Pourquoi on manque de médecins en France

Comment en est-on arrivé à manquer à ce point de médecins en France ? La réponse est énoncée clairement par le docteur Daniel Wallach dans son livre sur le numerus clausus. Extraits.

Par Dominique Dupagne (*).
Gouverner, c’est prévoir ! Cet aphorisme d’Émile de Girardin a malheureusement été ignoré par les gestionnaires successifs de la démographie médicale française depuis 40 ans.

Le résumé historique qui suit met en lumière les mécanismes et les acteurs de la régulation désastreuse des effectifs de médecins français depuis 1971.

Les mécanismes sont universels : ambition personnelle, absence de vision à long terme, approche financière plutôt qu’humaine, désir de domination de l’administration, corporatisme et protection des situations acquises.

Les acteurs de ce désastre n’ont subi aucune remontrance, aucune sanction, aucun opprobre. La plupart d’entre eux coulent une retraite paisible ou occupent encore des postes à haute responsabilité.

Ce billet s’appuie quasi exclusivement sur un document exceptionnel : un livre publié en 2011 par le Dr Daniel Wallach : Numerus clausus, pourquoi la France va manquer de médecins. Le lien suivant permet d’accéder à de nombreux extraits ou d’acheter le livre en version électronique.

Tout commence en 1971

Depuis quelques années, les inscriptions en faculté de médecine ont triplé, passant de 3.000 à 9.000 étudiants par an. Mai 68 est passé par là, mais surtout, la toute récente convention médicale a solvabilisé la clientèle et rendu très enviable la situation financière de la profession.

Quelques voix s’élèvent alors sur les dangers d’une inflation des effectifs médicaux, avec le double spectre d’une flambée des dépenses censées être stimulées par l’offre de soins, et d’une paupérisation des médecins devenus trop nombreux.

Gestionnaires et syndicats médicaux se rejoignent pour demander une limitation du nombre de médecins formés.

Les textes encadrés sont des extraits du livre.

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À cette époque, la décision est loin d’être absurde. Le demande de soins n’est pas très importante, et les médecins sont loin d’être débordés. La crainte d’un afflux de praticiens désoeuvrés est tout à fait compréhensible.

Le mot sélection n’étant pas politiquement correct trois ans après mai 1968, on trouvera le terme numerus clausus pour qualifier la limitation arbitraire du nombre d’étudiants admis en 2ème année de médecine.

Le chiffre retenu en 1971, 8 588 étudiants, constitue d’ailleurs une limitation plutôt raisonnable.

Mais la situation se durcit en 1977, après le choc pétrolier et sous l’influence de Simone Veil.

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La confraternité, cette « haine vigilante » !

Les syndicats médicaux libéraux sont toujours aussi préoccupés et demandeurs d’une baisse du numerus clausus, rejoints par les étudiants ayant franchi le barrage de la première année.

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En 1987, le conseil de l’Ordre de la Creuse est formel : il n’y a aucun avenir pour un jeune généraliste qui s’installerait dans ce département. Idem en Dordogne. Quasiment tous les ordres départementaux tentent de dissuader les jeunes médecins de s’installer. J’ai vécu personnellement l’expérience d’une installation difficile à Paris en 1988.

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C’est pourtant à ce moment, à la fin des années 80, qu’il aurait fallu anticiper les besoins accrus qui s’annonçaient pour la décennie suivante.

Malheureusement, la CNAMTS devient alors le fer de lance du mouvement en faveur de la diminution du numerus clausus ; la caisse va jusqu’à considérer qu’il faut reconvertir des milliers de médecins. Gilles Johanet est son nouveau directeur. Il est énarque, conseiller à la cour des comptes. Il sera le principal artisan de la limitation drastique du nombre de médecins formés qui descendra à 3 500 en 1993.

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Ce n’est qu’en 1998, et donc bien tardivement, que les autorités sanitaires et les syndicats médicaux prennent brutalement conscience du risque de pénurie qui se profile pour les années 2000. Quasiment seul contre tous, Gilles Johanet pèsera de tout son poids pour bloquer le numerus clausus au plus bas.

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Pourtant, il n’était pas nécessaire d’avoir fait de hautes études d’administration pour anticiper l’explosion des besoins en soins médicaux comme le montre cette animation :

Ces données démographiques étaient suffisantes pour anticiper la pénurie menaçante, même en ignorant l’impact de la féminisation de la profession (les femmes médecins travaillent souvent moins que les hommes car elles gardent une vie familiale).

Mais Gilles Johanet s’obstine :

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Au passage du siècle, tout bascule. L’évidence de la pénurie devient criante. Le numerus clausus commence à être relevé. Il est malheureusement trop tard, du fait des 10 ans qui sont nécessaires pour « fabriquer » un médecin libéral opérationnel. L’énorme creux des années 1985-2005, qui aurait dû être corrigé 10 ans plus tôt, sera impossible à rattraper.

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La fuite en avant de Gilles Johanet

La redoutable pénurie que des gestionnaires à courte vue ont laissé perdurer produit l’effet d’un repoussoir sur les jeunes générations : les nouveaux diplômés ne s’installent plus, redoutant d’être piégés comme leurs aînés qui croulent sous la demande. Ils bénéficient de revenus confortables en remplaçant des médecins libéraux débordés, vieillissants et exténués par la charge de travail. Les emplois salariés qui se sont multipliés paraissent bien plus attirants que l’exercice libéral avec ses contraintes croissantes et archaïques.

Gilles Johanet se lance alors dans une fuite en avant en souhaitant imposer le conventionnement sélectif suivant le lieu d’installation, mais Martine Aubry refuse et il démissionne en 2002. Enfin ! Serait-on tenté de dire a posteriori. Il retournera à son corps d’origine (Cour des Comptes) avant de goûter au privé aux AGF où il tentera de lancer un système de médecine pour VIP.

Le point de non-retour ayant été atteint, l’augmentation tardive du numerus clausus ne fonctionnera pas. La médecine libérale, déjà mise à mal par l’hospitalo-centrisme de la formation et le blocage des honoraires conventionnels, ne s’en remettra pas.

Le mythe d’une mauvaise répartition des médecins avec des régions sur et sous-dotées perdurera quelques années avant que s’impose l’évidence : il existe des déserts médicaux jusque dans Paris. Quasiment toutes les régions sont sous-dotées en médecins libéraux ou en passe de le devenir.

Comme je vous le disais en introduction, l’impéritie de ces gestionnaires ne sera jamais sanctionnée. Les syndicats les plus arc-boutés sur le numerus clausus deviendront majoritaires (CSMF – SML) et Gilles Johanet se verra confier l’importante direction du Comité économique des produits de santé, ce haut lieu d’influences où se discute à huis-clos le prix des médicaments.

(*) Dominique Dupagne est un médecin français, auteur du site atoute.org


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