Santé : et si on essayait la liberté ?

Par Gabriel Lacoste.

Les rumeurs sur nos systèmes de santé constituent des arguments « factuels » qu’une gauche bien-pensante invoque à répétition contre sa mise en concurrence sur le marché. Bien que je ne sois pas un expert en la matière, je lis les actualités d’un œil critique, puis j’ai mes propres doutes. Discuter des soins médicaux n’est pas propice à une réflexion rationnelle. Si une hypothèse ruine davantage de vies, nous devenons facilement agressifs envers celui qui l’a proposée. Il est donc fréquent de lire des textes hystériques accusant les politiques économiques « néo-libérales » d’être motivées par des « assoiffés d’argent » sociopathes prêts à laisser crever des gens pour augmenter leurs profits. Difficile d’acheter ou de vendre plus librement des services de santé auprès d’un public conditionné à interpréter nos choix de cette manière…

J’ai trouvé un bel exemple de cette rhétorique dans « Quand l’austérité tue : Épidémies, dépressions, suicides, l’économie inhumaine » de D. Stuckler et S. Basu, livre conseillé par l’IRIS, institut de recherche chéri par l’intelligentsia québécoise. Se targuant d’être de rigoureux scientifiques, les auteurs mettent en parallèle des politiques de réduction ou de croissance budgétaire de santé lors de différentes situations de crises bancaires depuis la grande dépression, pour en venir à la conclusion incontestable que les premières mènent à des catastrophes humanitaires, alors que les secondes relancent l’économie. J’ai donc choisi ce texte comme point de départ à mes méditations.

Manichéisme

Ce qui me saute aux yeux dans cette lecture, est la manière dont les concepts changent de signification d’un chapitre à l’autre alors que nos choix sont réduits à deux : dépenser plus, ou moins, sans aucune réflexion sur la façon de procéder, ni sur les mécanismes pour prendre ces décisions, mais seulement des exhortations à la démocratie, puis des invectives envers le monde des affaires et la privatisation. Le FMI étant le super vilain au service des banquiers qui sèment la désolation, les foules brandissant des pancartes étant les gentils qui rétablissent l’équilibre. Choisissons notre camp, comme dans un récit d’adolescent dont nous sommes les héros. Ce ton est représentatif de la couverture journalistique.

Or, je peux m’imaginer plusieurs sortes de système de santé. Ceux que nous connaissons actuellement sont autoritaires. Des experts décident d’allouer nos ressources, puis nous leur faisons confiance. Nos systèmes dits « publics » le sont. Nos décideurs peuvent être économes ou dépensiers, efficaces ou incompétents, mais nous n’en avons pas le contrôle. Nous élisons un chef qui prétend orienter ces choix dans une ou l’autre direction, mais nous en sommes frustrés. Nous opposons donc à cette réalité des idéaux où nous en reprenons les commandes. Les sociaux-démocrates rêvent ainsi d’hôpitaux coopératifs où toute la communauté est invitée à participer davantage aux décisions. Les libéraux voient dans la liberté d’acheter et de vendre ces services et dans le respect de la propriété d’autrui un moyen beaucoup plus efficace d’y parvenir.

Le financement peut se faire via différentes taxations, selon un principe utilisateur / payeur, par la vente de services d’assurances ou par l’employeur via une menace de taxation (le système américain). Les plus démunis ou ceux qui ne sont pas assurables peuvent l’être par une protection spécifique ou un accès universel garanti par le gouvernement. Ils peuvent recevoir de l’aide grâce à la charité ou des sociétés fraternelles, ou être laissés à leurs propres choix. Des lois obligent ou non l’achat de certains services et en limitent de façon plus ou moins rigides leurs fournisseurs. L’accès à la profession médicale varie selon diverses contraintes institutionnelles. Les hôpitaux appartiennent à des gens qui les achètent à la bourse, puis demandent en retour des dividendes, ou sont gérés par des employés de l’État en retour d’un salaire.

Un système de santé optimum combinerait ces dispositifs de façon complexe, par-delà des notions de bien et de mal. Les auteurs qui réduisent nos options à « austère ou non », « public ou privé », « socialiste ou capitaliste », « démocratique ou corporatif » divisent le monde en deux pôles moraux (vil et vertueux), alors qu’il en existe une multiplicité de plus neutres.

Les bénéficiaires de cette confusion

Cette confusion favorise les socialistes au détriment des libéraux de deux manières. Le système dit « privé », « austère », « capitaliste » est bien évidemment autoritaire et exclusif, alors que le système dit « public », « démocratique » et « socialiste » est entre nos mains et inclusif. Cependant, ce choix est vicié. A priori, une population individualiste dont la culture est généreuse peut avoir un marché capitaliste de la santé prospère et faire des dons à des organismes de charité qui assurent des protections pour les plus vulnérables. L’accès à la médecine y est facile, les consommateurs y ont un excellent rapport qualité / prix, puis un grand pouvoir décisionnel. Inversement, une population collectiviste vindicative se réunissant régulièrement en assemblée peut n’avoir que des hôpitaux publics difficiles d’accès qui favorisent l’euthanasie les vieux malades, préférant financer des projets militaires sous le leadership d’experts en darwinisme social malthusien. À écouter la logique binaire des socialistes, ces scénarios ne sont même pas concevables. Si vous avez été conditionné à regarder le monde avec leurs œillères, votre vision sera la même.

