Comment le contrôle des prix dégrade la médecine générale

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défense médecine (Crédits : René Le Honzec/Contrepoints.org, licence Creative Commons)

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Comment le contrôle des prix dégrade la médecine générale

Les points de vue exprimés dans les articles d’opinion sont strictement ceux de l'auteur et ne reflètent pas forcément ceux de la rédaction.
Publié le 14 avril 2015
- A +

En France, le vocable de « médecine libérale » est usurpé depuis longtemps. À l’occasion de la discussion de la loi Santé au parlement, abordons par le petit bout de la lorgnette un des aspects négatifs résultant de la socialisation croissante de notre système de santé.

Par Vincent Bénard.

défense médecine  (Crédits : René Le Honzec/Contrepoints.org, licence Creative Commons)

Je suis toujours stupéfait par ce qui me paraît être un archaïsme pérenne de l’organisation médicale en France, à savoir le fait que mon généraliste n’a pas dans son cabinet le matériel minimal pour pratiquer, malgré ses 9 années d’études (!), des examens un peu approfondis pour faire un vrai diagnostic. Je dois aller chez le médecin, puis aller au laboratoire d’analyses pour voir mon sang, aller chez un radiologue pour voir deux trois détails, puis revenir chez mon médecin pour en avoir l’interprétation. Avant d’être aiguillé vers des spécialistes, qui eux pourront m’échographier si nécessaire.

Et lorsqu’un de ces spécialiste m’accorde royalement ¼ d’heure d’entrevue après deux mois d’attente, j’ai l’impression que les ¾ de son travail auraient pu être faits par le généraliste…

Le niveau d’équipement des cabinets de généralistes que je fréquente, dans une grande ville sans problème de manque de clientèle, est tout bonnement affligeant.

Je ne vois pas ce qui, techniquement, empêcherait un généraliste de pratiquer une radio, une échographie, un examen détaillé de sang ou d’urine, un ECG, une spirométrie… etc. D’autant plus qu’il existe maintenant des appareillages d’analyse capables de diagnostiquer un nombre important de désordres à partir d’une goutte de sang et pour quelques dollars (voir ici une ITW de la pionnière en la matière) et que l’informatique embarquée des appareils de type ECG renferme une IA capable d’effectuer le premier niveau de diagnostic.

Bref, il me semble que le service rendu au malade serait meilleur et globalement moins coûteux si on pouvait faire du généraliste un vrai diagnostiqueur de premier niveau… Et laisser aux spécialistes les cas vraiment difficiles. Outre le coût de cette division excessive du diagnostic pour les assurances maladie, le temps que cela prend constitue clairement une barrière à l’entrée pour les patients.

Enquête auprès de quelques médecins : qu’est-ce qui entrave les progrès de la médecine générale ?

J’ai donc demandé aux médecins généralistes qui me suivent sur Facebook (environ une vingtaine) de répondre aux questions suivantes :

  •  Suis-je pertinent lorsque j’affirme que notre médecine générale rend un service de niveau inférieur au potentiel des médecins qui l’exercent ? Ou lorsque je pense qu’un généraliste formé pendant 9 ans pourrait pratiquer du diagnostic détaillé de premier niveau avec des analyses « non intrusives » faites « in house » ?
  • Si la réponse à la question précédente est oui, pourquoi voit on peu cela en France ? La contrainte est elle réglementaire ou économique ? Ou autre ?
  • La médecine ne serait elle pas plus efficace si les généralistes pouvaient constituer des « sociétés de santé », sortes de « micro cliniques » capables de délivrer un diagnostic étendu de premier niveau, d’organiser, avec des associés ou des salariés, leurs propres modalités d’accueil 7/7, avec des prix libres et affichés, et le droit de faire de la pub via internet (ou autres) pour faire connaître leur rapport qualité prix ou leur avantage compétitif dans tel ou tel domaine ?

