3 raisons de libéraliser l’assurance maladie

Quels sont les avantages d’une plus grande liberté en matière d’assurance maladie ? Le point de vue d’un médecin praticien.

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Médecin consultation ordonnance (Crédits : Life Mental Health, licence CC BY 2.0)

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3 raisons de libéraliser l’assurance maladie

Les points de vue exprimés dans les articles d’opinion sont strictement ceux de l'auteur et ne reflètent pas forcément ceux de la rédaction.
Publié le 22 février 2017
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Par Richard Guédon.

3 raisons de libéraliser l’assurance maladie
Médecin consultation ordonnance (Crédits : Life Mental Health, licence CC BY 2.0)

Il est possible de voir 3 bonnes raisons de libéraliser l’assurance maladie obligatoire en France : s’occuper enfin de prévention, sortir de l’impasse en matière de démographie médicale, remplacer les dettes par des bénéfices.

S’occuper enfin de prévention

L’assurance maladie a accompagné depuis 1945 les triomphes de la médecine curative en remboursant au plus grand nombre tout ou partie des dépenses de soins. Mais ce système de remboursement au coup par coup, identique pour tous, trouve aujourd’hui ses limites parce que les maladies qui nous menacent ont changé et qu’elles sont devenues chroniques.

Le diabète, l’obésité, le cancer ou les maladies cardiovasculaires provoquent aujourd’hui plus de 60% des décès. Or ces affections chroniques sont largement évitables : en ne fumant pas, en restant mince, en faisant une ½ heure d’exercice physique par jour et en mangeant de façon équilibrée, on diminue, en moyenne, de trois quarts leur survenue.

De plus, les progrès de la génomique et des bases de données géantes vont permettre de prévoir individuellement ces maladies : c’est la médecine prédictive qui va se développer maintenant de façon aussi fulgurante que la médecine curative depuis 1945.

Un assureur maladie ne peut donc plus se contenter de rembourser les gens quand ils sont malades. Avec les professionnels de santé il doit accompagner chaque assuré individuellement – on ne parle pas de tabac de la même façon à un fumeur ou à un non-fumeur –  dans la prévention des maladies chroniques et faire varier les cotisations pour favoriser les comportements préventifs.

Or la sécu n’a pas été faite pour ça, elle est trop centralisée, trop uniforme, trop monolithique, trop endogamique dans son management. Il faut mettre les caisses en concurrence, il faut qu’elles soient intéressées à proposer les meilleures offres de prévention à  leurs assurés et qu’elles puissent équilibrer leur comptes sur le long terme en faisant de la « gestion du risque » comme tout assureur.

Sortir de l’impasse en matière de démographie médicale

Dans notre pays les médecins n’ont jamais été aussi nombreux mais ils sont très mal répartis. Au lieu de céder à la tentation de la contrainte, il faut laisser les médecins s’installer où ils veulent et fixer leurs prix librement. Et les  assureurs doivent pouvoir négocier avec chacun d’entre eux les conditions de la prise en charge préventive et curative des assurés/patients.

Un tel principe de conventionnement sélectif, en faisant varier les remboursements au profit des zones déficitaires, aurait un puissant effet de redistribution géographique des professionnels. On peut penser, par exemple, qu’un assureur aura tendance à mieux rembourser les actes des dermatologues des Ardennes que ceux de leurs confrères de certaines régions du sud, 4 fois plus nombreux. Ce mécanisme fonctionnerait de la même façon pour les hôpitaux et les pousserait à  de meilleures performances en termes de qualité et de productivité.

Remplacer les dettes par des bénéfices

En France la dette sociale cumulée est de plus de 160 milliards d’euros dont au  minimum 50% viennent de l’assurance maladie. Même si on observe depuis peu un ralentissement, la génération vieillissante du baby-boom endette sans vergogne ses descendants avec des dépenses de santé qui pourraient être réduites.

Personne ne se sent comptable de ce déficit, ni les politiques qui raisonnent souvent à court terme, ni les dirigeants de l’assurance maladie qui reçoivent leurs ordres de l’État, ni les assurés qui ne se sentent pas personnellement responsables. On ne pourra inverser la  tendance sans changer les règles, c’est-à-dire sans concurrence ni privatisation. Les patrons des caisses doivent devenir financièrement responsables devant des payeurs, actionnaires ou sociétaires. C’est le seul moyen de limiter les pertes et de générer des profits, donc des impôts et des bénéfices pour les comptes publics.