Ensuite, le seul cas de marché de la santé invoqué contre le libéralisme est celui des États-Unis, alors qu’il est captif des politiques. Voici ce que nous en lisons. Avant la réforme d’Obama, 13 % des Américains n’ont pas de couverture sociale, parfois suite à des pertes d’emploi, surtout lors de crises économiques. Nombreux cessent alors de se faire soigner par souci d’économie, haussant l’occurrence de maux plus graves. Après l’éclatement de la bulle immobilière en 2008, 2/5 des américains ont cessé de traiter leurs maladies chroniques. Les bénéfices des compagnies d’assurance ont grimpé en flèche. En 40 ans, le prix d’une assurance est passé de 356 $ par habitant à 8402 $. Les dépenses en santé s’élève à 19 % du PIB par comparaison aux autres pays industrialisés, qui oscillent entre 7 et 11 %. La qualité des résultats n’est de plus pas au rendez-vous.

Les explications fournies ?

Le marché de la santé fonctionne différemment des autres. Les maux y sont imprévisibles. Les compagnies d’assurances censées gérer ces risques ont intérêt à ne pas prendre en charge les personnes à la santé fragile, mais les mieux-portantes. Puisque les médecins ayant le profit comme motif  et non le bien du public, ils augmentent plus que nécessaire le nombre d’actes prescrits. Les agences gouvernementales sont capables de négocier les prix au plus bas, puis d’évaluer avec justesse la qualité des services, car, abracadabra, leurs motifs sont plus nobles. Finalement, lorsque chacun participe, les malchanceux peuvent bénéficier de cette mutualisation des risques.

Ces explications sont trompeuses parce qu’elles attribuent des faits constants à une variable, la vente et l’achat libres de services de santé, sans même démontrer son existence. Or, c’est précisément ce que les libéraux reprochent au système américain (voir P. Schiff The Real Crash, chapitre 7 et 9). Sous l’influence de pressions fiscales, ce ne sont pas les consommateurs, mais les employeurs qui achètent les assurances. Le type de couverture est balisé par des lois qui encouragent la surconsommation, puis diverses autres règles limitent le nombre d’institutions qui peuvent les offrir, fermant le marché à la concurrence. L’Américain moyen est complètement déconnecté des prix associés à ses choix, puis il n’est pas en position de magasiner quelque chose. Les personnes âgées de 65 ans et plus (la principale source de demandes), ainsi que les familles gagnant moins de 25 000 $ sont couvertes par l’État. Bref, ce marché est « privé » au sens où il génère des dividendes pour actionnaires, mais il est captif des jeux de coulisses à Washington ; et il n’est donc pas libre.

C’est peut-être le pire des arrangements, mais ces auteurs sélectionnent un système de santé autoritaire contestable, puis le comparent à d’autres systèmes autoritaires plus inclusifs en narrant le tout comme étant un combat épique entre la liberté économique d’une élite vicieuse et la supervision politique par des masses bienveillantes. Or, ils ne décrivent pas notre réalité. Ils l’enchantent en l’opposant à un homme de paille, puis enferment notre esprit dans une camisole de force manichéenne.

À qui attribuer l’austérité médicale ?

Les auteurs de « Quand l’austérité tue » commettent une bévue intellectuelle que j’observe constamment en ouvrant les journaux ou en débattant de ces questions sur les réseaux sociaux. Ils attribuent les réductions budgétaires des hôpitaux au libéralisme comme si cette inférence allait de soi, mais ce n’est pas le cas. C’est la même erreur que celle qui consiste à attribuer les symptômes de sevrage par le manque de drogue plutôt que par son injection chronique. Je m’explique.

En situation de liberté, financer nos soins prend toute une vie, puis nous en tirons les bénéfices probablement autour de son terme. Nous épargnons en conséquence ou fondons une grande famille capable de cotiser pour nous. Afin de contrer les risques d’accident plus précoce, nous les mutualisons en achetant une assurance. Si nous sommes lunatiques et/ou insouciants de notre avenir, nous pouvons ne rien préparer, puis demander à d’autres le moment venu de nous soigner à leurs frais en jouant sur leurs sentiments. Cela peut marcher, ou pas. Les prévoyants ont intérêt à supporter des normes qui proscrivent ce choix, avec ou sans l’État. Cependant, rien n’est garanti.