Je synthétise ici les réponses obtenues :

Question 1 : Oui, un généraliste dispose des compétences pour effectuer des examens bien plus approfondis qu’actuellement. Sous réserve, bien sûr, qu’ils puissent consacrer du temps au maintien à niveau de leurs compétences.

Question 2 : Aucune contrainte réglementaire pour aucun examen de base, sauf la radiologie. Pour ce qui est des échographies, il faut un agrément assez facile à obtenir. Par contre, la limitation par la sécurité sociale des consultations de base à 23 euros, tarif le plus faible d’ Europe, et la rétribution tout aussi pingre des dits examens complémentaires, rend impossible la réalisation de ces examens par le généraliste, l’investissement n’en valant pas la peine.

De surcroît, le médecin devant enchaîner les consultations et consacrer un horaire croissant à la paperasserie médicale, faire face à des tracasseries croissantes de la part de la Sécu, il ne peut investir le temps nécessaire à maintenir à niveau ses connaissances sur les différents examens.

La réponse des praticiens est sans appel, quasi unanime, c’est le contrôle étatique des prix qui provoque la stagnation du service rendu.

Notez que dans les campagnes, le contrôle des prix provoque bien plus que cela, la disparition du médecin généraliste de campagne.

Ajoutons que la pratique du « diagnostic superficiel à la chaîne » rend le métier de médecin généraliste moins passionnant, les dévalorise par rapport au spécialiste (« il faut aller chercher un papier chez le généraliste pour pouvoir aller voir le « vrai médecin, le spécialiste » »), et provoque un certain nombre de pertes de vocations (voir ce post de blog particulièrement éclairant à ce sujet, mais une flânerie sur google vous en fournira d’autres). Je lis régulièrement des articles de presse affirmant qu’aujourd’hui, moins de 10% des étudiants souhaitent exercer la médecine en tant que praticien généraliste libéral. Voilà qui ne va pas dans le sens d’un meilleur service rendu aux patients dans les années à venir.

Question 3 : Dans de nombreux pays, comme la Suisse ou le Canada (il y en a sans doute d’autres), les médecins peuvent facilement se regrouper en organisations de type « maisons de services médicaux » capables de délivrer du vrai diagnostic complet : un secrétariat pour la paperasse, une infirmière pour les prélèvements, des appareils de mesure, et une consultation qui dure plus longtemps, coûte aussi plus cher, mais économise aux assurances le recours à des spécialistes pour des tâches de premier niveau pour lesquelles ils seraient sur-qualifiés. En France, les « maisons médicales » ne sont souvent que des regroupements de cabinets médicaux partageant une secrétaire standardiste, donc pas vraiment la même chose.

En France, de telles organisations ne sont possibles qu’en théorie. La contrainte économique (prix réglementés très bas, cf. question 2), couplée avec l’intrusion normative des « Agences Régionales de Santé » (ARS), et de nombreuses exigences bureaucratiques du couple ARS-Assurance maladie, rendent un tel développement économiquement peu envisageable.

Le système français peut-il s’adapter à l’avènement de la médecine 3.0 ?

La consultation de base bloquée à 23 euros (tarif le plus bas des pays comparables en Europe) est donc le premier facteur freinant la modernisation de notre médecine générale.

Cette situation qui maintient le généraliste dans un rôle subalterne très éloigné de son potentiel posera à l’avenir de plus en plus problème, à l’heure ou l’informatique 3.0 et les objets connectés paramédicaux vont offrir une information bien plus complète qu’actuellement, et où des startups lancent des capteurs connectables à un téléphone capable de réaliser des analyses de vos principales variables biométriques en temps réel. Bien sûr, tous les utilisateurs n’adopteront pas ces nouveaux outils au même rythme. Mais cette différentiation des profils créera de nouvelles attentes. En l’état actuel, on voit mal comment la profession de généraliste pourrait s’adapter à cette diversification des attentes de différentes clientèles.