Limiter les risques de la libéralisation

Libéraliser l’assurance maladie comporte 3 sortes de risques : que les personnes pauvres ne puissent pas se faire soigner ; que les personnes qui sont déjà malades, ou à fort risque, soient refusées par les assureurs ; que les coûts de gestion d’assureurs indépendants soient plus élevés que ceux d’un assureur unique.

La première question ne concerne pas l’assurance maladie mais la solidarité nationale. Il faudra, en toute clarté, décider combien le pays est prêt à donner pour permettre à ceux qui n’en ont pas les moyens de s’assurer contre la maladie. Et les bénéficiaires recevront une somme qui leur permettra de s’affilier à la caisse de leur choix.

Pour éviter que les personnes malades ne puissent trouver d’assureur, il faudra inscrire dans la loi l’absence de lien entre les primes payées et l’état de santé, comme c’est le cas en Suisse, où le système est concurrentiel. En revanche, les assureurs auront la possibilité de faire varier les primes demandées en fonction des comportements.

Il est difficile de répondre à la question des coûts de gestion car le monopole de la sécu empêche toute étude comparative solide avec les assureurs complémentaires. Ceux-ci vivent dans un univers gestionnaire très différent et ne font pas le même métier. On sait, en revanche, que la concurrence pousse à l’innovation et la productivité sous la pression des consommateurs qui cherchent les prix les plus bas pour une qualité optimale.

En pratique, on pourrait expérimenter et mettre en concurrence dans une région des caisses d’assurance maladies publiques, privées et mutualistes volontaires. Elles proposeraient des garanties obligatoires identiques et complémentaires optionnelles ainsi que des services. Après 2 ou 3 ans d’expérimentation, on pourrait mesurer les résultats au moyen d’une évaluation transparente et prévue au départ, et enfin débattre sur des faits et non plus sur des préjugés idéologiques.

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  • Rationaliser les dépenses de santé est indispensable, le budget dans ce domaine pourrait représenter à 20 à 25 % du pnb
    Cependant dans toutes les mesures décrites, il en manque une, la responsabilisation des médecins eux même…
    L’action encadrante du médecin, son aspect psychologique, Accepter de « tenir tête » aux patients lorsque ceux ci réclament de la consommation médicale, pas en forcement en médicament non générique, mais aussi en examens, en transport d’ambulance ( il y a énormément d’abus dans ce domaine), en arrêt maladie, je n’ai toujours pas compris pourquoi les fonctionnaires étaient plus malade (donc peut être y a t il de l’abus) que les entrepreneurs (qui eux ne se soignent pas donc coûte cher à terme), en lunette sur des montures ‘je n’ai jamais compris pourquoi des de simple tiges de métals valaient plus chères qu’un GSM, les petites corrections qui se consomment comme des les chaussures dans la mode), en cure thermal ressemblant à des parenthèses estivales (ma cure…)…Bref le professionnel à un r^le de gardien du temple à jouer également, parce que l’adulte, lorsqu’il est malade devient un grand enfant parfois peu responsable, ça fait parti du métier aussi, le rôle psychologique

    • « en lunette sur des montures ‘je n’ai jamais compris pourquoi des de simple tiges de métals valaient plus chères qu’un GSM »:

      en lunetterie vous achetez une marque. Comme parfois dans l’habillement ou ailleurs, le cout de fabrication importe peu et personne ne vous oblige à acheter ce modèle.

  • On peut ajouter à ces propositions qui vont dans le bon sens, la suppression du numerus clausus instauré par l’Ordre des médecins pour préserver la rente de ceux qui,en nombre limité, exercent. Par ailleurs précisons que l’interdiction de segmenter le marché (prime indépendante de l’age ou de l’état de santé) est recevable pour les affections imprévisibles, accidentelles, insurmontables… en gros les ALD actuelles, mais pas pour le reste des affections dont on connait l’interprétation subjective de chacun de nos concitoyens. Il faut faire valoir la responsabilité dans les affections prévisibles, même sin comme le soutient l’article, une aide est consentie aux moins aisés de la population. Enfin pour la Sécu d’Etat, il convient de se contenter d’ouvrir le monopole à la concurrence et non de la supprimer; l’évolution du marché (Sécu d’Etat comprise) se fera ùéca,iquement au fil du temps..

