Le HMO, cette clé du système de santé américain

Le HMO concrétise une assurance santé sous une forme prépayée : petite explication.

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Le HMO, cette clé du système de santé américain

Publié le 11 décembre 2015
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Par Bernard Zimmern.

Statue de la liberté (Crédits : benonrtherun, licence Creative Commons)
Statue de la liberté (Crédits : benonrtherun, licence Creative Commons)

La santé américaine est couverte par deux types de régimes : l’un public où les dépenses médicales sont prises en charge par un grand organisme public comme Medicare et dont bénéficient automatiquement toutes les personnes ayant dépassé soixante-cinq ans, et Medicaid administré par les États et qui couvre les personnes, surtout les enfants, en dessous d’un certain seuil de revenus ; et un régime privé où chacun est libre de ses dépenses de santé et les couvre, mais souvent à travers les HMO, ces assureurs sans but lucratif. D’autres régimes publics existent comme les Veteran Hospitals pour les militaires et les combattants des dernières guerres.

Dans les dépenses de santé, les régimes publics représentent à peu près la moitié des dépenses de santé américaine, l’autre moitié étant couverte par le secteur privé.

En tête de ce secteur privé figurent donc les HMO, les « health management organizations » qui dès les années 2000 couvraient plus de 80 millions d’Américains.

Qu’est-ce qu’un HMO ? C’est une assurance qui prend en charge les dépenses de santé pour un montant fixe déterminé à l’avance. Beaucoup de ces HMO sont des organisations non lucratives comme Blue Cross Blue Shields, d’autres au contraire sont des assureurs ou des organisations lucratives montées par des assureurs.

Les HMO sont une invention du secteur privé, ancienne, puisque l’une des premières a été créée à Dallas Texas pour permettre à 1.500 enseignants de se faire soigner à l’hôpital Baylor moyennant une contribution mensuelle d’un demi-dollar.

L’un des plus grands HMO a été et reste la Kaiser Permanente de Los Angeles, créée par Monsieur Kaiser pour soigner le personnel de la firme Kaiser produisant des bateaux de guerre en série, notamment les bateaux de Débarquement.

Le HMO a été institutionnalisé par Richard Nixon dans un texte, le « Health Maintenance Organization Act », voté par le Congrès en 1973, obligeant les employeurs ayant vingt-cinq employés ou plus à offrir des options de HMO certifiés fédéralement, si l’employeur offrait des options de soins de santé traditionnelles.

La couverture des soins de santé par les employeurs n’était pas une obligation mais le moyen pour lui d’attirer les meilleurs éléments.

Le HMO concrétise une assurance santé sous une forme prépayée ; l’assurance santé, celle consistant à payer une assurance pour se faire rembourser les dépenses de santé, notamment les plus importantes, a toujours existé, mais l’originalité du HMO est de regrouper un grand nombre d’assurés sous la même police de façon à réduire les coûts et accroître l’efficacité des donneurs de soins.

Dans sa forme la plus classique, le HMO prend en charge la totalité des soins décrits dans ses spécifications, y compris les frais d’hospitalisation, mais oblige l’assuré à passer par des médecins avec lesquels il a contracté. [Ce mécanisme n’est pas très loin de celui pratiqué au Royaume-Uni ou en Australie, obligeant le patient à passer par un GP (General Practicioner) pour aller voir un spécialiste, système qui est celui théoriquement appliqué en France].

Mais il existe une foule de formules intermédiaires dans lesquelles le choix du fournisseur de soins est plus ou moins laissé au patient.

Pour ou contre les assureurs

Sans entrer dans la contestation idéologique de savoir si la santé est un objet de profit, la question à laquelle il faut répondre : un système qui met en concurrence des fournisseurs de santé multiples est-il meilleur ou moins bon qu’un système dans lequel il existe un payeur unique ?

En faveur du payeur unique, des économistes américains font valoir que le coût administratif de gestion des multiples assurances américaines serait de l’ordre de 7% alors que le coût administratif de dispositifs centralisés comme Medicaid ou Medicare serait seulement de 1,5%.

Mais ce serait oublier les scandales qui ont secoué les organismes centralisés comme les Veteran Hospitals où des blessés ont été laissés agonisants, sans soins ; ou qui devraient agiter l’URSSAF si l’on savait les salaires et avantages sociaux qui s’y distribuent, ou encore l’assassinat de René Lucet à Marseille lorsqu’il tenta d’assainir l’URSSAF local en 1980.

Ce serait surtout oublier que la mise en concurrence des assureurs entraîne la mise en concurrence des fournisseurs de soins (et fait que les HMO n’ont pas été bien reçus par les médecins eux-mêmes).

L’une des plus grandes impostures de la santé en France est de laisser croire que le libre choix du patient est de pouvoir choisir son médecin.

