L’échec du modèle de santé publique qui a inspiré Obamacare

Chaque fois que l’État intervient, apparaît le problème du rationnement et des listes d’attente

En 2006, l’État du Massachusetts a adopté une réforme du système de santé similaire à celle proposé par Obama. Les premiers résultats indiquent que les objectifs n’ont pas été atteint et que la réforme a été contreproductive : le taux de couverture est inférieur à celui annoncé et les assurances sont devenues plus chères pour la majorité des gens.

Il y a quelques années, l’État du Massachusetts a adopté une réforme du système de santé similaire à celle qui vient d’être approuvée par le Congrès américain pour l’ensemble des États-Unis. Une étude réalisée par les économistes Aaron Yelowitz et Michael F. Cannon du Cato Institute, « The Massachusetts Health Plan. Much Pain, Little Gain », la première à utiliser les données de l’enquête Current Population Survey de 2008, conclut que cette réforme n’a pas atteint ses objectifs et même a été contreproductive : la couverture est finalement moindre de ce qui avait été prévu et les coûts sont devenus supérieurs pour la majorité.

C’est en 2006 que fut approuvée au Massachusetts la réforme du système de santé connue sous le nom de « Chapter 58 ». La loi adoptée créait un « mandat individuel » et un second « mandat pour l’entreprise » qui imposaient aux personnes ayant suffisamment de revenus ou aux entreprises de plus de 11 employés de souscrire une assurance maladie, sous peine de pénalité fiscale. Différents subsides étaient également établis pour que les résidents puissent s’assurer et le programme de santé public Medicaid était élargi. De nouvelles règlementations furent appliquées au secteur des assurances privées, on fusionna les marchés individuels et ceux des petits groupes et fut créé un « connecteur » qui devait guider les individus ou les employés des petites entreprises entre les différentes assurances. Le gouverneur Mitt Romney promettait aux citoyens du Massachusetts qu’ils auraient bientôt un système de santé accessible à tous et que les coûts seraient réduits. C’est cette réforme est celle qui a inspiré Obama pour lancer sa réforme générale du système américain de santé, qui vient d’être approuvée par le Congrès des États-Unis.

Avant la réforme de 2006, plus ou moins 10% de la population du Massachusetts se trouvait sans couverture médicale. Aujourd’hui, les promoteurs du « Chapter 58 » assurent que cette proportion est descendue à 2,6%. Yelowitz et Cannon contestent ce chiffre, indiquant que, tout d’abord, le Current Population Survey indique d’emblée 3,8% et ensuite que le « Chapter 58 » induit un biais, puisque les non assurés pourraient cacher leur véritable situation en matière d’assurance maladie pour éviter les sanctions qui pénalisent l’absence de couverture. Le nombre de personnes non assurées pourrait, dès lors, s’élever à 5,1%, le double annoncé par les autorités. Néanmoins, le nombre de personnes non couvertes aurait diminué de 5% ; mais on ne sait trop dire s’il faut attribuer ce bon résultat aux subventions ou aux « mandats ». En ce qui concerne l’évaluation subjective de la santé entre 2005 et 2008, on ne peut pas encore établir de conclusions définitives, alors même qu’une certaine amélioration aurait dû déjà être visible. Il semble donc que le « Chapter 58 » n’ait pas amélioré de manière significative le niveau de santé des habitants du Massachusetts.

Par ailleurs, l’étude de Yelowitz et Cannon met en relief l’effet d’éviction (crowding-out) de l’initiative privée. Ce phénomène apparaît lorsque les personnes ayant accès à de nouveaux subsides renoncent aux assurances privées et lorsque les employeurs cessent de proposer une couverture sociale aux groupes qui peuvent prétendre à obtenir des aides publiques. On observe ainsi que, bien que la couverture se soit étendue, la couverture privée a chuté dans certains segments de revenus au Massachusetts par rapport à d’autres États de la Nouvelle-Angleterre.