    • Vous dites n importe quoi : ce n est pas une rente,il n y a jamais eu autant de medecins et pourtant moins de 10% veulent s installer et 25% ont disparu des radars apres leur these

      • Ce n’est pas l’ordre des médecins qui a installé le numerus clausus, mais le gouvernement, dans l’idée que diminuer les actes ferait faire des économies à la sécu.

        • @Zuebask

          Oui et le numerus clausus ne sert, artificiellement, qu’à diminuer les coûts de la première année d’étude qui ne comporte que peu de biologie, pour beaucoup de sciences pures: physique, chimie, biochimie, math, statistiques, psychologie et philosophie, toutes indispensables pour comprendre la « science » médicale biologique puis pathologiques pour terminer par l’art médical qui n’est pas une science car ses vérités sont statistiques et mouvantes et surtout évoluantes, grâce essentiellement au progrès des autres technologies et sciences dans leur apport appliqué en médecine.

          Il y a donc un vrai hiatus avec la politique, l’économie et la sociologie, bien que des éléments communs doivent être pris en compte.

          L’art médical concerne un patient et son médecin (et pas l’inverse!!!). Bien sûr il doit être compétent mais aussi doué de cette volonté de soigner (« guérir, parfois, soigner souvent, soulager toujours! »).

          En 50 ans de médecine, la « puissance médicale » a gagné des gallons mais la « science politique a peu évolué »: oui les politiciens savent parler à la télé, mais « communiquer »?

          Les téléspectateurs ont appris à déceler les menteurs, les vendeurs, les faux drôles et avec les chaînes multiples, sélectionnent plus ou moins populairement ou sélectivement quelle soupe ils décident d’avaler (avaliser?).

          Entre médecine et politique, on n’est pas sur le même plan: le médecin prend compte le cas du patient, c’et son engagement, et donc pas celui de la communauté nationale dont il n’er responsable que comme citoyen chapeauté par un état nombreux fort, puissant et pourtant velléitaire!

      • Il s’agit d’une rente, évidemment, car cela répond simplement à la définition d’une rente. Présenter le fait que 25% disparaissent peut éventuellement signifier que cette rente est mauvaise, insuffisante, mal conçue, mais en aucun cas que ce n’est pas une rente. Cette rente provient du fait que les revenus conventionnels ne sont pas libres et qu’il faut donc assurer une recette minimale par un nombre d’acte donc de patient par praticien. C’est une formation de 8 à 15 ans, fermée, exclusive avec très peu de passerelle à terme. Vous voulez une compétence forte car il s’agit de la vie de chacun, tout en interdisant au marché de jouer, il faut alors proposer une rente.

  • Merci pour cette contribution utile au débat.

    Je pense qu’il y a un autre danger : quel équilibre entre irresponsabilité actuelle et inéluctable dictature hygieniste d’une approche libérale?

    • dictature hygiéniste ou responsabilité vis à vis de son mode de vie? On ne vous empêche pas de fumer loin de là, on vous assure pour le risique pour la santé via la prime, la dictature hygiéniste c’est maintenant sauf qu’elle est irrationnelle.. »oh la vache de l’acrylamide dans des biscuits!!! »

  • Bonjour, quelqu’un pourrait il m’expliquer le raisonnement de ce passage svp :
    « On peut penser, par exemple, qu’un assureur aura tendance à mieux rembourser les actes des dermatologues des Ardennes que ceux de leurs confrères de certaines régions du sud, 4 fois plus nombreux. »