Il existe un décalage de connaissances beaucoup trop grand entre un patient et un médecin pour que le premier puisse avoir une opinion fondée et rationnelle sur son médecin. Le contact humain sera beaucoup plus important dans son choix, que la valeur professionnelle du médecin traitant.

L’avantage de passer par un assureur qui dispose de moyens d’évaluation, est d’assurer à ses clients une première sélection des fournisseurs.

C’est pourquoi les HMO n’ont pas eu, pendant longtemps, la faveur des médecins américains.

En sens inverse, l’un des inconvénients des HMO est de permettre aux assureurs de faire une certaine sélection de leurs assurés, ce qui leur permet d’exclure les plus grands risques.

C’est le grand écueil qu’a cherché à éviter la réforme hollandaise de 2006 en obligeant un assureur à accueillir tous les demandeurs mais en conservant l’idée centrale du HMO, c’est-à-dire la mise en concurrence des donneurs de soins par un intermédiaire, l’assureur, qui dispose de connaissances suffisantes pour traiter d’égal à égal avec le fournisseur de soins.

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  • « En sens inverse, l’un des inconvénients des HMO est de permettre aux assureurs de faire une certaine sélection de leurs assurés, ce qui leur permet d’exclure les plus grands risques. »
    Doux euphémisme. Vous avez déjà rempli un questionnaire de santé pour une assurance logement ? C’est une rigolade à coté de l’inquisition des HMO, qui sont des machines à ne pas payer quand vous etes malades.

    La sécu française a des torts bien connus, mais le système américain est le PIRE du monde développé.

  • « Il existe un décalage de connaissances beaucoup trop grand entre un patient et un médecin pour que le premier puisse avoir une opinion fondée et rationnelle sur son médecin. Le contact humain sera beaucoup plus important dans son choix, que la valeur professionnelle du médecin traitant.

    L’avantage de passer par un assureur qui dispose de moyens d’évaluation, est d’assurer à ses clients une première sélection des fournisseurs. »

    Si les médecins sont contre ce système c’est tout simplement parce qu’il n’existe pas de système d’évaluation fiable pour déterminer si un médecin est bon ou pas ! Même les médecins ont parfois bien du mal à évaluer leur propres confrères et se basent surtout sur le bouche à oreille.

    Vous faites un raisonnement de technocrate !

    Aucun assureur n’est capable de sélectionner un bon médecin, ils sont tout au plus capable de sélectionner des médecins prêts à accepter leur cahier des charges, puis ils vont faire de jolies plaquettes et de jolies publicités pour venter les mérites de leur fabuleux réseau de soins certifié ISO trucbidule et tout le monde pensera qu’il sera bien soigné au meilleur prix…

    si les assureurs étaient réellement du côté des assurés, ça se saurait ! Comment pouvez vous penser que les assureurs vont sélectionner les médecins dans l’intérêt de leurs assurés ?

    Quand vous payez le médecin directement, il va défendre vos intérêts mais quand le médecin sera payé par votre assureur et devra respecter un cahier des charges édité par l’assureur, quels intérêts croyez vous qu’il va défendre ?

    • +1 Ca s’appelle la captation d’intérêt.

    • +1 C’est d’ailleurs l’objectif inavoué de la réforme du tiers payant généralisé en France: rendre les médecins entièrement dépendant de l’organisme payeur pour leur imposer n’importe quelle règle sans résistance. Avoir des médecins à leur « botte » a toujours été le rêve de tout organisme payeur qu’il soit « publique » ou privé. L’intérêt du patient n’entre pas du tout en ligne de compte.

    • Un HMO est un système privé, qui vend des packages de soins à des clients. Il est en concurrence avec d’autres HMO, et d’autres stratégies d’assurance (ne pas s’assurer étant un exemple basique).

      Contrairement à certains organismes publics, un HMO va défendre un rapport coûts/bénéfices plutôt qu’une politique de dépense illimitées. Vous dites « Quand vous payez le médecin directement, il va défendre vos intérêts mais quand le médecin sera payé par votre assureur et devra respecter un cahier des charges édité par l’assureur, quels intérêts croyez vous qu’il va défendre ? »

      Le HMO va défendre l’intérêt du HMO, et le médecin défend les intérêts du médecin. L’intérêt, parfois technocratique, de l’assureur incite à refuser/éviter les dépenses au rapport qualité/prix insuffisant, ce qui est une composante de toute politique de santé sans tiers payant externe. La HMO peut-être à but lucratif ou une mutuelle, mais il reste un organisme qui doit utiliser au mieux les primes d’assurance comme seule ressource pour financer des soins. Sous pression de la concurrence, le HMO défend (plus ou moins bien) l’intérêt de ses clients, même s’il privilégie parfois leur intérêt financier à leur intérêt strictement médical.

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