Les médecins doivent devenir des entrepreneurs comme les autres, capables d’investir, de faire varier leurs prestations et leurs prix en fonction des attentes de la clientèle, de se faire connaître par une publicité factuelle, et les généralistes doivent pouvoir augmenter la palette de leurs interventions, en profitant, ou plutôt en nous faisant profiter, des révolutions technologiques en cours.

Bien sûr, cela n’ira pas sans risque ; les plus mauvais, les moins capables de s’adapter, disparaîtront. Et alors ? C’est le lot de tout professionnel de tout secteur d’activité. Il y aura des réticences. Après tout, tous les médecins ne sont pas mécontents de faire de l’abattage à 23 euros les 10 minutes avec des listes de clients contraintes par le système du médecin référent, dans des cabinets vétustes réclamant un investissement minimal !

Mais par rapport aux progrès que réaliseront les pays où le système médical est plus flexible, nous risquons de prendre, une fois de plus, un retard dommageable, dans un domaine où nous disposons pourtant encore de nombreux atouts pour figurer dans le peloton de tête des nations développées. En effet, dans les pays où le cabinet médical sera incité à épouser la modernité, de nombreuses startups pourront lancer des produits innovants sur un terrain favorable. Si la France ne prépare pas un tel terrain, alors nos innovateurs médicaux (et il y en a d’excellents !) ne pèseront pas lourd dans la compétition internationale.

Libérer le prix de la consultation médicale, mais permettre à la concurrence de jouer via une obligation d’information claire des patients, est indispensable pour maintenir notre médecine générale au niveau de ce que pourront en attendre les patients d’un pays développé.


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  • Vincent, excellent analyse du rôle des tarifs en médecine. Ma remarque complémentaire touche le contrôl des coûts de service par la médecine de base qui compéte ta phrase ci-dessous: « Dans de nombreux pays, comme la Suisse ou le Canada (il y en a sans doute d’autres), les médecins peuvent facilement se regrouper en organisations de type « maisons de services médicaux » capables de délivrer du vrai diagnostic complet : un secrétariat pour la paperasse, une infirmière pour les prélèvements, des appareils de mesure, et une consultation qui dure plus longtemps, coûte aussi plus cher, mais économise aux assurances le recours à des spécialistes pour des tâches de premier niveau pour lesquelles ils seraient sur-qualifiés. » Tu peux ajouter la Suéde, et j’imagine la plupart des pays scandinaves et nordiques. Le prix d’une consultation en suéde est autour de 19 euros qu’on paie á l’entrée d’une maison de service médicale. On est dispatché á son médecin traitant, lequel est capable de faire un diagnostic sur les bases d’examens complémentaires (type prise de sang avec une petite aiguille de prélévement par une infirmiére – prenant literalement quelques secondes, avec delivrance de l’analyse par le médecin un peu plus tard + le diagnotic approprié). Si la consultation resulte par la prise de médicaments (ce qui n’est souvent pour les maladies courantes), alors le medicament est enregistré dans une base de données dont toutes les pharmarcies privées et publiques disposent et vers lesquels le patient peut retirer son médicaments (sans avoir á se promener avec aucune paperasse). Il payera son médicament au taux de remboursement relatif au type de traitement. Les pharmacies ont des incitations financieres pour offrir les médicaments génériques en fonction des variations des prix les plus bas du marché (á qualité égale bien sûr). Je ne suis pas sûr que la mise en commun des moyens (techniques et en personel infirmier) dans un pool de médecins pour un quartier géographique donné coûte plus cher que des médecins dispersés avec peu de moyens techniques modernes. Quand aux questions de progrés, ce systeme de mise en commun des resources existent depuis la mise en place de politique de santé dans les années 20 ou 30. En mars 2015, les suédois ont ouvert leur premier service médical par internet. Notre systéme en France se bat avec des régles contreproductives qui demandent beaucoup d’énergie pour simplement les contourner. Cette énergie est gaspillée et ne peut être mise au service du public, du contrôl des coûts et de l’innovation…