    • Imaginons un dermatologue seul dans les Ardennes. De trois choses l’une. Soit le bassin de population et les affections dermatologiques lui permettent de vivre avec un tarif horaire proche de la moyenne Nationale, soit il y a manque ou excès de patients.
      Dans le premier cas, l’assureur statistique le risque : on est dans la moyenne rapportée à un même nombre d’assurés ou d’habitants, je rembourse de façon standard.
      Le second cas (manque de patients) peut inciter le dermatologue à baisser ses prix (pour attirer le chaland, mais si les gens ne sont pas malades, il partira), ou à les augmenter (mais si les assurances ne couvrent pas, les patients seront mal remboursés). Comme il est en situation de monopole de fait, il peut choisir de pratiquer un tarif au-dessus de la moyenne. L’assureur alors regarde le contexte et décide. Soit il travaille pour ses clients, et rembourse au prix deux seul praticien disponible (situation inflationniste mais correspondant au marché). Il peut alors adapter ses primes à la hausse. C’est « injuste » par rapport à d’autres régions, mais équitable dans ce contexte. Il peut aussi choisir une péréquation nationale : c’est un assureur, il est libre de choisir.
      Dans le troisième cas (excès de patiente) le dermatologue à tout avantage à nettement augmenter ses tarifs, puisqu’il est la encore en situation de quasi monopole. On en revient donc au cas n°2. À charge alors à l’assureur (qui doit savoir qu’il est dans le cas 3) d’inciter des dermatos d’autres régions à venir dans les Ardennes. Puisqu’il rembourse ici plus que la moyenne, il a une marge de gain à trouver. Ce faisant il peut aussi expliquer à ses clients qu’il cherche à faire baisser le coût de la dermatologie dans le coin, et donc à baisser leur prime.
      En gros, un assureur privé libre de gérer le risque (montant des primes, montant de remboursement) peut avoir intérêt à mener une politique de santé Publique efficace !

      La situation est inverse dans le Sud, si pour la même quantité de patients il y a trop de dermatologues. Si les tarifs sont élèves (population à fort Pouvoir d’achat par exemple, et dermatologues avides d’argent facile), alors le rôle de l’assureur est là aussi d’identifier cette distorsion de marché (encore que si les patients veulent bien payer plus et ont les moyens, où est la distorsion ?). L’assureur peut alors légitimement expliquer à ses clients du Sud qu’il rm bourse moins, histoire de favoriser une concurrence déflationniste.
      C’est un jeu que ne peut pas jouer la Sécu qui n’a qu’une seule vision Nationale égalitaire.

      • Merci. C’est très intéressant.

      • Vous oubliez un autre facteur: la concurrence entre assureurs. Celle-ci pousse les assurances à ne pas augmenter leurs primes et/ou à mieux rembourser pour conserver ou augmenter leur clientèle. Sauf entente illicite entre eux, mais c’est un autre problème.

  • « Le diabète, l’obésité, le cancer ou les maladies cardiovasculaires provoquent aujourd’hui plus de 60% des décès. Or ces affections chroniques sont largement évitables : en ne fumant pas, en restant mince, en faisant une ½ heure d’exercice physique par jour et en mangeant de façon équilibrée, on diminue, en moyenne, de trois quarts leur survenue. »
    Oui, d’accord. Mais alors on meurt bien d’autre chose…
    Si nous avions tous une même et bonne hygiène de vie, nous décèderions tous des 3 ou 4 mêmes affections, peut-être un poil plus tard.
    On aurait alors la même situation que maintenant vis-à-vis des 4 familles de pathologies citées, mais sans la possibilité simple de se « protéger » via des comportements préventifs.
    Et donc les coûts de soins seraient potentiellement identiques, voire plus élevés (soins à un âge plus avancé).

    Reporter le problème dans le temps n’est pas le résoudre, je le crains.
    En revanche, pour un assureur privé à visée bénéficiaire, l’avantage de la promotion de la vie saine peut sembler être une nécessité. Du moins à court terme. La possibilité de moduler les primes selon la « vie » des patients semble dès lors légitime…

