Assurance maladie : le sombre constat de la Cour des Comptes [Replay]

Publié Par Jacques Garello, le dans Social

Par Jacques Garello.

Sick Man credits Erich Ferdinand (CC BY 2.0)

« Faiblesses permanentes de l’organisation de notre système de santé » a dit Didier Migaud en rendant le rapport sur l’état de notre chère Sécurité sociale. Il déplore le bricolage et l’inertie : « il faut aller plus loin et plus vite ». Une vraie réforme devrait se donner pour objectifs la réduction significative des déficits, mais aussi la qualité des prestations : files d’attente, manque de praticiens, déserts médicaux.

Pourtant, le diagnostic est facile et le remède tout trouvé.

Le diagnostic se ramène à trois couples : surconsommation-irresponsabilité, surcoûts-monopole, improductivité-répartition. Manque seulement le courage politique face à la tyrannie du statu quo.

L’irresponsabilité engendre la surconsommation. Elle provient essentiellement de l’apparente gratuité. Peu de gens réalisent que trois quarts de l’argent de leur santé vient de leurs propres cotisations et impôts, à travers la CSG en particulier. La France affecte 12 % de son PIB à la santé (seuls les États-Unis et les Pays Bas dépensent davantage) et 4.500 euros par an et par habitant, dixième position parmi les pays de l’OCDE. Chez nous, la bonne santé est considérée comme un droit social, alors qu’elle devrait être sous la responsabilité personnelle ; les Néozélandais payent 96 % des dépenses de santé de leurs poches, même s’ils sont ensuite remboursés par leurs assureurs privés. En France, le tiers payant maintient les patients sous anesthésie et la grande réforme de madame Touraine consiste à le généraliser, obligeant les médecins à devenir les comptables et les banquiers de la CNAM ! La CMU (Couverture Médicale Universelle) permet à des personnes qui n’ont pas cotisé d’être soignées, mais cette disposition à l’origine humanitaire touche maintenant 3 millions de foyers, et 6 millions en assurance complémentaire.

Les surcoûts viennent du monopole de la Sécurité sociale, et en particulier de l’hôpital public. Les interventions lourdes coûtent suivant leur nature entre 1,5 et 4 fois plus cher que dans l’hospitalisation privée, qui se développerait davantage si elle n’était bloquée par les tarifs et les normes arbitraires imposés par la Sécurité sociale. Ce monopole a résisté pour l’instant aux directives européennes de 1992 imposant la concurrence entre assureurs. Les mutuelles, en crise, exigent des contributions de plus en plus élevées.

Enfin, la façon dont est gérée l’assurance maladie est anti-économique. Comme pour les retraites il s’agit d’un système par répartition : l’argent des cotisations sert immédiatement à couvrir les dépenses, il paye pour les malades du moment.

Le système n’est donc pas assurantiel, les fonds reçus ne sont pas capitalisés, l’épargne forcée des cotisations est perdue pour l’investissement. Cette improductivité accentue encore l’irresponsabilité, car le cotisant n’a pas le sentiment qu’il économise pour lui, il pense trop souvent qu’il obtient un droit de tirage illimité sur le fonds commun.

Le remède est donc bien simple : passer à une véritable assurance, supprimer l’obligation de cotiser au-delà d’un minimum légal, doter chaque personne d’un livret de maladie géré par l’assureur, avec la possibilité d’abonder à son compte épargne maladie. Comme pour les retraites, ajouter à un filet social minimum une dose importante de capitalisation. Mais ici la transition de la répartition à la capitalisation est plus facile, parce que les droits acquis par l’assuré ne représentent que peu de choses (la longue maladie) par rapport aux accidents de santé. Dans la logique assurancielle le montant des primes (hors la part obligatoire) et des prestations est fixé par contrat, et la concurrence entre assureurs garantit la solution la mieux adaptée à chaque individu, à chaque foyer.

Alors pourquoi persévérer dans l’erreur ? Simplement parce que les gestionnaires actuels de la santé, y compris une partie des praticiens, ne veulent pas d’une assurance privée et capitaliste. Parmi les gestionnaires, les syndicats sont les plus déterminés, leur présence à la CNAM et dans les mutuelles est intéressante pour eux. La santé est un espace de privilèges dans lequel se sont installées des centaines de milliers de personnes, à commencer par le personnel hospitalier qui bénéficie du statut de la fonction publique.

S’il n’y a pas de réforme systémique, vous pourrez toujours aller aux urgences.


Sur le web

  1. « courage politique » et « tyrannie du statu quo »… comme l’huile et l’eau ne se mélangent pas.

    Depuis quand il y aurait du « courage politique » en France ?

    Bref. Il n’y a aucune « réforme » à attendre. Tout ce que nous pouvons faire est de pousser le Système dans ses retranchements, le faire imploser sous sa propre absurdité : TOUJOURS PLUS.