    • Lire le livre de Fontanet sur la réduction drastique des coûts de la médecine en Nouvelle Zélande et au Canada:
      POURQUOI PAS NOUS

  • Le souci est que votre raisonnement est basé sur la situation classique de concurrents plutôt nombreux à opérer dans un secteur géographique donné. Or, globalement, ce n’est plus le cas en Grance puisque les medecins liberaux en cabinet individuels de ville se restreignent, lentement mais surement en nombre. Donc le risque est une augmentation tarifaire sans aucun gain qualitatif nouveau du fait de la captivité de la patientele. Le potentiel de l’apparition d’une concurrence médicale aggressive etant faible du fait de la grande longueur des etudes necessaires. Reste la possibilité d’un tarif revalorisé moyennant le respect d’un niveau d’equipements medicaux du cabinet, en contrepartie de ladite mais nous en revenons alors ou en restons au dirigisme le plus habituel…

    • Il y a des tas de pays qui forment des médecins tout à fait disposer à bosser en France, surtout s’ils peuvent s’installer librement et fixer leurs prix.

  • J’avais un excellent généraliste, mais il est parti s’installer en Suisse (en cabinet pluri-disciplinaire) pour pouvoir continuer à faire son métier…

  • Les médecins veulent augmenter leurs prix, comme toutes les professions.
    Si on laissait les entrepreneurs nous soigner, avec une vraie division du travail et recours au spécialiste qu’en cas de besoin, on pourrait faire fondre les prix comme neige

  • la réflexion et l’approche que vous faites sont à mon avis la bonne.Il faudrait auparavant augmenter sensiblement le numérus clausus.La baisse (voulue) des effectifs est une catastrophe: les patients savent qu’il devient de plus en plus difficile d’avoir des rdv dans des délais raisonnables et ce avec quasi toutes les professions de santé. Outre le désert dans les campagnes ,ce numérus clausus excessif depuis des années aboutit à une installation en forte hausse de praticiens avec des diplomes étrangers. Du grand n’importe quoi qui montre l’incapacité des politiques à anticiper quoi que ce soit. Un exemple concret: en 2014, 35% des nouvelles inscriptions de chirurgiens dentistes ont été le fait d’étrangers!! Inutile d’en dire plus……

    • le numerus clausus n’a rien à voir la dedans: il n’est pas si terrible que cela et tout juste suffisant pour sélectionner les personnes aptes au métier.
      D’ailleurs le nombre de médecin exerçant ou en formation en France est plus qu’ honorable.

      Plusieurs explications à cette impression de manque de médecins:

      D’abord les nouveaux sortants ne veulent plus s’installer en libéral: ils(ou plutôt elles) recherchent quasiment tous(toutes) un boulot de salarié aidé en cela par des lois stupides obligeant à avoir des médecins salariés un peu partout: entreprises, écoles, maisons de retraites, associations, administrations,…..

      Par ailleurs il existe dans certains domaines une pléthore de spécialistes qui en fait font de la médecine générale, et a contrario on ne compte plus le nombre de généralistes qui limitent leur activité à une spécialité(gynéco, esthétique, sport,…) ou à une médecine non conventionnelle souvent non conventionnée…

      Ensuite les consultations sont gratuites donc abusives: pour une simple rhino, un justificatif d’absence, un pet de travers,….Un vieux médecin m’avait expliqué qu’il existait un écart énorme avec son activité et celle d’autrefois ou les gens consultaient alors après 2-3 jours de fièvre à 40, ou pour d’autres motifs quasiment toujours justifiés.
      Et enfin les gens(comme vous?), ont été habitués à un excès de médecins et sont hyper exigeants voulant être vu tout de suite ou à des heures bien précises(la même que tout le monde). Ainsi dans mon activité il m’arrive souvent d’avoir à refuser des patients tout en ayant une heure de libre.