Un autre effet observé concerne la démographie de la population. De 2005 à 2008, le taux d’immigration au Massachusetts a baissé par rapport à celui des États voisins de Nouvelle-Angleterre. La diminution touche surtout le segment de la population la plus jeune (de 18 à 29 ans) qui concernent ceux qui doivent faire face aux polices d’assurances les plus chères et sont les principaux préjudiciés des mandats individuels et du contrôle des prix. Les auteurs de l’étude estiment que ceux-ci ont décidé de voter avec leurs pieds en abandonnant ou évitant le Massachusetts.

Mais l’impact le plus important de la réforme du « Chapter 58 » consiste en une augmentation du coût des polices d’assurance privées. Depuis la mise en application de cette réforme, le coût des polices d’assurance a augmenté pour les 96% du marché et une étude montre comment les assurances souscrites par les entreprises sont devenues de 21 à 46% plus chères que la moyenne nationale. Il faut également tenir compte du fait que le coût total du « Chapter 58 » doit inclure non seulement les dépenses fédérales et celles de l’État, mais aussi les dépenses privées additionnelles induites par les nouvelles régulations et les « mandats ». En effet, le gouvernement de l’État oblige maintenant les individus et les entreprises à souscrire des assurances même s’ils ne le désirent pas. Il oblige de même les résidents qui avaient déjà une assurance à souscrire à une assurance offrant une plus large couverture pour se conformer aux minimaux fixés par les autorités. Au final, Yelowitz et Cannon ont calculé que ce coût additionnel représentait un tiers du total (plus d’un milliard de dollars en 2008).

Et, bien sûr, comme chaque fois que l’État intervient, apparaît le problème du rationnement et des listes d’attente. Michael Cannon, dans un autre article pour le Detroit News, « Massachusetts’ Obama-like Reforms Increase Health Costs, Wait Times », fait référence aux chiffres d’une étude de Merritt Hawkins : en 2004, Boston avait déjà des listes d’attente parmi les plus longues des centres urbains. En 2009, les listes d’attente se sont réduites dans les autres villes (moins de trois semaine d’attente en moyenne), sauf à Boston où elles ont été rallongées (sept semaines). Malgré tout, le Massachusetts pense rationner l’offre de santé. Une commission parlementaire a même proposé de créer un système centralisé selon le modèle canadien ou européen pour faciliter ce rationnement. Selon Michael Tanner, dans un article intitulé « Massachusetts Miracle or Massachusetts Miserable », rationner l’offre augmentera la pénurie et prolongera les listes d’attente.

Tout ces éléments expliquent pourquoi, malgré l’adhésion populaire à la réforme lors de son approbation, le « Chapter 58 » est devenue impopulaire au Massachusetts, décevant chaque fois plus de gens, et pourquoi la majorité de la population américaine rejette de même la réforme du système de santé concoctée par Obama et son administration. Selon une enquête de Rasmussen Reports, 26% des habitants du Massachusetts considèrent cette réforme comme un succès, contre 37% qui pensent qu’elle est un échec. Seuls 10% des sondés sont d’accord pour dire que la qualité des soins de santé s’est améliorée, alors que 29% estiment qu’elle a empiré. La majorité estime qu’il n’y a eu aucun changement. Quant aux coûts , 21% estiment que la réforme a rendu les soins de santé plus accessibles, contre 27% qui trouvent qu’elle les a, au contraire, rendu plus chers et 44% ne voient aucun changement.

En conclusion, selon Yelowitz et Cannon, le gouvernement du Massachusetts a exagéré les bénéfices et sous-estimé les coûts de la réforme. La réforme du système privé de santé américain par Obama s’inspirait du « Chapter 58 » et, partant, possède les mêmes faiblesses et promet des résultats qui ne sont pas réalistes. Une chose parfaitement comprise par la majorité de la population américaine qui, sans doute, passera la facture aux Démocrates lors des prochaines élections comme la population du Massachusetts vient de le faire en enlevant aux Démocrates le siège de sénateur tenu depuis des décennies par feu Ted Kennedy.