    En clair, précipiter sa faillite.

  2. Le problème n’est pas seulement un manque de courage politique. Cette rengaine habituelle qualifie indirectement la nation pareille à un troupeau d’ovins guidé par le berger et les menaces de son chien. S’arrêter à cette vision là ne désamorcera jamais le cercle vicieux.
    Aussi peut-être serait-il aussi important de désigner la responsabilité des gens qui dans leurs agissements, leur acceptation, leur indifférence cautionnent le système dans lequel nous nous sommes nichés. Si ces derniers ne se rendent pas compte qu’ils font partie du problème, il n’y aura jamais d’amorce pour un renouveau. Et cela même si le système finit par se casser la gueule, car à ce moment on reprendra simplement les mêmes et on recommencera la même gabegie passionnée.

  3. C’est tellement plus facile de dire que c’est la faute des médicaux, un bon bouc émissaire pour pas cher.

    Quant aux syndicats, oui il faudrait de vrais syndicats indépendants et qui ne touchent pas de pognon de façon plus ou moins détournée des caisses avec lesquelles ils signent des conventions.

    1. L’auteur n’accuse pas les personnels médicaux.

  4. C’est une partie à trois avec la sécu, les professions médicales (et para) et les patients.

    1/ La sécu est mal gérée et a besoin d’argent frais en permanence qu’elle prend de force aux patients par l’intermédiaire de leurs revenus

    2/ Le patient, devant cette obligation croit que comme il paie (en fait son boss) il a le droit d’en profiter, le tiers payant lui cachant bien souvent les sommes réelles engagées

    3/ les professions médicales sont donc les complices en favorisant ce système

    Vous voulez une solution pour faire péter ce bousin infâme ? Elle doit venir des professions médicales.
    Au lieu de faire des opérations escargots sur des rocades complètement inutiles et contre productives il faut faire la grève du tiers payant tous ensembles, plus aucune profession médicale libérale ne pratique le tiers payant pendant une durée indéterminée, le patient sera obligé non seulement de régler la facture de chacun des actes (peut être comprendra-t il ce que ça coûte réellement) et se débrouillera lui même pour envoyer sa feuille de soin à l’organisme couteux et super mal géré qui sera complètement débordé (ils comprendront également l’ogritude de l’administration lorsque le remboursement arrivera 3 à 6 mois plus tard).
    Le bordel généré laissera obligatoirement des traces.

    1. Vous n’avez pas tort!

      Pourtant je pense que ça ne suffit pas: dans les acteurs, vous devez bien prendre en compte l’intervention de l’état et quand je dis « état », je pense politique + administration + annexes (commissions, comités, « coordination », groupes d’étude etc …).

      Non, les professions médicales ne sont pas des complices complaisants, en majorité.

      Oh, bien sûr, ils étaient favorables aux systèmes solidaires ou paternaliste qui existaient avant la sécu. Et historiquement, les pauvres étaient soignés bénévolement par des congrégations de nonnettes avec l’intervention de médecins, eux aussi bénévoles.

      Ce n’est qu’après WW2 que les autorités ont voulu s’emparer de ce secteur!

      Par contre, oui, vous avez raison: une grève des infirmières libérales, kiné, médecins, cliniques (avec réquisitions immédiates) ne convient pas.

      Mais une grève administrative pourrait effectivement devenir une menace insupportable, politiquement, pour la population et les urgences de l’hôpital, administrativement aussi: une grève suivie ne durerait pas longtemps et la simple menace suffira sans doute.

      Il est temps de remettre les pendules à l’heure: ce sont les patients qui sont couverts par » l’Assurance Maladie », pas la garantie de revenu des médecins, comme certains veulent le faire croire pour les culpabiliser davantage et déresponsabiliser plus encore les « pauvres salariés malades »!

      1. « les professions médicales ne sont pas des complices complaisants »
        Disons que je n’ai pas trouvé le mot exact de ma pensée, c’est surtout le laisser faire de tout ce petit monde qui est responsable de sa fonctionnarisation car ils se trouvent au centre de la relation entre le patient et l’assurance maladie.

        La grève administrative ne peut actuellement pas être sanctionnée mais causerait un tel débordement que, comme vous le dites, ça deviendrait insupportable. Mais les syndicats sont toujours les empêcheurs de tourner en rond dans ce genre d’histoire. Dommage car si il n’y a pas de réveil, c’est foutu pour la médecine et pour longtemps.

        1. Je vous rejoins: il est déjà tard. Trop tard?
          (Je suis étranger et j’ai travaillé en médecine 17 ans en France.)

