3 raisons de libéraliser l’assurance maladie

Médecin consultation ordonnance (Crédits : Life Mental Health, licence CC BY 2.0)

Quels sont les avantages d’une plus grande liberté en matière d’assurance maladie ? Le point de vue d’un médecin praticien.

Par Richard Guédon.

3 raisons de libéraliser l’assurance maladie
Médecin consultation ordonnance (Crédits : Life Mental Health, licence CC BY 2.0)

Il est possible de voir 3 bonnes raisons de libéraliser l’assurance maladie obligatoire en France : s’occuper enfin de prévention, sortir de l’impasse en matière de démographie médicale, remplacer les dettes par des bénéfices.

S’occuper enfin de prévention

L’assurance maladie a accompagné depuis 1945 les triomphes de la médecine curative en remboursant au plus grand nombre tout ou partie des dépenses de soins. Mais ce système de remboursement au coup par coup, identique pour tous, trouve aujourd’hui ses limites parce que les maladies qui nous menacent ont changé et qu’elles sont devenues chroniques.

Le diabète, l’obésité, le cancer ou les maladies cardiovasculaires provoquent aujourd’hui plus de 60% des décès. Or ces affections chroniques sont largement évitables : en ne fumant pas, en restant mince, en faisant une ½ heure d’exercice physique par jour et en mangeant de façon équilibrée, on diminue, en moyenne, de trois quarts leur survenue.

De plus, les progrès de la génomique et des bases de données géantes vont permettre de prévoir individuellement ces maladies : c’est la médecine prédictive qui va se développer maintenant de façon aussi fulgurante que la médecine curative depuis 1945.

Un assureur maladie ne peut donc plus se contenter de rembourser les gens quand ils sont malades. Avec les professionnels de santé il doit accompagner chaque assuré individuellement – on ne parle pas de tabac de la même façon à un fumeur ou à un non-fumeur –  dans la prévention des maladies chroniques et faire varier les cotisations pour favoriser les comportements préventifs.

Or la sécu n’a pas été faite pour ça, elle est trop centralisée, trop uniforme, trop monolithique, trop endogamique dans son management. Il faut mettre les caisses en concurrence, il faut qu’elles soient intéressées à proposer les meilleures offres de prévention à  leurs assurés et qu’elles puissent équilibrer leur comptes sur le long terme en faisant de la « gestion du risque » comme tout assureur.

Sortir de l’impasse en matière de démographie médicale

Dans notre pays les médecins n’ont jamais été aussi nombreux mais ils sont très mal répartis. Au lieu de céder à la tentation de la contrainte, il faut laisser les médecins s’installer où ils veulent et fixer leurs prix librement. Et les  assureurs doivent pouvoir négocier avec chacun d’entre eux les conditions de la prise en charge préventive et curative des assurés/patients.

Un tel principe de conventionnement sélectif, en faisant varier les remboursements au profit des zones déficitaires, aurait un puissant effet de redistribution géographique des professionnels. On peut penser, par exemple, qu’un assureur aura tendance à mieux rembourser les actes des dermatologues des Ardennes que ceux de leurs confrères de certaines régions du sud, 4 fois plus nombreux. Ce mécanisme fonctionnerait de la même façon pour les hôpitaux et les pousserait à  de meilleures performances en termes de qualité et de productivité.

Remplacer les dettes par des bénéfices

En France la dette sociale cumulée est de plus de 160 milliards d’euros dont au  minimum 50% viennent de l’assurance maladie. Même si on observe depuis peu un ralentissement, la génération vieillissante du baby-boom endette sans vergogne ses descendants avec des dépenses de santé qui pourraient être réduites.

Personne ne se sent comptable de ce déficit, ni les politiques qui raisonnent souvent à court terme, ni les dirigeants de l’assurance maladie qui reçoivent leurs ordres de l’État, ni les assurés qui ne se sentent pas personnellement responsables. On ne pourra inverser la  tendance sans changer les règles, c’est-à-dire sans concurrence ni privatisation. Les patrons des caisses doivent devenir financièrement responsables devant des payeurs, actionnaires ou sociétaires. C’est le seul moyen de limiter les pertes et de générer des profits, donc des impôts et des bénéfices pour les comptes publics.

Limiter les risques de la libéralisation

Libéraliser l’assurance maladie comporte 3 sortes de risques : que les personnes pauvres ne puissent pas se faire soigner ; que les personnes qui sont déjà malades, ou à fort risque, soient refusées par les assureurs ; que les coûts de gestion d’assureurs indépendants soient plus élevés que ceux d’un assureur unique.

La première question ne concerne pas l’assurance maladie mais la solidarité nationale. Il faudra, en toute clarté, décider combien le pays est prêt à donner pour permettre à ceux qui n’en ont pas les moyens de s’assurer contre la maladie. Et les bénéficiaires recevront une somme qui leur permettra de s’affilier à la caisse de leur choix.

Pour éviter que les personnes malades ne puissent trouver d’assureur, il faudra inscrire dans la loi l’absence de lien entre les primes payées et l’état de santé, comme c’est le cas en Suisse, où le système est concurrentiel. En revanche, les assureurs auront la possibilité de faire varier les primes demandées en fonction des comportements.

Il est difficile de répondre à la question des coûts de gestion car le monopole de la sécu empêche toute étude comparative solide avec les assureurs complémentaires. Ceux-ci vivent dans un univers gestionnaire très différent et ne font pas le même métier. On sait, en revanche, que la concurrence pousse à l’innovation et la productivité sous la pression des consommateurs qui cherchent les prix les plus bas pour une qualité optimale.

En pratique, on pourrait expérimenter et mettre en concurrence dans une région des caisses d’assurance maladies publiques, privées et mutualistes volontaires. Elles proposeraient des garanties obligatoires identiques et complémentaires optionnelles ainsi que des services. Après 2 ou 3 ans d’expérimentation, on pourrait mesurer les résultats au moyen d’une évaluation transparente et prévue au départ, et enfin débattre sur des faits et non plus sur des préjugés idéologiques.