  • « Pour éviter que les personnes malades ne puissent trouver d’assureur, il faudra inscrire dans la loi l’absence de lien entre les primes payées et l’état de santé, comme c’est le cas en Suisse, où le système est concurrentiel. En revanche, les assureurs auront la possibilité de faire varier les primes demandées en fonction des comportements. »
    C’est effectivement le coeur du système… mais ce n’est pas si simple.
    Les régions de France sont hétérogènes en matière de santé, de causes de mortalité.
    Si, par exemple théorique, le Nord présente plus de mortalité par cancer et le Sud plus de mortalité par maladies cardiovasculaires, on peut imaginer que les assureurs pourront choisir de ne s’implanter que dans la région qui présente le meilleur rations prime/risque pour eux. Il faudrait donc les obliger à prendre des clients partout, et les contraindre à avoir de son politiques de publicité, de communication identiques. Ce qui renchérirait leurs coûts…
    Je suis plutôt partisan d’une approche plus libérale et concurrentielle : l’assureur asseoit son niveau de prime selon la région concernée (anonymisant et statistisant ainsi les écarts de risques), comme il le fait pour l’assurance auto ou habitation.
    Qu’il soit contraint à couvrir à minima un même panier de soins lourds (mais pour des montants de primes variant selon la localisation de l’assuré) semble nécessaire.
    Augmenter la prime pour un fumeur peut sembler « juste » mais il convient alors que les taxes perçues par l’Etat sur le tabac soient reversées en totalité aux assureurs, selon une péréquation équitable.
    Pour l’assurance maladie des plus démunis (définition qui ne peut alors être établie par le seul ministère, mais qui doit venir essentiellement de la société civile et des assureurs, c’est à dire des payeurs ou des cotisants), un Fond Commun, comme pour l’assurance auto, qui couvre l’essentiel sans le superflu.
    Les assurés pourraient alors être (ou pas) dispensés de faire l’avance de frais à leur professionnel de santé, selon que celui-ci « reconnaît » ou pas l’assurance.
    Un seul type d’assurance (plus,de distinction entre obligatoire et complémentaire), mais des contrats avec option, sur le modèle des contrats d’assurance auto.
    Simple, juste, efficace, rentable (dans le bon sens du terme) responsable, sans ingerence des pouvoirs publics. Et rapide à mettre en œuvre…

    • Les assureurs peuvent aussi créer un package assurance maladie couplé avec assurance retraite.
      Les deux risques sont antagonistes et s’annulent.
      Si votre risque maladie est mauvais (infarctus à 40 ans), votre risque retraite devient bon pour l’assureur (retraite moins longue) et donc l’assureur peut mettre une prime d’assurance sans exclure les mauvais risques maladies (argument principale contre les assurances privées).

      C’est tout l’intérêt du marché, les différents acteurs peuvent imaginer, expérimenter, des solutions inédites que l’état ne peut même pas imaginer.

  • il faut aussi souligner le risque du tout tiers payant qui deresponsabilise complètement le patient en ne sortant rien de son portefeuille. Après la gestion assureur peut être calamiteuse aussi avec les réseaux de soin ( vous allez chez A à 20km vous êtes tout rembourse mais chez B à 200m non pour le même prix). le tiers payant est une calamité qui augmente les coûts de gestion du professionnel de santé, qui en contrepartie va sortir son produit avec la meilleure marge pour compenser, et non ce que vous avez réellement besoin. enfin, déléguer le pouvoir de paiement à l’assureur, c’est être sur que ce sera lui qui décidera de tout. le payeur décidé, c’est bien connu.

    • Oui, le TP déresponsabilise le consommateur. Il ne semble pas que ça induise cependant une surconsommation des prestations de santé, sauf complicité explicite de quelques professionnels.
      Par ailleurs, le TP est pris en charge intégralement et automatiquement par les logiciels des professionnels de santé, le travail à faire pour du TP ou du paiement direct est le même : mettre la carte Vitale dans le lecteur et faire un clic. En gros.
      Et tous les professionnels de santé sont incités financièrement depuis longtemps à s’équiper des systèmes informatiques appropriés. L’offre est assez vaste pour trouver des logiciels simples à utiliser pour toutes les professions de santé, sans surcharge administrative supplémentaire.
      Je connais un cabinet de kinésithérapie qui a économisé chaque semaine (oui, semaine) environ 1,5kg d’envoi de documents papier à la Secu avec un « bon » logiciel…

      • Vous confondez dans votre commentaire informatisation du tiers payant contre transmission papier, et tiers payant (informatisé ou non) face au paiement direct où c’est le patient qui gère lui même la paperasse ou la transmission informatique. La perte de temps colossale se situe quand un soucis arrive. Vous avez sans doute eu un jour un problème avec une administration dans une transmission de document, eh bien là le risque que ce problème arrive est simplement multiplié par le nombre de patients sauf à passer en perte un non paiement.