Lorsque les fonctionnaires nous taxent et nous régissent en assurant des soins à tous, ils n’éliminent pas le risque d’exclusion médicale, mais le repoussent à un niveau supérieur. Immédiatement après, les premiers bénéficiaires, âgés, auront droit à la médecine pour presque rien, car ils n’auront quasiment pas contribué de leur vie, mais en bénéficierons aux frais de tous ceux en âge de travailler. Ils pourront voyager, mener un train de vie luxueux et n’accumuler aucune provision. Le paradis. Cependant, si, par malchance, la société évolue de manière à avoir un ratio extrêmement serré de personnes âgées ayant besoin de soins par rapport aux individus en bonne santé, alors nous nous retrouvons tous au même moment dans la situation de la personne imprudente, mais sans pouvoir compter sur suffisamment d’épargnes prévoyantes. Des générations entières passeront leur vie à soigner leurs parents sans autre revenu pour leurs loisirs, et risquent de réagir politiquement en les laissant sans soins. À qui la faute ? Aux libéraux ? Aux sociaux-démocrates ?

Les politiques « d’austérité » médicale du style grec méritent d’être interprétées différemment. C’est le mode de décision social-démocratique qui affronte les limites de sa structure de financement. Lorsque des libéraux suggèrent de réduire ou de soumettre au marché ces dépenses, ils tentent seulement de sauver ce qui reste d’un désastre qu’ils n’ont pas causé en laissant les individus directement face à la responsabilité d’en produire eux-mêmes les ressources. Ils sont les thérapeutes qui suppriment la drogue à un toxicomane, puis qui se font accuser de provoquer ses symptômes de sevrage. S’il faut comparer empiriquement les deux politiques, nous ne pouvons pas compiler des statistiques sur les 5 années qui suivent, mais prendre des tranches d’étude échelonnées sur une vie entière. Bien sûr que les gouvernements les plus irresponsables performent mieux dans le court terme, mais qu’est- ce que cela prouve ? Les choix publics imposés à tous entre les années 1950 et 1970 semblaient inclusifs, simplement parce qu’ils repoussaient les échéances de paiement et donc les exclusions futures. Dans un ordre spontané, les individus auraient dû commencer par provisionner dès leur entrée sur le marché du travail, quitte à se priver de loisirs, au risque de s’exclure eux-mêmes. Nous commençons à peine à ressentir les effets de cette déresponsabilisation. Les crises que documentent les sociaux-démocrates en sont les manifestations, mais ils n’en perçoivent pas les causes, sans aucun recul, butant sur le moment présent, telles des personnes à l’imaginaire simplet et au vocabulaire puéril empreints d’émotivité juvénile.

À qui attribuer le détournement des ressources médicales ?

Il y a une autre erreur d’attribution digne d’être mentionnée. En situation de crise boursière, un gouvernement subit de multiples pressions pour économiser sur les ressources médicales afin de renflouer les investisseurs perdants. Cela a été le cas notamment en Islande. L’explication cliché est la cupidité des banquiers qui achètent nos politiciens aux frais de notre santé.
Ce raisonnement trahit une compréhension superficielle de nos choix publics. Les décideurs veulent protéger les retraités dont les fonds de pension dépendaient de la valeur de ces actifs boursiers, puis les employés syndiqués dont les industries gravitaient autour du financement qui en découlait. Oui, les banquiers y gagnaient  au change, mais ils n’étaient pas les seuls. Ce sont des réseaux complexes de partenaires commerciaux qui étaient menacés d’effondrement, puis qui pèsent sur les politiques.

Cette réalité trahit un problème qui n’est pas le propre du libéralisme, mais d’un mode de décision collectiviste. Lorsque des gens veulent être soignés alors que d’autres veulent être sauvés d’un désastre financier, il se peut que les seconds utilisent les instruments politiques à leur disposition pour détourner sur eux les ressources des premiers. Ici encore, s’il en découle des tragédies humanitaires, cela n’est pas le fruit d’une liberté de s’acheter et de se vendre des services dans le respect de la propriété d’autrui, mais plutôt d’une violation collective de ce droit au profit d’un groupe influent de personnes qui ont commis des erreurs de placements ou ont eu la malchance d’occuper un emploi qui n’est plus rentable dans le contexte.

La faille de nos choix narratifs

Cette incompréhension de la part d’auteurs et de lecteurs se voulant pourtant sérieux a selon moi une explication. Nos choix narratifs ont un vice économique. Nous préférons les récits qui nous placent dans la position de héros plutôt que ceux qui reflètent notre part de responsabilité. Nous y gagnons un sentiment de puissance et de sécurité, puis les coûts de cette décision en termes d’erreurs exigent de nous beaucoup trop de réflexions éprouvantes pour être perçus. Accuser les méchants capitalistes qui trônent en haut d’une tour à bureaux plutôt que nos comportements politiques répond à cette dynamique. Effectuer la première attribution demande moins d’effort que la seconde. Nous choisissons donc nos journalistes en conséquence, puis nous en perdons la raison. Nous nous déresponsabilisons, nous baissons notre vigilance, puis nous nous exposons davantage au danger, tel un organisme privé de ses anticorps sous l’action d’un artifice séduisant.

Appelons cela le syndrome de Don Quichotte.