          Ce qu’il y a c’est que toute la population a assimilé que l’état a promis que « la santé » était un droit quasi gratuit: ils l’ont tous plus ou moins promis! Alors oui, la « santé est gratuite » mais les soins de santé, ça représente beaucoup d’argent!

          Ce qui m’a frappé, chez vous, c’est le nombre d’administratifs qui s’occupent des soins de santé; ministère, administration du ministère, HAS, ANSM (ex-AFSSAPS), et leurs annexes à tous les étages du « mille feuille », les SROS, le Conseil de l’Ordre (national, régional et départemental) a connu bien des vicissitudes et des législations le modifiant. La CNAM et ses délclnaisons de CRAM’s, les URML et les élections: tout cela coûte beaucoup, beaucoup d’argent dépensé sous l’appellation « santé ». On ne parle même pas du business des complémentaires-santé et des mutuelles (chargées d’assumer de plus en plus en lieu et place de l’assurance « obligatoire »). Eh bien non: il n’est pas légitime de « piquer » l’argent des cotisants ou des malades pour payer des politiciens et des frais administratifs ou de papeterie en « CERFA » multiples en liasses auto-copiantes. Ce qui n’explique en rien les 20 ans d’étude sur la carte « vital 2 », sans résultat!

          Ce que je dis, c’est bien que le système « étatisé » mange l’argent destiné au soins des malades, et comme dans tout ce qu’il touche, abandonne un « trou » financier derrière lui! Et il n’a pas eu peur d’organiser SON système hospitalier forcément en déficit, mais bien plus cher que les cliniques privées.

          J’ai vécu l’introduction de la « T2A » (rémunération à l’activité) quand le directeur faisait pression sur moi pour tout opérer chez n’importe qui: je me suis fait jeté, par désobéissance, évidemment! On aime sa liberté ou pas! Mais les hôpitaux n’ont pas bouclé l’année en profit, bien sûr!

          1. « Trop tard? »
            Oui je le crois, la suite de votre message nous montre bien à quel point la bureaucratie à envahi le système de santé. Revenir en arrière est quasiment impossible en gardant ce régime obligatoire.
            La seule éventuelle solution est la disparition de la sécu à la française au profit de mutuelles privées mais avec un tel niveau de bureaucratie et d’administration étatique, jamais ils n’accepteront de faire disparaître l’énorme gâteau dont ils se goinfrent sans limites.

  5. « Le diagnostic se ramène à trois couples : surconsommation-irresponsabilité, surcoûts-monopole, improductivité-répartition. »

    C’est tout ???

    Et du coté financement il existe un énorme problème que personne n’ose aborder parce que ça va à l’encontre de la pensée unique.
    Alléger les charges sans cesse au prétexte fallacieux de donner aux entreprises de l’oxygène pour se développer …. c’est autant de moins dans les caisses …
    Ajoutez 6 millions de chômeurs qui ne cotisent plus …
    Et la sécu se meurt … il n’y a pas besoin de faire E.N.A. pour s’en rendre compte.
    Nous payons des dizaines d’années d’incurie crasse de notre système politique qui ne réforme quelque chose que quand il y a des exactions ou des manifestations …..
    J’avais lu que « gouverner c’est prévoir » … force est de constater qu’en 70 ans notre système droite et gauche confondues ont soigneusement roupillé et que le réveil est brutal mais ce n’est pas le médecin que je suis qui en est responsable.

    1. « ce n’est pas le médecin que je suis qui en est responsable »
      Evidemment, à l’échelle individuelle vous ne pouvez pas être responsable (pas plus qu’un notaire, un pharmacien ou un taxi n’est responsable de son corporatisme).
      En revanche vos pairs organisés en conseil de l’ordre, syndicats ou fédérations n’auraient jamais dû laisser entamer la fonctionnarisation à ses débuts. Comment croire que la mise en place du tiers payant à son origine n’aboutirait pas à ce qu’on obtient aujourd’hui ? Comme vous dites, gouverner c’est prévoir et vos pairs ont également bien dormi pendant 70 ans pour en arriver là.

  6. Je ne comprends pas pourquoi l’assurance maladie devrait être en capitalisation.

    Le principe c’est que les bien portants cotisent pour les malades.
    On peut être vieux en bonne santé et jeune et malade.

    C’est comme l’assurance automobile. On ne fait pas de capitalisation de ses primes sous pretexte qu’on finira bien par avoir un accident…

    1. C’est un problème: ici, c’est libéral donc on veut remplacer un système trop étatique et administré par des assurances privées.

      Mais quid des coûts futurs des soins? Quand on fera des médicaments personnalisés pour soigner la tumeur de Mr X ou de Mme Y, selon son ADN, il faut prévoir des médicaments efficaces coûtant entre 2 et 5 X plus que maintenant: qui peut l’avoir prévu?

      La question n’est pas simple!

