Complémentaire santé : qui sont les plus responsables ?

Publié Par Éric Verhaeghe, le dans Social

Par Éric Verhaeghe.

Qui sont les acteurs les plus responsables de la complémentaire santé et du remboursement de soins ? L’étude de la DREES publiée fin avril donne quelques indications utiles sur les stratégies de remboursement par type d’acteurs. Les résultats ne manquent pas de poser quelques questions essentielles.

L’optique et le dentaire au cœur de l’inflation

L’intérêt de cette étude est d’abord de cibler les postes qui font l’augmentation de la dépense pour les complémentaires santé depuis une dizaine d’années. Le graphique ci-dessous permet d’y voir rapidement clair :

complémentaire santé

Depuis 2006, certains remboursements sont à la baisse, comme les médicaments. Le seul poste qui augmente de façon caractéristique est celui des « autres biens médicaux », qui englobe essentiellement les prothèses (y compris dentaires) et les lunettes.

Autrement dit, l’inflation des dépenses de santé pour les complémentaires n’est pas due à une recrudescence des maladies ou à une augmentation de l’aléa sanitaire. Elle tient d’abord au développement de la prise de charge de risques non assuranciels parce que quasi-certains : les problèmes dentaires et ophtalmologiques.

Ces données posent donc le problème crucial de l’adéquation de nos politiques de santé avec celui du véritable accès aux soins « aléatoires », c’est-à-dire dus à des maladies imprévisibles.

Qui sont les acteurs les plus responsables ?

Dans cette stratégie de dépense sanitaire tournée vers le risque quasi-certain, les acteurs de la complémentaire santé ne jouent pas tous la même partition :

complémentaire santé

Comme le précise la DREES, les sociétés d’assurance sont les acteurs de la complémentaire santé qui consacrent la plus grande part de leurs dépenses au remboursement des aléas médicaux : les dépenses hospitalières et les soins de ville. Ce sont aussi les acteurs qui consacrent le moins de dépenses aux prothèses dentaires et aux dépenses optiques.

Les institutions de prévoyance, gouvernées de façon paritaire par les organisations syndicales, et souvent dirigées en solitaire par des directeurs généraux ou des délégués généraux qui s’arrogent de nombreux pouvoirs, sont les acteurs qui consacrent la part la plus importante de leurs remboursements à des dépenses certaines.

La complémentaire santé est-elle une prestation d’assurance ?

Ces différences s’expliquent d’abord par des considérations philosophiques. Les assureurs pratiquent une « mitigation » du risque qui les conduit à minimiser les remboursements de risque certain. Les institutions de prévoyance s’inscrivent plus volontiers dans une logique de transfert qui les conduit à rembourser plus largement des dépenses qui ne relèvent pas de la maladie.

D’un point de vue assuranciel, en effet, l’optique ou le dentaire relèvent assez peu du champ des remboursements. Compte tenu de la quasi-certitude de la survenue de ces risques, l’assurance assume plus, vis-à-vis de ces garanties santé, un rôle de « banquier » qui conserve une épargne le temps que le risque survienne, plutôt qu’un rôle d’assureur proprement dit chargé de couvrir le risque aléatoire qui pourrait atteindre l’assuré.

Démonstration est en tout cas faite qu’une gestion responsable du risque dépend d’abord d’une stratégie en management du risque, et certainement pas d’une réglementation aveugle, comme celle inventée par Marisol Touraine il y a un an et demi.

Sur le web

  1. « un rôle de « banquier » qui conserve une épargne le temps que le risque survienne, plutôt qu’un rôle d’assureur proprement dit chargé de couvrir le risque aléatoire qui pourrait atteindre l’assuré. »

    Placement à taux très négatifs alors vu l’arnaque de ces contrats d’assurance santé. Il vaut mieux placer l’équivalent d’une cotisation d’assurance santé sur un compte ce qui vous ouvre la voie à des traitements que sécu et mutuelle ne remboursent pas. ou très peu. Onlays céramique, implants, parodontologie dans le domaine dentaire par exemple.
    Sécu et complémentaires santé ne remboursent que des actes délabrants si bien que dans la plupart des cas pour bien se soigner il faut éviter les actes qu’elles remboursent.

    1. « Choisissez une complémentaire santé en fonction de vos besoins » c’est top ca non ? Un assureurs qui vous propose de vous assurer alors que le sinistre a déjà eu lieu.
      Tout à fait dans une logique de couverture de risque et qui devrait inciter les assurés à se poser la question de la pertinence de souscrire à de tels contrats.
      En général des contrats ou les plafonds annuels de remboursement sont voisins du montant des cotisations ( voir meme supérieurs dans certains cas) .

      1. Assureur sans S et plafonds de remboursements inférieurs au montant des cotisations……Bien sur. -)
        Si banquier ( ou une assurance c’est pareil) peut se montrer réticent a vous accorder un pret il ne se fera jamais prier pour vous fourguer sa complémentaire santé haut de gamme.

  2. Ah la complémentaire santé….

    L’arnaque ultime pour masquer le fait que la sécu, aspirant toujours plus, rembourse toujours moins (et bientôt plus rien).
    Une augmentation de taxe, rendue obligatoire récemment, masquant la faillite complète d’un mammouth étatique…

    Donc assurance santé privé oui, sans sécu.
    Sécu + complémentaire obligatoire = arnaque.

  3. J’avoue être dépassé par l’analyse plaçant les soins prothétiques dentaire comme des dépenses naturelles au même titre que l’optique. Dans un pas où il se vend moins d’une brosse à dent par habitant par an, la responsabilité individuelle et quasi totale pour les dépenses dentaires. Des pays comme la Suède ont à peu près éradiqué la carie dentaire. http://www.e-sante.fr/carie-dentaire-est-pas-fatalite/actualite/628

    1. Bah, on a les soins conservateurs les moins chers d’Europe aucune excuse pour ne pas se faire soigner. Mais comme c’est gratuit et que ca vaut que dalle, rien à foutre. Le plus drôle c’est que quand les dégâts sont importants et que ca commence à couter du pognon là les soins ne sont plus accessibles. -)
      Bon bien sur le controle des prix aux raz des pâquerettes font que souvent les soins de premier recours sont dignes en qualité de l’état d’un appartement en location sous le régime de la loi 1948. -)

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