        • Je ne confonds pas du tout les deux aspects du terme TP. Je dis simplement qu’en l’état actuel des choses établir une FSE (feuille de soins électronique) et la télétransmettre se fait strictement avec les mêmes manipulations que les soins soient payés au professionnel ou que ce dernier pratique le TP.
          Pour bien connaître le sujet par ailleurs, le taux de d’anomalie de paiement est objectivement ricidule et les avancées techniques actuelles garantissent le paiement aux professionnels. Même si la carte Vitale n’est pas à jour.
          En fait, le service rendu par un professionnel libéral ne s’arrête pas à son expertise métier, mais s’étend également à d’autres aspects. Dont les facilités de paiement. Quand un système informatique performant permet de faciliter le remboursement au patient ou le paiement au professionnel, avec une réelle garantie, et sans réelle surcharge de travail, alors je considère qu’il est normal que le professionnel s’en dote. Dans l’intérêt de ses clients et pour l’amélioration du service rendu.
          En ce sens, un professionnel de santé ne fait pas exception à la règle. Y compris un docteur en médecine.

          • Soit. Je relève cependant comme prémisse: taux anomalie objectivement ridicule, paiement garanti. Nous parlons bien de la Sécu dont le RSI?

          • Ce que je ne comprend pas, c’est si c’est si bien que cela (FSE informatisation etc..) pourquoi la secu subventionne le médecin.

            Dans un marché libre pas de subvention, si les médecins y trouvent leur avantage qu’ils décident eux-mêmes de s’informatiser.

            Les médecins ont des subventions multiples et comme les agriculteurs avec la PAC, ils vont devenir des chasseurs de subventions et passer leur temps à remplir des cerfa pour les obtenir, acheter des logiciels certifiés plus ou moins utiles, faire des prescriptions idiotes pour rentrer dans les clous au lieu de tout bêtement soigner les gens, et comme les agriculteurs obligés de suivre les lubies du ministre.

  • « La première question ne concerne pas l’assurance maladie mais la solidarité nationale. Il faudra, en toute clarté, décider combien le pays est prêt à donner pour permettre à ceux qui n’en ont pas les moyens de s’assurer contre la maladie. Et les bénéficiaires recevront une somme qui leur permettra de s’affilier à la caisse de leur choix »
    >>> Très bien, mais c’est déjà le rôle de la sécurité sociale que de faire de la redistribution : là il s’agit juste de transformer cotisation santé en Csg, ce qui n’est pas une révolution.

    « Pour éviter que les personnes malades ne puissent trouver d’assureur, il faudra inscrire dans la loi l’absence de lien entre les primes payées et l’état de santé, comme c’est le cas en Suisse, où le système est concurrentiel. En revanche, les assureurs auront la possibilité de faire varier les primes demandées en fonction des comportements »

    >>> C’est quoi les comportements ? l’assureur doit financer des détectives privés pour vérifier si je fume et si je fais bien mon footing ?

    « On sait, en revanche, que la concurrence pousse à l’innovation et la productivité sous la pression des consommateurs qui cherchent les prix les plus bas pour une qualité optimale ».

    >>> Les consommateurs n’ont pas idée de la qualité de leur assurance car ils ne sont pas médecins, ne savent pas quel souci va leurs arriver, et se font enfumer par leurs assureurs. C’est une assymétrie d’information qui rend la concurrence impossible.

    « Desert médicaux : il faut laisser les médecins s’installer où ils veulent et fixer leurs prix librement »

    >>> Les déserts médicaux sont aussi les régions les plus pauvres, par concequent si on applique le prix de la rareté, il risque d’y avoir un sérieux problème. Et puis les médecins libéraux n’en veulent pas, pensez vous, ça ferait aussi baisser les prix en zone verte.

    « Quant à la prévention, faut pas compter sur le privé, quel intérêt y aurait-il à en faire ? S’ils baissent ses coûts, avec la libre concurrence entre assureur, tous les prix et donc les marges seraient ainsi tirés vers le bas. Si on reçoit de la prévention, c’est quasi toujours par les mutuelles et la sécu, jamais par les assureurs « 

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