Hôpitaux parisiens : quelle solutions pour les rendre efficients ? (2)

P1160837 by Jérôme Coppée(CC BY-SA 2.0)

L’état des lieux de l’APHP montre une gestion désastreuse. Quelles solutions pourraient être envisagées à court et long terme ?

Un article de l’Iref-Europe

Première partie de cet article à découvrir ici.

L’hôpital peut très bien faire des économies tout en augmentant l’efficacité et la qualité des soins.

Scinder l’APHP

La réforme des GHT préconise de réorganiser les hôpitaux relativement à leur environnement, permettant une offre de soins complète et proportionnée au bassin de population. Cette stratégie permet aussi de dégager des économies d’échelle, c’est pourquoi les groupes privés la mettent en œuvre depuis longtemps. : Korian, Ramsay, Elsan, Vivalto, Almaviva, C2S et bien d’autres.

Ces groupes qui opèrent en tous domaines, MCO, SSR ou PSY dégagent des bénéfices mais sont de taille bien plus modeste. Le plus grand d’entre eux, Ramsay, reste trois fois plus petit que l’APHP en termes de chiffre d’affaire (2,3 milliards d’euros contre 7). Il regroupe pourtant 3 fois plus d’établissement (124). Elsan, 2ème groupe d’hospitalisation privé reçoit 6 fois moins de patients et génère un CA 6 fois plus faible pour deux fois plus d’établissements (84) mais autant d’IRM (41).

Ces groupes de santé français ne sont-ils pas l’exemple à suivre par les hôpitaux de l’APHP, et plus généralement par tous les hôpitaux publics, alliant qualité des soins et équilibre budgétaire (malgré des tarifs T2A plus faibles) ? Il faudrait pour cela accepter de scinder l’APHP en plusieurs groupes hospitaliers.

Privatiser les hôpitaux

On peut confier à l’État la garantie d’un niveau de santé élevé des habitants du territoire administré mais est-il nécessaire pour cela d’être le propriétaire des hôpitaux et leur gestionnaire ? Quels avantages apporte la propriété d’infrastructures hospitalières ?

Pour avancer les réformes nécessaires et les faciliter financièrement, il est envisageable de se séparer des hôpitaux. À l’image de certains groupes privés, les médecins et autres employés pourraient entrer au capital de leurs hôpitaux. La plupart des employés présents depuis longtemps possèdent des comptes épargne temps (CET) très importants. Pourquoi ne pas proposer de convertir un CET en part de capital ?

L’exemple suédois est instructif à cet égard : il a consisté en la privatisation des hôpitaux avec la mise en concurrence de ceux-ci ; il s’en est suivi une baisse des coûts mais aussi des temps d’attente.

C’est aussi une voie adoptée par l’Allemagne. De nombreux groupes et CHU ont été vendus, ce qui a donné naissance à de grands groupes privés comme Asklepios, 45 000 employés, 3 milliards d’euros de CA ou Helios, 71 000 employés pour 5,6 milliards d’euros de CA. Le risque est ainsi délégué à des sociétés privées.

Supprimer le statut de fonctionnaire

Le statut de fonctionnaire censé protéger l’institution avant de protéger le salarié n’a pas de sens aujourd’hui. Il se retourne en fait contre l’employeur. De nombreux pays européens ont supprimé ou largement amendé ce statut, la Suisse (suppression depuis 2002), l’Allemagne, la Grande-Bretagne, et même la Suède et la Finlande.

Comment gérer une entreprise dont 75% des dépenses sont constitués de la masse salariale qui peut augmenter brusquement de 1, 2 ou 3% selon le bon vouloir d’un ministre (point d’indice, revalorisation : 1,2% en 2016) ?

L’embauche des futurs employés de l’APHP doit se faire selon un statut de droit privé. Cette mesure pourrait s’appliquer à d’autres secteurs publics.

Quant aux hôpitaux, ils peuvent déjà recruter selon le droit privé dans un cadre précis, le groupement de coopération sanitaire (GCS), outil de coopération public-privé qui relève du droit public ou privé, au choix. Introduisant une inégalité de traitement, cette option n’est cependant pas souvent utilisée mais pourrait être envisagée plus largement.

Rationnaliser la gestion foncière des hôpitaux parisiens

Selon Cushman & Wakefield, il faut compter 700 euros par m² pour louer des bureaux à Paris (hors QCA). Rapporté à un rendement moyen de 4% à Paris, le siège pourrait rapporter 700 millions d’euros.

L’Hôtel-Dieu représente 50 000 m² mais possède des qualités historiques qui rendent une estimation difficile. Il paraitrait tout de même aberrant financièrement de déplacer le siège là-bas, comme prévu. Le siège doit être libéré et transféré dans des zones ou l’immobilier tertiaire est moins onéreux.

L’Hôtel-Dieu ne peut être conservé pour des raisons historiques si la qualité des bâtiments ne permet pas une prise en charge acceptable.

Hiérarchie et administration

Réunir les deux directions des ressources humaines permettrait de rationaliser la hiérarchie.

De plus, à quoi servent les directeurs d’hôpitaux ? Ils ont certes un rôle légal, mais ce rôle ne pourrait-il pas être délégué au directeur du GH ?

Enfin, ne peut-on pas rendre aux chefs de service un rôle de gestion plus important ?
L’APHP, de l’avis de tous les professionnels a besoin d’un allégement de la structure administrative. Elle a aussi besoin d’ouvrir sa hiérarchie à différents profils, d’élargir ses recrutements au-delà de l’EHESP.

Laisser les tarifs à l’appréciation des hôpitaux

Nous avons vu les avantages que procure le système du paiement à l’acte, copie 20 ans plus tard de réformes efficaces étrangères (Suède par exemple). Mais nous avons souligné sa complexité administrative intrinsèque.

Nous proposons de libérer totalement les prix, à l’appréciation des hôpitaux. Ce serait alors aux mutuelles et à la Sécurité sociale de fixer des prix de remboursements planchers.

Renvoyant ainsi les hôpitaux à une plus grande responsabilité, ce changement pousserait à l’amélioration des techniques de gestion.

Conclusion

L’on peut vouloir préserver à tout prix un système qui bat de l’aile ou choisir de l’amender avant de devoir le faire en urgence.

Certaines de nos propositions relèvent de la loi. D’autres, en revanche, peuvent être prises dès maintenant : réorganisation des ressources humaines autour d’une unique équipe ; allègement des charges administratives ; renforcement des services autour du chef de service ; amélioration de la comptabilité pour fournir des résultats clairs, fiables et dans des délais raisonnables, aux équipes ; amélioration du management en introduisant des profils différents et variés.

Des politiques audacieuses comme le développement de l’embauche privée à travers les GCS ou le soutien au développement de l’activité privée peuvent constituer des relais de croissance intéressants dans le cas où les précédentes propositions ne pouvaient être mises en place rapidement.

Il ne doit pas y avoir de tabou, la seule exigence en la matière est la pérennité d’un système de santé efficient et efficace et celle-ci ne passe plus par le maintien d’une structure hypertrophiée.

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