      De plus, comment envisager la mutation « sécu » contre assurance: les consommateurs (les personnes âgées, pendant les 2 ans avant le décès sont statistiquement les grands consommateurs de soins) qui ont cotisé à la sécu toute leur vie: comment prendront-ils le virage?

    2. Cela fonctionne bien à Singapour.

  7. Dès le départ la sécu était vouée à l’échec et Bastiat l’avait prédit avant qu’elle ne soit ni imaginée , ni créée:

    « Les Harmonies Économiques » – 1850

    […] J’ai vu surgir spontanément des sociétés de secours mutuel, il y a plus de vingt-cinq ans, parmi les ouvriers et les artisans les plus dénués, dans les villages les plus pauvres du département des Landes […] Dans toutes les localités où elles existent, elles ont fait un bien immense […]

    Leur écueil naturel est dans le déplacement de la Responsabilité. Ce n’est jamais sans créer pour l’avenir de grands dangers et de grandes difficultés qu’on soustrait l’individu aux conséquences de ses propres actes. Le jour où tous les citoyens diraient : « Nous nous cotisons pour venir en aide à ceux qui ne peuvent travailler ou ne trouvent pas d’ouvrages », il serait à craindre […] que bientôt les laborieux ne fussent réduits à être les dupes des paresseux. Les secours mutuels impliquent donc une mutuelle surveillance, sans laquelle le fonds des secours serait bientôt épuisé. Cette surveillance réciproque […] fait la vraie moralité de l’institution. C’est cette surveillance qui rétablit la Responsabilité […]

    Or, pour que cette surveillance ait lieu et porte ses fruits, il faut que les sociétés de secours soient libres, circonscrites, maîtresses de leurs statuts comme de leurs fonds. […]

    Supposez que le gouvernement intervienne. Il est aisé de deviner le rôle qu’il s’attribuera. Son premier soin sera de s’emparer de toutes ces caisses sous prétexte de les centraliser ; et pour colorer cette entreprise, il promettra de les grossir avec des ressources prises sur le contribuable […] Ensuite, sous prétexte d’unité, de solidarité (que sais-je ?), il s’avisera de fondre toutes les associations en une seule soumise à un règlement uniforme.

    Mais, je le demande, que sera devenue la moralité de l’institution quand sa caisse sera alimentée par l’impôt ; quand nul, si ce n’est quelque bureaucrate, n’aura intérêt à défendre le fonds commun ; quand chacun, au lieu de se faire un devoir de prévenir les abus, se fera un plaisir de les favoriser ; quand aura cessé toute surveillance mutuelle, et que feindre une maladie ne sera autre chose que jouer un bon tour au gouvernement ?

    Le gouvernement, il faut lui rendre cette justice, est enclin à se défendre ; mais, ne pouvant plus compter sur l’action privée, il faudra bien qu’il y substitue l’action officielle. Il nommera des vérificateurs, des contrôleurs, des inspecteurs. On verra des formalités sans nombre s’interposer entre le besoin et le secours […]

    […] Les ouvriers ne verront plus dans la caisse commune une propriété qu’ils administrent, qu’ils alimentent et dont les limites bornent leurs droits. Peu à peu, ils s’accoutumeront à regarder le secours en cas de maladie ou de chômage, non comme provenant d’un fond limité, préparé par leur propre prévoyance, mais comme une dette de la Société. Ils n’admettront pas pour elle l’impossibilité de payer, et ne seront jamais contents des répartitions. L’État se verra contraint de demander sans cesse des subventions au budget. Là, rencontrant l’opposition des commissions de finances, il se trouvera engagé dans des difficultés inextricables. Les abus iront toujours croissants et on en recalculera le redressement d’année en année, comme c’est l’usage jusqu’à ce que vienne le jour d’une explosion. Mais alors, on s’apercevra qu’on est réduit à compter avec une population qui ne sait plus agir par elle-même, qui attend tout d’un ministre ou d’un préfet, même la subsistance, et dont les idées sont perverties au point d’avoir perdu jusqu’à la notion du Droit, de la Propriété, de la Liberté et de la Justice.

    Frédéric Bastiat (1801-1850), 1850

  8. D un autre cote, les USA ont un systeme completement liberal et ca ne marche pas mieux. Se soigner coute tres cher, des tas de gens ne se soignent pas et la bureaucratie des HMO (les secus privees) sont pas tellement moindre.
    Le probleme c est que certains marches ne peuvent pas fonctionner de facon efficace. Quand vous etes malade (ou pire blesse en train de perdre votre sang) vous allez pas comparer les prix et les services. De meme, vous n allez pas prendre plus de medicaments car ils sont moins cher …

    1. « D un autre cote, les USA ont un systeme completement liberal »

      Va voir le détail de leur système, cela t’évitera de dire des conneries.

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