  • Excellent article qui, a mon avis, va au dela de l’aspect purement financier du cout d’une medecine de premier recours de qualite.
    Bien sur, la liberation des prix il y a 30 ans aurait permis l’emergence d’une medecine generale moderne a l’image de ce qui se fait dans de nombreux pays.
    Il y a 25 ou 30 ans, les medecins deja se regroupaient en centre medicaux, mutualisaient leurs couts et tentaient de faire evoluer leur pratique.
    La sous evaluation des actes a casse cette dynamique il y a bien longtemps. Maintenant, la technocratie tente de recreer artificiellement des maisons medicales entierement pilotees par les pouvoirs publics, et en plus, en refusant d’y mettre des moyens.
    Chronique d’une catastrophe annoncee…
    Le generaliste francais s’est habitue a l’idee que son metier doit se faire en 2015 comme en 1925 avec un stethoscope et un pauvre tensiometre.
    Il s’est retranche dans le relationel, la prise en charge globale de son patient et pour beaucoup d’entre eux dans une vision extremement pointue de la sante.
    C’est deja beaucoup quand c’est bien fait ! ce qui n’est pas toujours le cas lorsque vous devez voir 40 personnes par jour pour simplement vivre de votre metier. Mais a mon avis, cela ne suffit pas.
    La medecine generale francaise prends de plus en plus de retard par rapport a ses homologues etrangers.
    Il y a en 2015, et comme le remarque tres bien Vincent Benard, de multiples techniques medicales dont le generaliste doit s’emparer et faire profiter ses patients, pour une medecine de premier recours de qualite.
    Cela ferait de la Medecine generale une discipline exigeante mais passionante, a meme d’attirer les bataillon d’excellent generalistes formes encore par l’universite, et qui ne veulent pas s’investir dans une pratique surannee en 2015.
    Cela ne sera possible qu’avec une reelle liberation du marche de la sante. Car oui, la sante est un marche.

    • Oui avec un stéthoscope, un appareil de tension et un otoscope permet de faire beaucoup. Je vous invite à aller dans les pays du tiers monde. Lorsqu’il y avait la guerre en Yougoslavie, j’avais demandé à des etudiants que feraient-ils sans électricité comme cela arrive pendant els guerres?
      J’ai vu mourir une femme de 33 ans au Guatemala d’une hémorragie du post post-partum non diagnostiquée sans les héros des séries urgence….. elle était sous antibiotiques ??!!! Le diagnostic était fait avant d’arriver à son lit
      Le gaspillage de biologie est faramineux

  • Excellent article merci à Vincent Benard. C’est clair, plein de bon sens et de propositions concrètes.

