélisés pour la Grande-Bretagne qui se situe au second rang mondial.
Ceux qui connaissent la médecine savent que la recherche est de nos jours en grande partie déconnectée de la pratique, et ses vraies avancées pas ou tardivement implémentées au quotidien, y compris aux Etats-Unis.
» Ceux qui connaissent la médecine savent que la recherche est de nos jours en grande partie déconnectée de la pratique, et ses vraies avancées pas ou tardivement implémentées au quotidien, y compris aux Etats-Unis. »
Encore une fois vous avez tout faux. l’espérance de vie qui a presque doublé en moins d’un siècle et cela grâce en bonne partie par les progrès de la médecine en est un exemple.
L’anomalie, que dis je, l’énormité, c’est de l’inscrire dans le droit français.
Il y a pourtant matiere à concillier les deux, plutot que de forcément tout opposer. La pharmacologie est l’un de ces domaines ou il s’agit d’un équilibre entre risque acceptable et progrès. Toutes les évaluations sont faites pour identifier la molécule par rapport à ce point d’équilibre. Et ça avance très bien comme cela.
En France, le plus souvent, c’est le probleme des contreparties. Il y a un mépris, une posture autaine et partisane de chaque coté, qui nuisent à trouver un accord.
Je souhaite mettre quelques pendules à l’heure:
non le professeur CABROL n’était pas un brave type, il faisait règner la terreur autour de lui , non ce n’est pas lui qui a pratiqué la première greffe coeur/poumons, c’est le professeur DARTEVELLE qui est l’initiateur de cette technique et le professeur CABROL ,à l’époque tout-puissant a exigé que la première greffe coeur/poumons se fasse dans son service. Mais ce n’est pas lui qui l’a effectué, c’est DARTEVELLE, mais à la Pitié. J’ai connu ce premier greffé coeur/poumon, un certain M. S. originaire des environs de Lunéville. Une réussite extraordinaire, je l’avais revu quelques mois après sa greffe dans les couloirs de l’hopital Antoine Béclère, ce grand gaillard marchait d’un pas que je ne pouvais pas suivre! Malheureusement, il est décédé quelques années plus tard d’une infection virale terrible due à la baisse de son immunité du fait de son traitement anti-rejet. La date de sa greffe n’est pas 1982 mais 84/85.
Enfin non il n’était pas glorieux de continuer les greffes cardiaques, et toutes autres greffes, avant l’arrivée du traitement anti-rejet CICLOSPORINE car on savait à l’époque que les greffés étaient condamnés à très court terme et toutes les autres équipes de greffeurs avaient arrèté jusqu’au début des années 80 et l’arrivée de cette fameuse CICLOSPORINE a tout changé.
Jusqu’à cette percée thérapeutique, les autres équipes parisiennes étaient désolées, pour ne pas dire écoeurées, du maintien des greffes cardiaques.
Alors peut-etre le professeur CABROL était-il un bon chirurgien dans les années 60, mais ce n’est surement pas qui a fait progresser l’art de la greffe, vouée à l’échec jusqu’à ce qu’un biochimiste/biologiste employé d’un laboratoire pharmaceutique trouve par un hasard une plante durant ses vacances en Norvège qui allait donner la ciclosporine.
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