  • J’ai trouvé votre opinion sympathique, car si ej comprends bien vous souhaiteriez que la médecine soit moins paperassière. Il en est de cette discipline, comme pour l’éducation nationale, les preneurs de décisions sont bien au chaud à Paris sur de trouver les meilleures filières pour se soigner. Je rappelais que ce que veut instaurer notre chère ministre surement bardée de diplômes, mais ayant un bon sens égal à zéro. Les travaillistes anglais en leur temps crurent qu’un système gratuit allait créer un bon accès aux soins. Ils fondèrent le NHS qui fut une catastrophe nationale
    Vous devez être jeune et n’avoir pas vu que les médecins de famille avaient il y a une quarantaine d’années et plus des appareils de radio, ne serait-ce que pour diagnostiquer, la tuberculose, mais il fallait plomber les murs et malgré cela ils en prenaient plein la poire
    Le médecin mille instrument existait en Allemagne avec biologie entre autre mais une organisation de mini clinique qui n’a jamais été dans le budget du médecin français dans sa majorité. Ce médecin allemand et ami avait d’ailleurs voulu apprendre à faire des échographies cardiaques, la formation fut dure avec 10% de reçus à l’arrivée. Non pas des bouts de papiers que l’on donna à plein de spécialistes français par le biais des CES
    Faire un ECG n’est pas difficile, l’interpreter beaucoup plus. Les vieux cardiologues outre qu’ils étaient des cliniciens faisaient néanmoins quatre d’études complémentaires pour pouvoir avoir un petit bagage.
    Le médecin de famille américain est un spécialiste depuis 1971, c’est à dire qu’outre tous les actes que font vos généralistes, ils font des accouchements (gynécologie) et de la pédiatrie,
    Les anglo saxons ont inventé le skilllab appelé en France laboratoire de gestes techniques où le futur médecin de famille pourra apprendre à faire des points, mettre une sonde, mettre un stérilet faire un frottis etc……. une multitude de choses qui peu à peu ont été abandonnées par les futurs médecins. D’une part parce que les responsabilités sont énormes et que cela prend du temps.
    Il existe une formation Balint qui permet à un MG de moyenne compétence d’apprendre des rudiments de la relation malade médecin.
    Vous devez savoir que la santé et divisée en trois niveaux :
    Soins primaires les généralistes dans leur ensemble qui parfois se défilent surement devant un sondage par exemple
    Les spécialistes en gros qui sont des techniciens qui font tout ce qu’est incapable de faire un médecin de famille
    Les soins tertiaires à l’hôpital pour résoudre tous les problèmes non traités en ambulatoire.
    Ecrivez à votre député pour supprimer des lois contraignantes pour l’exercice de la médecine qui est devenu l’affaire de bio techniciens supérieurs, personellement je reste un adepte de l’humanisme et comme me disait un ami rhumatologue du 4º age la médecine est un art, même si on se sert beaucoup du déterminisme scientifique

  • J’aime beaucoup votre idée de liberté tarifaire, et j’aimerais proposer d’adopter ce concept aussi au monde hospitalier : que chaque hôpital soit libre de fixer ses tarifs en fonction de ses coûts et de son efficience, et laissons la concurrence jouer ; bien sûr le différentiel entre le tarif d’un hôpital et celui de prise en charge par l’assurance maladie serait à la charge du patient ou de sa mutuelle, et c’est bien là qu’interviendraient les choix d’opportunité et la régulation par la concurrence prix / qualité du service rendu.
    Mais je rêve…

  • Aux USA : doctors concierges , vous payer un abonnement de quelques dizaines de dollars chaque mois et vous avez accès a une sorte de petite clinique avec des soins courants corrects pour un prix abordable quand on connaît le coût de la santé aux USA….Va t’on s’inspirer de l’oncle Sam qui a pour une fois une bonne idée…

  • J’ajouterais: une grande menace pèse en plus: les médecins du secteur 2 ne voulant pas du tiers payant vont passer au secteur 3 où la consultation est remboursé 1€. Résultat: une médecine ostensiblement à deux vitesses, le résultat contraire de ce que devrait chercher un socialiste qui veut faire du social et pas de la politique politicienne et de la démagogie de bas étage. On va aller chez le généraliste pour avoir une boite de Doliprane « gratuite ». Belle ambition de carrière pour un médecin! Bonjour le déficit de madame la sécu.

    Il faut aussi dire Excellent article, excellente analyse, merci à l’auteur.

  • La liberté tarifaire est une proposition excellente, elle tiendra ainsi compte de la réputation et de l’expérience du patricien et permet la responsabilisation du patient vis à vis de ses dépenses de santé « de ville ». Et cela permet aussi de jouer la concurrence pour éviter le n’importe quoi trop cher ou en 3 minutes.
    Mon grand père qui a connu cette époque travaillait ainsi, et il avait « ses » pauvres qu’ils soignaient gratis, les autres compensaient, ça c’est du socialisme de base, bien vu et apprécié au cas par cas en évitant profiteurs et effets d’aubaine car à l’époque les gens se connaissaient mieux que maintenant.

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